ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Закрытое механическому повреждению мягких тканей или органов без видимого нарушения их анатомической целостности называется ушибом. Ушиб обычно возникает при ударе каким-либо тупым твёрдым предметом, имеющим значительную поверхность и обладающим малой кинетической энергией, или при падении на твёрдую поверхность. Для возникновения ушиба характерна внезапность, быстрота и кратковременность действия травмирующего фактора. Ушибы носят, большей частью, местный характер. Тяжесть повреждения тканей или органов при ушибах определяется характером травмирующего агента (его площадью, массой, величиной кинетической энергии, консистенцией, особенностями поверхности), направлением его действия, а также видом ткани или органа, на которые воздействует травмирующий агент.

С уменьшением площади травмирующего агента в зоне удара возникают относительно большие повреждения, поскольку кинетическая энергия сосредоточивается в небольшой зоне. Тупые твёрдые предметы при воздействии под прямым углом, как правило, не нарушают целостности кожи. Однако, в тех участках тела, где к коже близко подлежит кость (череп, передняя поверхность голени и др.), при ударе могут возникать ушибленные раны. При действии под острым углом, тупые предметы, помимо ушиба, вызывают расслаивание мягких тканей, например, отслойку кожи.

Клиническими симптомами ушиба являются боль, припухлость, кровоподтёк и нарушение функции. Наиболее характерные патолого-анатомические изменения при ушибе происходят в кровеносных сосудах и нервных окончаниях тканей травмированной области. Поэтому главными проявлениями ушиба являются кровоизлияние и боль. В зависимости от интенсивности и локализации ушиба, кровоизлияние может носить характер диффузного пропитывания тканей кровью (имбибиции) или скапливания в клетчаточных, межмышечных и фасциальных пространствах (гематомы). Кровоподтёк проявляется в первые минуты или часы после травмы, имеет багрово-красную окраску, а затем на 5-6-сутки становится сине-багровым вследствие перехода оксигемоглобина в восстановленный гемоглобин. На 10-12-е сутки восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин, который постепенно превращается в вердохромоген, имеющий зелёный цвет, поэтому кровоподтёк сначала на периферии, а затем полностью становится буровато-зелёным. Распад вердохромогена и переход его в билирубин, обусловливают пожелтение кровоподтёка.

Осложнением кровоизлияния может быть осумкование гематомы за счёт развития соединительной ткани, склонной к последующему нагноению. Исходом не нагноившейся гематомы может быть её перерождение в травматическую кисту, а нагноившейся – в абсцесс или петрификацию.

Боли при небольших ушибах могут практически отсутствовать. Сильные боли возникают при ушибах надкостницы, наружных половых органов, крупных нервных стволов. Для ушибов конечностей характерно быстрое ослабление или исчезновение боли, значительной в момент ушиба, но через 1-2 часа она вновь усиливается и сопровождается нарушением функции конечности.

Припухлость при ушибе зависит от степени пропитывания мягких тканей излившейся кровью, лимфой, серозной жидкостью, экссудатом в результате асептического воспаления. При ушибах, сопровождающихся кровоизлиянием, некрозом или размозжением тканей, наряду с травматическим, развивается реактивный воспалительный отёк.

Диагноз ушиба ставят на основании анамнеза и клинических симптомов, но только после того, как на основании рентгенологических и других необходимых методов исследования будут исключены более тяжёлые повреждения (подкожные разрывы мышц, переломы костей, внутренние повреждения суставов и т.д.).

Лечение ушиба в первые 2 суток после травмы должно быть направлено на уменьшение кровоизлияния в ткани. Для этого область ушиба орошают хлорэтилом и накладывают давящую повязку. Используют также пузыри или полиэтиленовые пакеты со льдом, которые накладывают на область ушиба поверх давящей повязки. Ушибленной конечности придают возвышенное положение. При ушибах суставов, тяжёлых ушибах мышц при транспортировке пострадавшего применяют иммобилизацию транспортной или импровизированной шиной. Иногда на 10-12 дней накладывается гипсовая повязка в виде лангеты. При значительной гематоме производят её пунктирование. Со 2-3-го дня после ушиба проводят терапию, направленную на ускорение рассасывания кровоизлияния. С этой целью используют тепловые процедуры, УВЧ-терапию. С 10-12-го дня для профилактики тугоподвижности суставов вводят ЛФК.

Прогноз при ушибе обычно благоприятный.

 

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром, синдром травматического сжатия) – это своеобразное патологическое состояние, развивающееся у пострадавших в результате длительного (4-8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами грунта при обвалах в шахтах и пр. Наиболее часто встречается при землетрясениях и других катастрофах.

При длительном раздавливании, как при любой механической травме, на организма действуют 3 фактора:

§ болевое раздражение, вызывающее сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств, характерных для тяжёлого стресса;

§ травматическая токсемия, обусловленная всасыванием токсических продуктов аутолиза тканей из очага поражения;

§ плазо- и кровопотерей, связанные с отёком и кровоизлияниями в зоне раздавленных или длительно ишемизированных тканей.

Начальные изменения в организме сходны с картиной тяжёлого травматического гиповолемического шока, более поздние изменения – с картиной острой почечной недостаточности.

Основные проявления травматического токсикоза возникают через некоторое время после устранения компрессии и восстановления кровотока в повреждённой части тела. Мышечная ткань травмированной конечности отдаёт в кровеносное русло продукты аутолиза мышечной ткани (пептиды, протеолитические ферменты) которые вызывают так называемый токсемический шок.

Клиническое течение травматического токсикоза разделяют на 3 периода:

- ранний – до 3-го дня, с преобладанием явлений шока;

- промежуточный – с 3-го до 8-12-го дня) – с преобладаем острой почечной недостаточности;

- поздний – с 8-12-го дня до 1-2 мес., или период выздоровления, с преобладанием местных симптомов.

Ранний период характеризуется признаками гиповолемического травматического шока. Пострадавшие жалуются на боли и невозможность движений в повреждённой конечности, слабость, тошноту, жажду. Повреждённая конечность начинает быстро отекать, объём её увеличивается, ткани приобретают деревянистую плотность вследствие отёка мышц и резкого напряжения мышечно-фасциальных футляров. Движения в суставах невозможны из-за болей, обусловленных повреждением мышц и нервных стволов. Чувст-вительность в зоне повреждения и в дистальных отделах конечности утрачена. АД снижается в зависимости от тяжести и длительности раздавливания. Отмечается сгущение крови, снижение ОЦК, нарушается кислотно-щелочное равновесие, постепенно повышается содержание мочевины и креатинина в крови. Количество выделяемой мочи резко уменьшается с самого начала болезни, составляя 50-300 мл в сутки. Моча приобретает лаково-красную окраску, обусловленную выделением миоглобина и гемоглобина, поступающих в кровоток из раздавленных мышц. Позднее моча становится тёмно-бурой. Именно в этом периоде пострадавшие погибают чаще всего из-за острой сердечно-сосудистой недостаточности и интоксикации.

Если больного удалось вывести из этого состояния, то промежуточный период протекает на фоне некоторого улучшения состояния пострадавшего. Боли несколько стихают, АД нормализуется или несколько повышается. Пульс учащён, небольшой субфебриллитет. Сохраняется олигурия или даже анурия, в крови повышенное содержание остаточного азота, мочевины и креатинина. К 4-5-му дню появляются признаки уремии, которая развивается даже у тех больных, у которых в первом периоде не было выраженных симптомов шока.

Поздний период характеризуется преобладанием местных симптомов над общими. Функция почек постепенно восстанавливается, нормализуется водно-электролитный баланс, полностью исчезает отёк повреждённой конечности. На этом фоне выявляются атрофия мышц в зоне повреждения, тугоподвижность и контрактура суставов, появляются жгучие, с каузалгическим оттенком боли в связи с развитием ишемического неврита.

Лечение этапное. В очаге поражения при извлечении поражённого из-под завалов, повреждённой техники, развалин зданий необходимо после освобождения сдавленных конечностей туго забинтовать их эластическими или обычными бинтами и произвести иммобилизацию. Эта мера позволяет уменьшить скорость поступления в организм токсических веществ из повреждённых тканей и замедлить развитие отёка. Поражённому вводят обезболивающие, седативные, сердечные средства и эвакуируют в первую очередь в положении лёжа.

На этапе оказания первой врачебной помощи проверяют качество наложения тугих повязок и иммобилизации, при необходимости исправляют их. Обеспечивают охлаждение поражённой конечности (обкладывают её пузырями со льдом, снегом, холодной водой). Вводят противошоковые, сердечно-сосудистые средства, антигистаминные препараты, столбнячный анатоксин или противостолбнячный гамма-глобулин. Поражённые подлежат быстрейшей эвакуации на этапы оказания квалифицированной и специализированной врачебной помощи, где производится этиопатогенетическое лечение в доступном объёме.

6. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ:

6.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.

6.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме.

6.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибальной системе.

6.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.

6.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней).

6.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач.

6.7. Выводится рейтинговая оценка.

 

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ВОПРОСЫ:

ТРАВМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ГОЛОВЫ, ГРУДИ, ЖИВОТА

1. Мальчик, 13 лет, заколачивая гвоздь, промахнулся и нанес себе удар молотком по указательному пальцу ле­вой кисти.

Моментально появились сильная боль в пальце, реф­лекторное щадящее ограничение подвижности в нем и посинение кожи на его тыльной поверхности. Какую помощь Вы окажете ребенку?

 

2. Подросток, 14 лет, упал с гимнастического снаряда, ударился головой. Имела место кратковременная (несколько секунд) потеря сознания. Сразу, как пришел в себя, была однократная рвота. Воспроизвести в памяти обстоятельства случившегося не может.

Появилась припухлость в области затылка, кожные покровы целы, бледные. Больной вялый. Пульс — 84 удара в минуту. Артериальное давление — 115/75 мм

рт. ст. Черепно-мозговых знаков и менингеальных симп­томов нет.

Ваш предположительный диагноз? Какую помощь Вы окажете пострадавшему на месте происшествия?

3. В сельскую участковую больницу, находящуюся в 35 км от райцентра, попутным транспортом с места ав­тодорожного происшествия доставлен мужчина в воз­расте 20 лет.

Без сознания. Ссадины на лице, асимметрия складок. Анизокория. Локальная припухлость мягких тканей в правой теменно-височной области. Пульс — 52 удара в минуту. Артериальное давление — 100/70 мм рт.ст. При­знаков повреждения органов грудной клетки и живота не установлен?.

Вы — главный врач сельской участковой больницы. Ваш предположительный диагноз? Каковы будут Ва­ши действия?

4. Вечером в приемный покой районной больницы дос­тавлен пострадавший в автодорожной аварии.

Состояние тяжелое. Без сознания. Пульс — 120 уда­ров в минуту. Артериальное давление — 110/70 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, 24 в минуту. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Из правого слухового прохода от­мечается кровотечение.

Вы — дежурный врач, терапевт по специальности. Ваши действия? Что Вы предпримете в связи с кро­вотечением из слухового прохода?

5. Вы — врач скорой помощи. Вас срочно вызвали к 34-летнему больному, который жалуется на "прони­зывающую" боль в правой половине грудной клетки. Боли появились внезапно около часа назад во время очередного приступа кашля.

Больной лежит на правом боку. Кожные покровы бледные. Легкий акроцианоз. Дыхание поверхностное, 28 в минуту. Температура тела 36,7 °С. Артериальное давление - 120/85 мм рт.ст. Справа над легкими дыха­ние не прослушивается, перкуторно определяется коро­бочный звук. Живот мягкий, безболезненный.

Ваш предположительный диагноз? Как Вы поступите с больным?

6. Патрульным нарядом милиции вызвана машина ско­рой помощи. Прибыв на место происшествия, Вы обна­ружили лежащего на спине мужчину, у которого в груд­ной клетке в VI межреберье слева по переднеподмышечной линии торчит нож. Сознание пострадавшего помрачено, контакт практически невозможен. Зрачки узкие. Пульс — 120 ударов в минуту, определяется толь­ко на крупных артериях. Артериальное давление — 70/40 мм рт.ст. Дыхание слева резко ослаблено. Как поступите с торчащим в ране ножом? Какую помощь Вы окажете пострадавшему?

 

7. В сельскую участковую больницу обратился мужчина 23 лет, которого около часа назад на свадьбе незнако­мый ударил ножом в живот.

Состояние средней тяжести. Пульс — 92 удара в ми­нуту. Артериальное давление — 120/80 мм рт.ст. На пе­редней брюшной стенке левее и ниже пупка имеется колото-резаная рана до 3,5 см в длину с выпавшим из нее сальником. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга сомнительный. Перкуторно печеночная тупость сохранена.

Как участковый врач, какую помощь Вы окажете по­страдавшему? Что делать с выпадающим из раны сальником?

 

8. В приемный покой больницы доставлен мужчина 35 лет с жалобами на боли в животе. Около 8 ч назад был избит неизвестными.

Состояние средней тяжести. Пульс — 104 удара в ми­нуту. Артериальное давление — 120/80 мм рт.ст. Язык обложен, сухой. Передняя брюшная стенка в акте дыха­ния не участвует, напряжена. Живот болезненный, больше в нижних отделах. Печеночная тупость сохране­на. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Прослушиваются единичные слабые перистальтические шумы. Анализ крови: лейкоциты — 16,4 х 10 9/л, палочкоядерные нейтрофилы — 8%. Анализ мочи без особен­ностей.

На обзорной рентгенограмме живота в положении больного сидя свободный газ под куполами диафрагмы не определяется.

Можно ли исключить у пострадавшего разрыв полого органа? Какой должна быть лечебная тактика?

 

9. В приемный покой больницы машиной скорой по­мощи доставлен мужчина 43 лет с диагнозом острый травматический перитонит, разрыв кишечника. При­мерно 12 ч назад получил удар ногой в низ живота.

Живот напряжен, болезнен больше в нижних отде­лах. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Помочиться самостоятельно не может, хотя не мочился в течение 6 ч до травмы и после нее.

На обзорной рентгенограмме свободного газа в брюшной полости нет.

Что следует предполагать у пострадавшего? Каким специальным методом исследования можно верифици­ровать диагноз?

 

10. Машиной скорой помощи в приемный покой боль­ницы доставлен больной с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника и правой поясничной об­ласти. Около 1 ч назад упал со строительных лесов с высоты третьего этажа.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 120 ударов в минуту. Артериальное давление 70/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отме­чается болезненность при надавливании на остистый отросток XII грудного позвонка и при пальпации в правой поясничной области, где определяется при­пухлость. Анализ мочи: 4—5 эритроцитов в поле зре­ния.

Ваш предположительный диагноз? Какими специ­альными методами исследования можно верифициро­вать диагноз?

Ответы на задачи.

1. Убедившись, что нет вывиха и перелома, палец необ­ходимо смазать вазелиновым маслом и охладить струей хлорэтила из стандартной ампулы до появления инея на коже. Но поскольку в бытовых условиях, как правило, это невозможно, следует немедленно поместить палец под струю холодной воды из-под крана и держать до онемения кожи. Если нет охлаждающей струи, то ушиб­ленный палец погружается в холодную воду, обкладыва­ется снегом или льдом. После охлаждения палец осушается, осматривается, проверяется возможность движе­ний в нем. Охлаждение повторяется до тех пор, пока не утихнет боль и не улучшатся движения. После охлажде­ния, если нет ссадин, повязка не накладывается. В по­следующем ребенок должен быть осмотрен хирургом.

2. У пострадавшего закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Ребенку в первую очередь необходимо создать полный покой. На голову надо по­ложить смоченную холодной водой салфетку или на­полненные водой целлофановые пакеты. Затем больной на носилках срочно должен быть доставлен в больницу.

Ребенок, не получивший необходимого лечения, в дальнейшем часто жалуется на головные боли, стано­вится нервным, плохо учится. Реже после перенесенной черепно-мозговой травмы встречаются эпилептические припадки.

Кроме того, при ушибе головы в ближайшее время после травмы нельзя исключить возможность разрыва кровеносного сосуда внутри черепа и сдавление мозга излившейся кровью. При этом ребенок, находясь внача­ле в удовлетворительном состоянии, спустя какое-то время после травмы теряет сознание, у него появляются судороги. В таком случае только активное лечение, включая и операцию, может спасти жизнь ребенку.

Дети с сотрясением головного мозга должны обяза­тельно доставляться в лечебное учреждение!

3. У пострадавшего тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, сдавление головного мозга (возможно, внутри­черепной гематомой). Больной нетранспортабельный. Следует немедленно по телефону связаться с хирургом райбольницы для решения вопроса о возможности вы­езда операционной бригады и выполнения экстренного оперативного вмешательства на месте.

До прибытия бригады необходимо проводить дегидратационную терапию (40% раствор глюкозы, лазикс внутривенно), класть холод на голову, держать наготове аппарат для искусственной вентиляции легких.

4. У пострадавшего следует предполагать перелом осно­вания черепа. Надо срочно вызвать хирурга. До его при­бытия необходимо выполнить общий анализ крови, мо­чи (взять катетером!) и рентгенографию черепа в двух проекциях. Так как у пострадавшего в любой момент может наступить остановка дыхания, нужно быть гото­вым к реанимационным мероприятиям.

Тампонировать правый слуховой проход не следует, так как это может способствовать нарастанию внутриче­репной гематомы и прогрессированию сдавления мозга. Допустимо дренировать слуховой проход марлевой турундой, смоченной в антисептическом растворе, для профилактики инфицирования мозговых оболочек.

5. У больного следует предположить спонтанный (идиопатический) пневмоторакс справа. Из неотложных мероприятий ему необходимо ввести обезболивающие и сердечные средства, наладить ингаляцию кислорода и на носилках с приподнятым головным концом транс­портировать в лечебное учреждение.

 

 

6. Пострадавшего надо осторожно уложить на носилки и срочно транспортировать в больницу, предупредив по рации дежурного хирурга и реаниматолога. Нож из ра­ны ни в коем случае самостоятельно удалять нельзя. Де­ло в том, что в глубине может быть поврежден крупный сосуд или сердце и пока нож торчит в ране, кровотече­ния нет или оно отмечается в меньшей степени. Если удалить инородное тело из раны в условиях, когда нель­зя тут же оказать помощь вплоть до операции, больной может погибнуть от кровотечения на месте происшест­вия.

При транспортировке в больницу пострадавшему следует наладить внутривенное капельное введение кровезаменителей, ввести обезболивающие.

7. У пострадавшего проникающее ножевое ранение живота. Его следует уложить, ввести обезболивающие (в '' данном случае диагноз абсолютно ясен). Выпавший в -рану большой сальник вправлять в брюшную полость не ^ следует, так как это приведет к дополнительному инфицированию брюшной полости и развитию перитонита.

Асептическая повязка после смазывания кожи вокруг раны накладывается поверх выпавшего сальника. По­страдавшего срочно следует транспортировать в район­ную больницу.

8. У пострадавшего клинические проявления острого перитонита, по-видимому, вследствие разрыва полого органа. Сохранение печеночной тупости и отсутствие рентгенологических данных о наличии свободного газа в брюшной полости не исключают повреждения полого органа. Больной без промедления должен быть госпита­лизирован в хирургическое отделение для выполнения экстренного оперативного вмешательства.

9. У больного следует предположить внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, острый разлитой мочевой пе­ритонит.

Доступным и легко выполнимым методом верифика­ции диагноза может быть ретроградная цистография, при которой обнаруживаются затеки контрастного ве­щества в брюшную полость.

Диагностическое значение в данном случае имеет и катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером, когда из пузыря выводится очень небольшое количество мочи.

10. У пострадавшего следует предположить разрыв (отрыв) правой почки, компрессионный перелом XII грудного позвонка, шок средней степени тяжести. Больному надо выполнить рентгенографию пояснично-грудного отдела позвоночника в двух проекциях, внут­ривенную (экскреторную) пиелографию и ультразвуко­вое исследование почек.

Необходимо помнить, что гематурия не наблюдается при отрыве почечной ножки или закупорке мочеточни­ка сгустком крови.

 

ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ

1. Мужчина, 26 лет, на работе был прижат бортом ма­шины к эстакаде.

Жалуется на боли в области таза, невозможность помо­читься. Состояние пострадавшего тяжелое. Кожные по­кровы бледные. Пульс - 116 ударов в минуту, слабого на­полнения. Артериальное давление — 90/55 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, болезненный над лоном. Притупления перкуторного звука в отлогих местах не отмечается. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. Симптом "прилип­шей пятки" справа положительный. При легком сдавливании таза с боков больной отмечает усиление болей. Вы — врач скорой помощи.

Ваш предположительный диагноз? Какой объем первой врачебной помощи Вы окажете пострадавшему?

2. Молодая женщина во время мытья окна выпала из него. Падение произошло с высоты второго этажа.

Жалуется на боли в верхнепоясничном отделе позво­ночника, усиливающиеся при попытке сесть или повер­нуться на бок. Активные движения в суставах нижних конечностей сохранены. Пальпаторно отмечается болез­ненность при надавливании на остистый отросток пер­вого поясничного позвонка.

Ваш предварительный диагноз? Какой объем первой помощи необходимо оказать больной?

3. К Вам обратился больной с жалобами на боли в пра­вом плечевом суставе. Боли появились 3 ч назад, когда он, сняв пальто, хотел повесить его на вешалку.

Год назад перенес травматический вывих правого плеча.

При осмотре отмечаются вынужденное положение конечности, ступенчатая деформация в области правого плечевого сустава. Головка плеча пальпируется в под­мышечной впадине. При попытке произвести пассив­ные движения в суставе определяется пружинящее со­противление, сопровождающееся усилением болей.

Ваш диагноз? Какую помощь Вы окажете больно­му?

4. Мальчик, 13 лет, играя в хоккей, упал на ладонь от­веденной правой руки.

Беспокоят боли в нижней трети предплечья. При ос­мотре отмечаются припухлость в области лучезапястного сустава и дистальной трети предплечья, болезненность, деформация, ограничение пронации-супинации пред­плечья и движений в лучезапястном суставе. Боли уси­ливаются в проекции нижней трети лучевой кости при осевой нагрузке на предплечье.

Какой объем первой помощи должен быть оказан пострадавшему? Какие дополнительные диагностиче­ские и лечебные мероприятия необходимо выполнить в травматологическом пункте?

5. В приемный покой машиной скорой помощи достав­лен больной, который накануне, выпрыгивая из кузова грузовой машины, упал на согнутую в локтевом суставе левую руку.

Хирург приемного покоя снял с конечности ранее наложенную транспортную шину, осмотрел больного. Пострадавший поддерживает здоровой рукой повреж­денную конечность. Пассивные движения в левом пле­чевом суставе резко ограничены, болезненны, отмечает­ся пружинящее сопротивление. Имеется ступенчатое западение в проекции левого плечевого сустава. Головка

плеча пальпируется в подмышечной впадине. Пульс на левой лучевой артерии несколько ослаблен.

После внутримышечной инъекции 1 мл 1% раствора морфина хирург ввел в левый плечевой сустав больному 40 мл 1% раствора новокаина и начал вправлять пред­полагаемый вывих плеча. Какая ошибка допущена хирургом?

6. В приемный покой поступил больной с ясной клинической картиной седалищного вывиха правого бедра. Врач после местного обезболивания в сочетании с под­кожным введением 2 мл 1% раствора морфина, не про­изведя рентгенографии области повреждения, вправил вывих по Кохеру. После этого он иммобилизировал правую нижнюю конечность с помощью задней гипсо­вой лонгеты, фиксирующей тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Пострадавший был госпитали­зирован. Правильны ли действия врача?

 

 

7. В стационар поступил больной с уточненным диаг­нозом: закрытый винтообразный перелом обеих костей левой голени в средней трети. Какой вид лечения рациональнее применить?

8. Больной М., 50 лет, поскользнувшись, упал на сту­пеньках крыльца, ударился правым бедром.

Жалуется на боли в бедре. Встать не может. Правая нижняя конечность короче левой на 5 см, стопа ротирована кнаружи. Пульс на правой тыльной артерии стопы удовлетворительного наполнения. Бедро увеличено в объеме, деформировано, пальпация его болезненна в средней трети. Здесь же определяется ложная подвиж­ность.

Ваш клинический диагноз? Каковы должны быть действия врача скорой помощи?

9. Мальчик, 14 лет, играя в волейбол, упал на вытяну­тую левую руку.

Беспокоят боли в области левой ключицы. Положе­ние пострадавшего вынужденное: тело наклонено в сто­рону повреждения, здоровая рука поддерживает согну­тое в локте предплечье поврежденной руки и прижима­ет ее к туловищу. Пульс на левой лучевой артерии удов­летворительного наполнения, чувствительность пальцев кисти сохранена. Отмечаются умеренная припухлость и болезненность при пальпации в области левой ключи­цы. Активные и пассивные движения в левом плечевом суставе сильно ограничены из-за болей.

Ваш диагноз? В чем заключается первая помощь, ко­торая должна быть оказана больному? Какие дополни­тельные обследования обязательно необходимо провести пострадавшему и какова дальнейшая лечебная тактика?

10. В приемный покой больницы обратился мужчина 67 лет с жалобами на боли в обоих височно-нижнече­люстных суставах, которые появились во время зевоты.

При осмотре рот больного открыт, зубы соприкаса­ются лишь в области маляров, подбородок выпячивается вперед, щеки уплощены, жевательные мышцы напряжены. Ваш диагноз? Какую помощь и как необходимо ока­зать больному?

Ответы на задачи.

1. У больного имеются явные признаки перелома кос­тей таза с повреждением мочевого пузыря или мочеис­пускательного канала, анемии и шока.

При переломах костей таза, особенно множествен­ных, в забрюшинное пространство истекает большое количество (1—2 и более литров) крови. Кроме того, раздражение нервных сплетений, узлов и нервных окончаний области таза, боль ведут к развитию шока.

Пострадавшему необходимо ввести обезболивающее (промедол, омнопон или морфин). Осторожно уложить его на носилки в положении "лягушки": под согнутые и разведенные колени подложить валики, сделанные из свернутого одеяла, телогреек и т.д. Это положение обеспечивает расслабление мышц таза, уменьшая боли в области перелома, и препятствует дальнейшему смеще­нию отломков.

В машине скорой помощи надо наладить внутривен­ное вливание противошоковых кровезаменителей (полиглюкин и др.). Больной транспортируется в специализиро­ванное (травматологическое) лечебное учреждение.

2. Учитывая жалобы больной, анамнез, объективные данные, следует предположить компрессионный пере­лом первого поясничного позвонка.

Пострадавшей при возможности надо ввести обезбо­ливающее и организовать доставку в лечебное учрежде­ние, уложив ее на спину или на живот. Если больная лежит лицом вниз, не следует поворачивать ее на спину, а осторожно (существует опасность вторичного повреж­дения спинного мозга!) приподняв, уложить на мягкие носилки с подложенными под голову руками. Больную можно транспортировать на щите или носилках с твер­дым покрытием в положении на спине, подложив под поясничный отдел позвоночника валик в целях созда­ния гиперлордоза.

3. У больного привычный вывих правого плеча. Необ­ходимо немедленно вправить вывих, на конечность на­ложить иммобилизирующую повязку сроком до 3 не­дель, рекомендовать массаж плечевого пояса справа и электропроцедуры (УВЧ, диатермию и др.).

4. У пострадавшего следует предположить наличие пе­релома в нижней трети лучевой кости правого предпле­чья. В плане оказания первой помощи необходимо им-мобилизировать правую верхнюю конечность, напри­мер, шиной Крамера от кончиков пальцев до средней трети плеча при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности.

В травматологическом пункте выполняются рентгеноснимки нижней трети правого предплечья (обяза­тельно в двух проекциях').

При подтверждении перелома лучевой кости со сме­щением необходимо произвести репозицию отломков и наложить тыльную гипсовую лонгету от середины плеча до фаланг пальцев при согнутом под прямым углом предплечье в среднем между пронацией и супинацией положении.

В первые двое суток в связи с возможным нарастани­ем отека и нарушением кровоснабжения конечности

необходимо наблюдать за ребенком, чтобы вовремя продольно разрезать бинт, фиксирующий лонгету, и раздвинуть ее края.

5. Несмотря на "явные" клинические симптомы травма­тического вывиха, пострадавшему обязательно следует выполнить рентгенографию левого плечевого сустава в целях исключения одновременного с вывихом вколо­ченного перелома плеча.

6. Действия врача неправильны. Во всех случаях трав­матических вывихов в целях исключения сопутствую­щих переломов необходимо производить рентгеноснимки области повреждения до вправления вывиха. Кроме того, после вправления вывиха должны быть выполнены контрольные рентгеноснимки для объективного под­тверждения вправления вывиха.

7. В подобных случаях лучше сразу после поступления больного ввести в места переломов 20—25 мл 2% раство­ра новокаина и выполнить скелетное вытяжение. Дело в том, что гипсовая повязка при винтообразных перело­мах голени не предупреждает вторичного смещения ко­стных отломков.

8. У больного клиническая картина закрытого перелома диафиза правого бедра со смещением отломков по дли­не.

В целях обезболивания и профилактики шока по­страдавшему следует ввести подкожно 1-2 мл 1% рас­твора морфина, 2 мл 20% раствора камфоры. Конеч­ность надо шинировать шиной Дитерихса или шинами Крамера. При шинировании бедра необходима иммоби­лизация всех трех крупных суставов: тазобедренного,

коленного и голеностопного. При иммобилизации ши­нами Крамера нужно две из них связать между собой, чтобы сделать одну длиной от подмышечной впадины до пятки. Затем подготовленные шины накладывают та­ким образом: длинную по наружной, а короткую — по внутренней поверхности ноги. Шины плотно прибинто­вывают к ноге пострадавшего поверх одежды

Больного на носилках необходимо доставить в лечебное учреждение.

9. Исходя из клинических данных, у мальчика закры­тый травматический перелом левой ключицы. В целях оказания первой помощи необходимо ввести обезболи­вающее средство и зафиксировать левую руку так, чтобы плечевой сустав, а значит, и отломки ключицы стали неподвижными. Этого можно достигнуть наложением иммобилизирующих бинтовых повязок (Дезо, Вельпо и др.) или подвешиванием руки на косынке.

Для уточнения диагноза обязательно следует выпол­нить рентгеноснимок ключицы.

При переломах ключицы без смещения или при не­большом смещении можно ограничиться наложением восьмиобразной повязки или колец Дельбе на две-три недели.

10. У больного клиническая картина двустороннего вы­виха нижней челюсти. Вывих необходимо вправить. Для этого в область височно-нижнечелюстных суставов не­обходимо ввести 1% раствор новокаина.

Больного предпочтительно усадить в стоматологическое кресло, голову его фиксировать на подголовнике.. Обернув большие пальцы полотенцем, врач надавливает. ими на жевательную поверхность моляров, охватывая ' остальными пальцами нижнюю челюсть снизу, и таким образом смещает нижнюю челюсть вниз и вперед, а за­тем движением назад и вверх направляет суставные го­ловки в ямки, ощущая при этом характерный щелчок.

После вправления вывиха рекомендуется на 1,5— 2 недели ограничить движения челюсти пращевидной повязкой.

 

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

 

1. Назовите фазы шока:

- обморок, коллапс;

- начальная, промежуточная, терминальная;

- молниеносная, острая;

- эректильная, терминальная;

+ эректильная,торпидная.

 

2. Для торпидной фазы шока нехарактерно:

- понижение артериального давления;

+ цианоз лица;

- похолодание конечностей;

- слабый пульс;

- поверхностное дыхание.

 

3. Верно ли, что двигательное возбуждение наблюда­ется в торпидной фазе шока?

- да;

+ нет;

 

4. Для травматического шока нехарактерно:

- ацидоз;

+ алкалоз;

- гиперкалиемия;

- гипонатриемия;

- гипохлоремия.

 

5. Шоковый индекс Алговера — это отношение:

- систолического давления к-диастолическому;

- диастолического давления к систолическому;

- частоты пульса к частоте дыхания;

- частоты дыхания к частоте пульса;

+ частоты пульса к систолическому давлению.

 

6. В норме шоковый индекс Алговера равен:

+ 0,5;

- 1,0;

- 1,5;

- 2,0;

- 2,5.

 

7. Если шоковый индекс Алговера равен 1 — это:

- норма;

+ угрожаемый шок;

- манифестированный шок.

 

8. Если шоковый индекс Алговера равен 1,5 и более — это:

- норма;

- угрожаемый шок;

+ манифестированный шок.

 

9. При шоковом индексе, равном 1, кровопотеря со­ставляет:

- до 10-15% ОЦК;

+20-30% ОЦК;

- 30-50 % ОЦК.

&nbs