| 1. | Фамилия Имя Отчество | |||||||||||||||||
| 2. | Как вы зовете ребенка дома? | |||||||||||||||||
| Чем бы вы хотели заниматься? нужное подчеркнуть) | Горные лыжи | Ролики | Скалолазание | Инклюзивные смены | ||||||||||||||
| 3. | Дата рождения | Полных лет | ||||||||||||||||
| 4. | Пол | Рост | Вес | Размер одежды | Размер обуви | |||||||||||||
| 5. | Адрес | |||||||||||||||||
| Город (населенный пункт), для москвичей округ | Область/край/республика | |||||||||||||||||
| улица, дом, корпус/строение, квартира | ||||||||||||||||||
| 6. | Медицинский диагноз, описание заболевания (пожалуйста, опишите как можно подробнее): |
| Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема): |
| Перенесенные операции, даты: |
| Общее физическое состояние (нужное подчеркнуть) | прекрасное | хорошее | так себе |
| Случаются ли у вас приступы (нужное подчеркнуть) | да | нет | |
| Дата последнего приступа/припадка, его тип: | |||
| Есть ли у вас «шунт» или «дренаж» (нужное подчеркнуть) | да | нет |
| Есть ли у вас аллергия (нужное подчеркнуть) | да | нет | ||
| Если есть на что | ||||
| Подвижность при помощи (нужное подчеркнуть) | Ходит сам | Ходит с поддержкой | Ходит с тростями | коляска | |
| другое | |||||
| Опишите Ваш мышечный тонус, амплитуду движений и мышечную силу. Укажите если актуально: спастика, паралич, опишите пораженные части тела: |
| Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите |
| Выберите из следующего списка, что вам свойственно (сопутствующие заболевания): | ||||
| Поставьте любой символ в клетке напротив заболевания | ||||
| плохое кровообращение в конечностях | потеря слуха | |||
| Диабет | потеря чувствительности | |||
| сердечно-сосудистые заболевания | сложности с дыханием | |||
| потеря сознания | быстрая утомляемость | |||
| потеря зрения | сложности с общением, коммуникацией | |||
| Выберите из следующего списка, что вам свойственно (поведение и взаимодействие в целом): | |||
| Поставьте любой символ в клетке напротив | |||
| Враждебность | Неспособность следовать инструкциям | ||
| Смущение | Пространственная дезориентация | ||
| Беспокойство, тревога | Темпераментность | ||
| Рассеянность | Перепады настроения | ||
| Импульсивность | Снижение кратковременной памяти | ||
| Сложности с решением проблем | Снижение долговременной памяти | ||
| Замедленность речи | другое: |
| 6. | Занимались ли вы ранее или занимаетесь в настоящее время какими-либо видами спорта или АФК? Если да, то чем именно: |
7. В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости.
| Как ребенок общается с Вами? | |||||||
| Использует полные предложения | Приводит вас к вещи, которую он/она хочет | ||||||
| Использует фразы из 2-3 слов | Плачет или хнычет | ||||||
| Использует отдельные слова | Использует фотографии | ||||||
| Использует вокализации, звуки и т.д. | Использует карточки со словами | ||||||
| Использует язык жестов | Использует специальную систему связи | ||||||
| Использует объекты для общения | Пишет/печатает | ||||||
| Другое: | |||||||
| Как Вы общаетесь с ребенком? | |||||||
| Используете полные предложения | Используете фотографии | ||||||
| Используете фразы из 2-3 слов | Используете язык жестов | ||||||
| Используете отдельные слова | Используете объекты | ||||||
| Используете жесты | Другое: | ||||||
| 8. | Навыки (коммуникации, бытовые, самообслуживания): | ||||||
| Ваш ребенок умеет читать? | Да | Нет | |||||
| Ваш ребенок пользуется визуальным расписанием? | Да | Нет | |||||
| Может ли ваш ребенок обратиться за помощью? | Да | Нет | |||||
| Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль? | Да | Нет | |||||
| Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится? | Да | Нет | |||||
| Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации? | Да | Нет | |||||
| Ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно, в напоминании не нуждается (если нет, поясните, пожалуйста) | Да | Нет | |||||
| Ребенок ест самостоятельно, у него нет особенностей при приеме пищи (если нет, поясните, пожалуйста) | Да | Нет | |||||
| 9. | Общее поведение |
| Пожалуйста, укажите, как часто, если это так, ваш ребенок ведет себя следующим образом и результаты этих поведений. |
| Поведение | Никогда | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит |
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя | ||||
| Ребенок стучит по своей голове | ||||
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других | ||||
| Ребенок хватает других людей | ||||
| Ребенок касается других неуместно | ||||
| Ребенок бросает вещи | ||||
| Ребенок берет личные вещи других людей | ||||
| Ребенок убегает | ||||
| Ребенок забирается на мебель | ||||
| Ребенок использует ненормативную лексику | ||||
| Ребенок отказывается принимать участие в деятельности | ||||
| Ребенок спорит с взрослыми | ||||
| Ребенок плюет на других | ||||
| Ребенок выливает на других жидкости | ||||
| Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается | ||||
| Ребенок выставляет себя на публике |
| 10. | Общие социальные / эмоциональные реакции | |||
| Ребенок предпочитает быть в одиночестве | Да | Нет | ||
| Ребенок не любит, когда к нему прикасаются | Да | Нет | ||
| Ребенок плачет без видимой причины | Да | Нет | ||
| Ребенка беспокоит чрезмерный шум | Да | Нет | ||
| Ребенок цепляется за других людей | Да | Нет | ||
| Ребенок смеется без всякой видимой причины | Да | Нет | ||
| Ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности | Да | Нет | ||
| Ребенок чрезмерно тревожный | Да | Нет | ||
Пожалуйста, перечислите вещи, которые пугают или расстраивают ребенка (например, боязнь животных, грозы):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, опишите, что помогает успокоить ребенка, когда он/она грустит, чувствует боль, страх, гнев или расстроен в другом проявлении:___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| 11. | Мотиваторы Пожалуйста, отметьте, что Вам помогает мотивировать ребенка на занятие какой-либо деятельностью. | ||
| Пища или напиток | |||
| Устные (похвала) | |||
| Жетоны | |||
| Особые предметы | |||
| Любимая деятельность | |||
| Совместная деятельность | |||
| Другое | |||
| 13. | Интересы и увлечения ребенка: |
| 7. | Наличие в семье автомобиля (нужное подчеркнуть) | Есть | Нет |
| 8. | Наличие экипировки (для катания на роликах/горных лыжах и т.д.) (нужное подчеркнуть) | Есть | нет | |
| Указать, что имеется в наличии | ||||
| 10. | Укажите, пожалуйста, любую информацию, которую вы считаете нужной сообщить: |
| 11 Где Вам будет удобно заниматься? | |||||
| Горные лыжи | |||||
| Спортивный комплекс «Чекерил» | Удмуртская респ., г. Ижевск, Чекерил проезд, 1 | ||||
| ГЛЦ «Нечкино» | Удмуртская респ., Сарапульский район, с. Нечкино | ||||
| Ролики | |||||
| Роллеродром | Ижевск, ул. 10 Лет Октября, 32 (ТЦ Омега, 3-й этаж) | ||||
| Спортивный комплекс «Чекерил» (в теплое время года) | Удмуртская респ., г. Ижевск, Чекерил проезд, 1 | ||||
| Адаптивное скалолазание | |||||
| Школа № 34 | г.Ижевск, ул. Сабурова 19 | ||||
| Полный перечень горнолыжных курортов, на которых проходят занятия по Программе «Лыжи мечты», смотрите на нашем сайте WWW.DREAMSKI.RU в разделе «Где мы работаем» | |||||
| 12. | Откуда вы узнали о Программе? | ||||
| 13. | Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего): | ||||||||
| Фамилия Имя Отчество* | |||||||||
| Степень родства с участником программы | Возраст | ||||||||
| Мобильный телефон* | Домашний телефон | ||||||||
| E-mail* | |||||||||
| Я, | данным документом даю свое | ||||
| ФИО законного представителя или самого участника программы | |||||
| согласие на использование и обработку моих персональных данных/персональных данных моего ребенка, | |||||
| (нужное подчеркнуть) | |||||
| а также фото- и видеосъемку мою/моего ребенка, | . | ||||
| (нужное подчеркнуть) (ФИО, год рождения ребенка) | |||||
| Подтверждаю, что эти материалы, а также биографические данные и интервью, могут быть использованы | |||||
| организаторами Программы «Лыжи мечты» и Горнолыжным центром для продвижения Программы. | |||||
| Я, | данным документом даю свое | |
| согласие на передачу данной Анкеты организаторами Программы «Лыжи мечты», для учета лиц принявших участие в проекте и заполненную в Горнолыжном комплексе. |
| Я, | данным документом даю свое | ||||||||
| согласие на мое участие (участие моего ребенка) в проекте и ясно понимаю, что участие в Программе - мое осознанное решение и я полностью несу ответственность за свою жизнь и здоровье / жизнь и здоровье моего ребёнка осознавая возможные риски, связанные с проведением занятий на горных лыжах. Я предупреждена о том, что горнолыжный спорт относится к категории повышенной опасности и травматизма. В случае получения мной (моим ребенком) травмы или ухудшения состояний здоровья к организаторам Проекта и непосредственно исполнителям (инструктору, горнолыжному центру) претензий не имею. | |||||||||
| Дата | Подпись | / / | |||||||
| (расшифровка подписи) | |||||||||
| К анкете прикладывается 2 фотографии: 1 портрет ребенка и 1 фотография в полный рост Анкету нужно отправить координатору по адресу prohorovich_n@mail.ru | |||||||||