Социальная агнозия развивается у конкретного человека в системе распознания социальных субъектов и их взаимодействий и связана с «образом Я» этого человека. Как и при распознании физического мира, система переработки социальной информации обязательно включает в себя два основных уровня, необходимых для успешного распознания — низший уровень переработки социальных признаков и высший уровень, который содержит прототипы социальных субъектов и социальных действий, состоящие из перечня признаков и их значимости для каждого прототипа. Конечно, перечень прототипов объектов и действий, хранящийся на высшем уровне, отличает систему социального распознания от системы, или модуля, восприятия объектов и действий в физическом мире. В этот перечень входят субъекты и действия, имеющие социальное значение для социального «Я» конкретного человека, которому нужно соотносить социальное значение людей и их действий с такими категориями, как опасность, обман, дружелюбие, а также успешность или неуспешность собственных действий. При социальной агнозии эта система может нарушаться из-за общих трудностей восприятия, прежде всего, социальных свойств, субъектов и действий в социальном мире.
При этом различные эмоции могут вызывать снижение порога конкретного прототипа, активизирующего ту или иную социальную категорию, например, состояние мании увеличивает вероятность переоценки себя, страх усиливает подозрительность. Недооценка своего «Я» часто развивается на фоне тяжелой депрессии. Эмоции могут играть важную роль в запуске, модулировании и регуляции социального восприятия и самооценки человеком результатов своих действий.
|
|
Все вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы.
1. Локализация поражений при деперсонализации и дереализации была изучена преимущественно на пациентах с поражениями височных долей (рис. 3.2.1).
Рис. 3.2.1. Правое полушарие. Наиболее распространенная локализация поражений, лежащих в основе развития различных типов социальной агнозии и нарушений «образа Я»
2. Переоценка «образа Я», по-видимому, связана главным образом с орбиталь-но-фронтальными поражениями, а недооценка «образа Я» преимущественно наблюдается в случаях дорсальных фронтальных поражений.
3. В случаях недооценки «образа Я» наблюдается также локализация поражений в височной доле.
4. В случаях соматоагнозии поражения расположены в основном в теменной доле. Это подчеркивает относительную независимость «образа Я» и образа тела и их нарушений, по крайней мере, с клинико-анатомической точки зрения.
Глава 4. Нарушение действий
Действия представляют одну из важнейших составляющих мозговых процессов переработки информации. Если восприятие занимается описанием внешнего и внутреннего мира, то движения направлены к достижению определенной цели в этом мире. Два основных типа нарушения действий были описаны в научной литературе.
Первый тип, более изученный, называется моторная апраксия. Она представляет собой нарушения действий в физическом мире.
Второй тип связан с нарушениями действий человека в обществе и называется социальная апраксия. Он определен менее четко, так как его стали изучать систематически лишь в последние годы.
|
|
Моторная апраксия
Моторная апраксия определяется как неспособность выполнить целенаправленные, намеренные действия, в то время как элементарные движения сохраняются в неизмененном виде или слегка нарушены. Это не паралич и не парез, так как при этом сохраняются мускульная сила, активные и пассивные движения. Не являются апраксией также такие расстройства, как нарушение тонуса, ригидность, листания, брадикинезия, хорея, атетоз, атаксия. При апраксии больной становится неспособным производить одиночные и сложные действия.
Нарушения действий при взаимодействии с предметами и нарушения, связанные с символическим использованием знаков, были описаны наряду с расстройствами восприятия как асимболия Финкельнбургом в 1870 году, а также Хьюлин-гом Джексоном, под названием отсутствие восприятия (imperception) в 1876 году (Finkelenburg, 1870; Jackson, 1876). Нарушения действий были отделены от расстройств восприятия в 1895 году Вернике, который обсуждал «утрату человеком идеи или представления о действии» (Wernicke, 1895). Мейнерт в 1890 году использовал термин «моторная асимболия» для нарушений действий при манипуляции с предметами и «сенсорная асимболия» для расстройств восприятия (Меу-nert, 1890). Термин «апраксия» первоначально был введен Штейнталем в 1871 году (Steinthal, 1871). Но первым, кто начал исследовать проблему апраксии, был Липманн, который вел систематическое изучение нарушения действий и опубликовал серию научных работ с клиническими описаниями, анализом механизмов и данными патологии. Результаты исследований были впервые представлены им в работе, опубликованной в 1900 под названием «Клиническая картина апраксии» и в последующих публикациях в 1905, 1908 годах (Liepmann, 1900, 1905, 1908).
|
|
В своем первом отчете Липманн в 1900 году описал известный случай Императорского советника (Regierungsrat) М. Т. который демонстрировал «моторную апрак-сию» правых верхней и нижней конечностей, также как и головы, лица, языка, тогда как праксис сохранялся в левой руке. Эта диссоциация позволяла доказать, что пер-
вичной причиной в этих случаях была апраксия и что она не была вторичной по отношению к расстройствам вербального понимания, визуального или общего нарушения восприятия.
У пациента, описанного Липманном, имелись нарушения действий. Он использовал зубную щетку как перьевую ручку или держал ее во рту другим концом. Он также пытался причесываться обратной стороной расчески или засовывал ее за уши как ручку. Он не мог сжать в кулак свою правую руку, не мог махать рукой или показать ею на свой нос, ухо или показать язык. Пытаясь надевать носок на левую ногу, больной держал его внизу, затем пытался надеть его на правую ногу, которая уже была в носке. Больной был также не способен скопировать простые фигуры, такие как квадрат или окружность. Были также отмечены специфические нарушения в письменной речи.
На основе подробного теоретического анализа Липманн в 1908 году разделил эти нарушения действий на три основных типа:
1) мелокинетическую апраксию или кинетическую апраксию конечностей;
2) идеомоторную апраксию;
3) идеаторную апраксию.
Липманн определял идеаторную апраксию как расстройство экстракинетических энграмм памяти, которая содержит в себе идеаторный пространственно-временной план, определяющий путь, по которому будут следовать движения, каким образом будут использоваться конечности и части конечностей, последовательность, скорость и ритм движения. Это расстройство приводит к нарушениям сложных и непривычных действий, в то время как простые действия сохраняются. Согласно теории Липманна, формула действия, которая хранится в экстракинетической памяти, направляет такие комплексные движения, используя тактильные, кинетические и первичные визуальные способности для того, чтобы вести эти движения. Повреждения этих экстракинетических энграмм или препятствие, возникающее в процессе их формирования, приводит к разрыву, к ошибкам в идеа-торной концепции или к полной неспособности реализации этой концепции.
Полагали, что идеомоторная апраксия является результатом разрыва связи между хранилищем кинетических энграмм и экстракинетическим хранилищем, так же, как и разрыв связи с новыми оптическими, тактильными и акустическими стимулами, что приводит к апраксии простых одиночных моторных действий.
Мелокинетическая апраксия или кинетическая апраксия конечностей определяется Липманном как утрата или повреждение кинетических энграмм, приводящее к нарушению или ослаблению очень простых, хорошо выученных моторных действий. Нарушения обычно ограничиваются небольшой группой мышц на одной из конечностей, противоположной по отношению к поврежденной части мозга.
Анализ и классификация апраксии, разработанные Липманном, остались базовыми для клинических и теоретических исследований вплоть до настоящего времени. Некоторые авторы разъясняли детали или предлагали другие названия для каждого из трех типов апраксии, описанных Липманном, но основное разделение апраксии на три типа осталось неизмененным. Например, Клейст описывал «идеаторную» и «амнестическую» апраксию (Kleist, 1912,1934). Последнее определение похоже на «идеомоторную апраксию» Липманна, но амнестический тип
апраксии, согласно Клейсту, является результатом расстройства памяти движений. Особое внимание Клейст обратил на «кинетическую апраксию конечностей», которую он рассматривал как неспособность сочетать и разделять частные иннервации или «иннерваторную апраксию». Фокс в 1926, Морлаас в 1928 году и позже Де Ренци в 1968 году признали убедительность разграничения между идеа-торной и идеомоторной апраксией, но это разграничение предлагалось не между простыми и сложными моторными действиями, и идеаторная апраксия была определена Морлаасом как «агнозия применения объектов» (Foix, 1926; Morflaas, 1928; DeRenzi, 1968). Идеаторная и идеомоторная апраксии были описаны как отдельные типы апраксии в более поздних публикациях Hecaen, Gimeno, 1960; Hecaen, Albert, 1978; Heilman, 1973; Heilman,1983; Rothi, 1994.
Клинические аспекты
Идеомоторная апраксия
Расстройства, описанные Липманном в 1908 году под названием идеомоторной апраксии, были последовательно разделены на относительно независимые типы апраксии:
• по названиям частей тела, включенных в частные действия, такие как «апраксия конечностей», «оральная апарксия»;
• по целям действий, такие как «апраксия одевания», «апраксия походки», «конструктивная апарксия».
Эти типы апраксии могут включать в себя нарушения процесса обработки обычной информации, связанной с простыми выученными действиями с реальными предметами или частями тела и нарушения процесса обработки информации, которая является необычной для субъекта.