Апраксия конечностей. Апраксия простых действий конечностей с реальными предметами. При апраксии простых действий с реальными предметами происходят нарушения простых действий с такими предметами, как ключи, зубные щетки, расчески, ножницы. Когда больного просят причесать волосы, он может поднести расческу к волосам обратной стороной и двигать ею за ухом как ручкой. Больной Липманна использовал зубную щетку как перьевую ручку или в качестве ложки. Когда его просили почистить его пиджак, он двигал щеткой за своим правым ухом, вместо того, чтобы двигать ею по пиджаку, выполняя щеткой движения «вверх-вниз» (Liepmann, 1900).
Частый тип неправильных ответных реакций при апраксии простых действий — это отчуждение настоящего действия от его первоначальной цели, замещение одного действия другим, которое часто включает в себя некоторые элементы намеренного действия. Это можно назвать парапраксией. Поэк и Лемкухль описали в 1980 году пациента, который, открывая консервным ножом консервную банку с супом, пытался выполнить эту команду следующим образом: он бил консервным ножом по банке, вместо того, чтобы использовать его по назначению (Роеск,
Lemkuhl, 1980). В некоторых случаях пространственной апраксии отмечаются нарушения, когда больной пытается занять правильное положение рукой и правильно держать предмет в руке, при этом он берет ложку, чтобы помешивать кофе, но может держать ее другой стороной. Эта часть нарушений действий (правильное положение и поза руки), вероятно, может быть связана с утратой способности действовать в эгоцентричном, внутреннем пространстве, и напоминает нарушения, замеченные при аутопагнозии. В то время как движение «помешивать кофе» выполняется в аллоцентричном, внешнем пространстве и эти затруднения являются по своему механизму больше апраксическими, чем агностическими. Манипуляции с одиночными предметами обычно бывают выученными, привычными, менее уязвимыми при поражениях мозга, и апраксия простых действий с реальными предметами отмечается редко.
|
|
Идеомоторная апраксия редко наблюдается в действиях с реальными предметами, но часто — в пантомимических действиях и символических жестах, выполняемых при помощи вербальных команд или имитацией. Идеомоторная апраксия составляет большинство случаев апраксии.
Липманн описал 24 случая идеомоторной апраксии (Liepmann, 1908). Идеомоторная апраксия отмечалась в сочетаниях с идеаторной апраксией только в 6 из этих 24 случаев. Экаэн и Гимено сообщали в своих отчетах о 47 случаях идеомоторной апраксии, включающих только 7 случаев с сопутствующей идеаторной апраксией (Hecaen, Gimeno, 1960). Отдельные случаи идеаторной апраксии встречаются крайне редко, и некоторые из авторов предполагали возможность, что идеаторная апраксия может представлять собой более тяжелую стадию идеомоторной апраксии (Sittig, 1930, 1931; Zangvill, 1960, 1967).
Апраксия одевания. Апраксия, связанная с использованием одежды, представляет собой особый тип идеомоторной апраксии. Пытаясь надевать рубашку, больной может держать ее в неправильном положении по отношению к своему телу, переворачивая наоборот. Он может держать ее в правильном положении, но перепутать заднюю и переднюю часть, и у него так и не получается развернуть ее правильно. Надевая ее, больной может засовывать правую руку в левый рукав, затем переключаться на попытки перенести рубашку в вывернутом виде над головой. Пациент Липманна, пытаясь надеть носок на левую ногу, опустил носок вниз в сторону от ноги и затем стремился надеть его на правую ногу (Liepmann, 1900). Этот тип апраксии был выделен как отдельный синдром Брейном, который дал ему название «апраксия одевания» (Brain, 1941). Он был подробно описан последовательно Экаэном и де Ажуриагеррой в 1942-1945 годах на основе анализа пяти случаев, опубликованных в научной литературе, и пяти собственных случаев.
|
|
Апраксия символических жестов. Нарушается использование жестов с символическим значением. Вместо реальных предметов, больные выполняют символические жесты, используя части тела, особенно руки и пальцы. При апраксии символических жестов больной не способен выполнить вербальные команды или имитацию угрожающих движений указательным пальцем, и рука заменяет жест аморфными движениями назад-вперед указательным пальцем и рукой, что не содержит элемента угрозы в намеренном жесте. Похожие затруднения отмечаются, когда больной пытается изобразить поцелуй, помахать рукой на прощанье, отдать
честь, как у военных, помахать рукой в знак того, что пора «заканчивать». Такие символические жесты не связаны с реальным намерением в реальной жизненной ситуации и могут рассматриваться как необычные, подобные пантомимическим действиям. Они могут сохраняться, когда больной делает такие движения автоматически, соответственно реальной ситуации, требующей использование таких жестов.
|
|
Апраксия нижних конечностей и туловища. Этот тип апраксии характеризуется затруднениями при попытках принимать правильное положение в пространстве нижними конечностями и туловищем для того, чтобы ходить, оставаться на одном месте, сидеть, несмотря на то, что способность к движению нижними конечностями и туловищем сохраняются. В случае менее тяжелых нарушений больной может испытывать затруднения при просьбе продемонстрировать различные позы: боксера, бейсболиста, а также танцевать, кланяться. Апраксия движений походки и туловища отличаются от болезни Паркинсона отсутствием ригидности и шаркающей походки. Для того чтобы описать эти отличия был использован термин астазия-абазия. В некоторых случаях при этом типе апраксии проявление болезни ограничивается только нарушениями способности к ходьбе. Денни-Браун подчеркнул «магнитный тип» нарушений при апраксии походки, когда ступни больного не могут двигаться, как будто бы они притягиваются магнитом к земле (Denny-Brown, 1958). Подобные затруднения, однако, часто отмечаются и у больных с болезнью Паркинсона.
Мейер и Барон изучали менее тяжелые типы апраксии походки, при этом они просили больного изобразить мимикой толкание мяча ступней (Meyer, Barron, 1960). Гешвинд просил больного встать в позу боксера или игрока в гольф и обнаружил несходство между этим типом апраксии и апраксией нижних конечностей (Geschwind, 1975).