Государственный медицинский университет г.Семей
Кафедра: Внутренних болезней и интернатуры
Дисциплина: терапия
Сценарий симуляции клинического случая «Диагностика и оказания первичной медицинской помощи острого подагрического артрита»
Составитель: Жукушева Ш.Т.
Г.Семей
Г.
Обсуждено на заседании кафедры
Протокол № ________ от ____________ 20 ____ г.
Согласовано Утверждено
Начальник УКЦ Зав.кафедрой
к.м.н. Смаилова Ж.К. профессор Каражанова Л.К.
_____________________ __________________
Сценарий клинического случая
«Диагностика и оказания первичной медицинской помощи острого подагрического артрита»
Общие сведения
Название случая: «Диагностика и оказания первичной медицинской помощи острого подагрического артрита»
Разработчик сценария: ассистент кафедры внутренних болезней и интернатуры Жукушева Ш.Т.
Целевая аудитория
Врачи-интерны терапевты, ВОП
Студенты 5 курса ОМФ и 6 курса лечебного факультета
Резиденты-терапевты, ВОП.
Образовательные цели:
•Основные:
1. Знание факторов риска, показаний для обследования.
2. Диагностика подагрического артрита.
3. Понимание необходимости правильной постановки диагноза.
4. Оказание первой медицинской помощи.
5. Интерпретация лабораторно-инструментальных данных.
•Вторичные:
1.Понимание необходимости мониторинга состояния больного.
2.Обсуждение тактики лечения
3. Навыки эффективной командной работы
• Критические действия:
1. Основной обзор (определение симптомов заболеваний суставов, оценка состояния и соответствующая тактика)
2. Начальные диагностические исследования (физикальный осмотр, осмотр суставов: пальпация, определение подвижности суставов, назначения лабораторных и инструментальных обследований)
3. Подтвеждение/обоснование диагноза и начало действий по оказанию помощи
4. Непрерывная оценка и регулирование методов лечения (мониторинг состояния больного, динамическая оценка лабораторно-инструментальных данных, коррекция медикаментозной терапии)
5. Организовать дальнейшую тактику ведения больного
Окружающая обстановка:
· Необходимое оборудование:
Острый подагрический артрит моделируется на «больного», т.е. студенты-интерны «играют» по ролям. В комнате для обсуждения: слайды по подагрическому артриту для наблюдателей.
· Жалобы и анамнез больного для первичной постановки диагноза, проявлять коммуникативные навыки для установления контакта между пациентом и врачом.
· Общий физикальный осмотр, осмотр суставов: пальпация, определение подвижности суставов
· Расходный материал для в/м иньекций, рентгенограмм суставов
· Шприц 5 гр, рентген-снимок
· Лекарства
· Распечатанные результаты анализов
· Бланк отчета и другие необходимые для заполнения формы
Дополнительно: «Пациентка» выглядит как больной человек, соответствующими жалобами и изменениями в суставах. Можно использовать косметику. В данном сценарии участвуют врач на приеме, медицинская сестра, пациент.
Актеры: привлекаются студенты, резиденты, все желающие.
Роли в сценарии:
- больной
- врач в поликлинике
- медицинская сестра
находят оборудование, делают обследования, инъекции, берут заключение лаборатории, согласно просьбе участников.
Описание случая:
• Основа сценария: У больной 44 лет внезапно ночью появилась боль в первом пальце стопы, повысилась температура до 38°С, появилась припухлость. Боль не проходит. За последний год было 3 таких эпизода болей. За мед. помощью не обратилась. При осмотре: первый плюсне-фаланговый сустав отечный, кожа над ним багрово-красного цвета, движения в суставе ограничены. В области первого пальца с внутренней стороны болезненное округлое образование.
1.О каком заболевании следует подумать?
2.Какие исследования необходимо проводить?
3.Что следует ожидать при рентгенологическом исследовании сустава?
4.С чего начать лечение?
• Начальные условия сценария:
Ситуация
1) Врач поликлиники, расспрашивает пациентку, собирает анамнез, осматривает больного:
- Жалобы пациентки на боли первом пальце стопы, повысилась температура до 38°С, появилась припухлость. Боль не проходит.
- Объективный статус: состояние средней тяжести. При осмотре: первый плюснефаланговый сустав отечный, кожа над ним багрово-красного цвета, движения в суставе ограничены. В области первого пальца с внутренне стороны болезненное округлое образование.
2) Врач на основании анамнеза (за последний год было 3 таких эпизода болей), осмотра ставит предварительный диагноз:
У пациентки острый подагрический артрит, что подтверждается при осмотре: первый плюсне-фаланговый сустав отечный, кожа над ним багрово-красного цвета, движения в суставе ограничены. В области первого пальца с внутренней стороны болезненное округлое образование.
3) После осмотра врач для подтверждения диагноза направляет пациентку на R-грамму суставов стопы с сопровождением медсестры.
4) Диагноз подтверждается рентгенологическими данными: имеющимися эрозиями первого плюсне-фалангового сустава стопы со склеротическим краями и нависающими кромками, кистозные изменения, тофусы мягких тканей.
5) Исследовать мочевую кислоту в крови.
6) Назначения колхицина, также НПВС
• Точки разветвления сценария:
1. Если лечение будет начато правильно, то ликвидируется болевой синдром, стабилизируется состояние.
2. Если действия студентов не соответствуют протоколам лечения, то преподаватель может предложить им начать сначала.
4. Если студенты выполняют мероприятия хорошо, мы можем добавить дальнейшее осложнение, требуя дальнейшей диагностики и лечения.
Действия оператора:
· Студенты должны провести необходимое обследование, дополнительная информация (результаты БХАК, рентген - снимки и результаты анализов) может быть выдана только тогда, когда курсант ее запросит, но не ранее.
Действия преподавателя:
• Студенты должны знать о целях и ожидаемых результатах моделирования перед началом занятий: выразите словами мысли и цели ясно; можете наблюдать за действиями студентов в операторской. По ходу занятия можно корректировать и регулировать сценарий.
• Если лечение будет несоответствующим, то состояние пациента остается прежним.
• болевой синдром в суставах и состояние пациентки запрограммированы в сценарий.
План опроса:
· Очень важно после выполнения сценария провести обсуждение выполненной работы, объяснить ошибки. Во время выполнения сценария можно вести видеозапись, которую можно использовать в обсуждении.
· Время опроса может быть коротким (10 минут).
· Будет идеально, если студенты начинают собственный анализ своих способностей.
· Нужно сделать обзор действий каждого участника в фактическом сценарии, поведениях и проблемах работы команды. Акцентировать внимание на целях сценария.
· Обсудить тактику назначения и лечения, возможные ошибки и последствия неправильных действий участников симуляции.
Литература:
1. PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2. Мазуров В.И. (2005). Клиническая ревматология. Руководство для врачей.
3. Насонов Е.Л. (2008). Ревматология. Национальное руководство.
4. Насонов С.Л. (2010). Клинческие рекомендации. Ревматология. 2-е изд. ГЭОТАР-Медиа. 752 стр.
5. Подагра. Проверено 24 ноября 2008.
6. Барскова, В.Г. & Насонова, В.А. (2002), Подагра и синдром инсулинорезистентности.
Пода́гра — гетерогенное по происхождению заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. В основе возникновения лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение её выделения почками, что приводит к повышению концентрации последней в крови (гиперурикемия). Клинически подагра проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов — тофусов. В последнее время возрастает распространённость заболевания среди женщин, с возрастом распространённость подагры увеличивается.
Симптомы и течение заболевания (эволюция подагры проходит четыре стадии):
§ бессимптомная гиперурикемия,
§ острый подагрический артрит,
§ межкритический период
§ хронические подагрические отложения в суставах.
|
 | |||
 |
Оценочный лист
Оценка проводится в зависимости от образовательных целей симуляции:
(Приложить алгоритмы действий)
Образовательные цели:
• Основные:
1.Знание факторов риска, показаний для исследований и назначений.
2.Диагностика подагры.
3.Понимание правильной постановки диагноза.
4.Оказание первой медицинской помощи.
5.Интерпретация лабораторно-инструментальных данных.
• Вторичные:
1.Понимание необходимости мониторинга состояния больного.
2.Обсуждение тактики исследования и лечения
3. Навыки эффективной командной работы
Тактика ведения пациентов при остром приступе подагры
1. Поставить диагноз как можно раньше, оценить активность и прогноз.
2. Начальная терапия: колхицин назначают для приема внутрь обычно в дозе 0,5 мг каждый час или 1 мг каждые 2 ч, и лечение продолжают до тех пор, пока:
а) не наступит облегчение состояния больного;
б) не появятся побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта или
в) общая доза препарата не достигнет 6 мг на фоне отсутствия эффекта. Колхицин наиболее эффективен, если лечение начинают вскоре после появления симптомов
Периодически оценивать состояния активности заболевания
3. При остром подагрическом артрите эффективны и другие противовоспалительные средства, в том числе индометацин, фенилбутазон, напроксен и фенопрофен.
4. При острой подагре, особенно при противопоказаниях или неэффективности колхицина и нестероидных противовоспалительных средств, пользу приносит системное или местное (то есть внутрисуставное) введение глюкокортикоидов. Если структурное повреждение – хирургическое лечение.