Клиническая фармакология
- изучает действие ЛП постели больного в клинике. Она позволяет назначить больному правильные стандарты лечения с учетом возраста, массы тела, сопутствующим заболеваниям, индивидуальности на генетическом и иммунном уровне.
Клиническая фармакология позволяет рассчитать точную дозировку ЛП на курс лечения, он делится на 2 раздела:
I. Фармакодинамика:
Изучает механизм действия ЛП точки приложения влияния возраста, пола, рассчитывает дозировку и учитывает побочные эффекты, а также взаимодействие ЛП между собой.
В настоящее время механизм действия всех препаратов объясняется рецепторной теорией, согласно которой основным проводником любого импульса в организме являются различные рецепторы.
ЛП могут усиливать действие (миметики) или блокировать(блокаторы)
Например: В-адреноблокаторы - блокируют выработку ренина в почках и снижают АД. Миметик – Пилокарпин вызывает мейоз зрачка, снижение внутриглазного давления.
Механизм действия антиаритмичных ЛП и блокаторов кальциевых канальцев объясняется теорией ионных канальцев.
Известно, что для нормальной работы сердца необходимы ионы Na, Mg, K, Ca, которые обеспечивают работы кардиомицитов в миокарде. Избыток кальция в кардиомиоцитах приводит к жесткости сосудов в результате, они не могут адекватно реагировать на работу сердечно сосудистого центра, который иногда неадекватно реагирует на метеоусловия, стрессы и т.д
Препараты блокаторы кальциевых канальцев блокируют передачу ионов кальция и замедляют наступление спазма сосудов (нифидипин, коренфар, кардафлекс)
При расчете дозировки необходимо уточнить больному длительность лечения, наступление эффекта и кратность приема, эти факторы зависят от концентрации препарата в крови.
Взаимодействие ЛП может происходить при полипрогмазии, реже при монотерапии, чаще всего оно происходит на фармакологическом уровне.
Прием ЛП должен иметь временной показатель 10-12 мин. Определенная группа препаратов не назначается если у больного заболевание почек и печени.
Например:
При заболевании печени не назначают препараты синтетического происхождения, а только ЛП животного или растительного происхождения. Запрещено назначать многие анальгетики, фурасемид, некоторые антибиотики.
II. Фармакокинетика.
Изучает пути прохождения ЛП в организме человека при любом способе введения, кроме ВВ. Большое значение имеют препараты БД – это та часть ЛП, которая достигла системного кровотока и начинает проявлять любой фарм. эффект.
БД при ВВ – 100%, при ВМ – 70 %, под язык – 90%, при пероральном приеме – 40%
В крови ЛП должен связаться с белками крови (альбуминами) и таким образом в кровенёном русле функционирует связанный с альбумином препарат и несвязанный. Фарм эффект оказывает несвязанный.
У пожилых людей количество альбумина уменьшается, поэтому многие ЛП могут оказывать токсический эффект.
Распределение ЛП с током крови происходит с следующем порядке: В начале получают препарат, органы и ткани, которых хорошо снабжены кровью, в последнюю очередь получают суставы, мышцы, кости.
Метаболизм
Все ЛП через воротную вену с током крови попадают в печень и в ней происходит процесс метаболизма препаратов на простые соединения.
Метаболизм происходит под влиянием микросомальных ферментов (блокирует алкоголь - альдегид дегидрокиназа) (У новорожденных до 40 дней не полный набор микросомальных ферментов).
В печени формируется вит. К, способствывающий свертываемости крови, холестерин формирующий стероидные гормоны, участвующий в формировании структуры гемоглобина.
При распаде ЛП под влиянием ферментов происходит образование простых метаболитов и более сложных соединений коньюгатов. Некоторые метаболит и коньюгаты могут иметь эффект отравления.
Например: противотуберкулезный препарат Изониазид образует метаболит который вызывает генетические извращения у ребенка родившегося у родителей болеющих туберкулезом.
ЛП из печени возвращаются с током крови и всасываются в тонком кишечнике, от состояния кишечника зависит дальнейшее действие препаратов.
Элиминация (выведение)
Участвуют почки (диурез), печень (формирование кала с помощью желчи), средства для наркоза элиминируют через легкие, молоком матери выводятся почти все ЛП.
Часть препаратов, витамины группы В – выходят с потом, а некоторые препараты выходят со слезами (рефампицин)
Большое значение имеет величина Т1/2 от она показывает снижение концентрации л.п. в крови на 50% и называется периодом полувыведения.
Т1/2 показывает кратность приема л.п. Если Т1/2 меньше 4-6 ч., то л.п. принимается 3 р/сут. Если Т1/2 подходит к 8 то л.п. принимаются 1-2 р/сут.
Клиренс
Все ЛП, которые выводятся с помощью диуреза имеют определенную скорость фильтрации вещества в организме эта величина называется клиренсом.Он показывает за какой промежуток времени при диурезе произошло выведение ЛП и их метаболитов через почечные канальца.
1.
2.
3.
4. Врачу необходимо соблюдение курса лечения и правильного введения антибиотика. В тяжелых случаях инфекционное лечение необходимо начинать с ВМ или ВВ введением антибиотиков. После ослабления симптомов возможен переход на таблетки.
5. Необходимо точное соблюдение курсов антибиотиков
a) При генерализированных формах инфекции, у ослабленных больных, пожилых при пониженном иммунитете, курс лечения от 7-10 дней.
b) При подострых формах заболевания или при обострении хронических, курс лечения от 10-14 дней.
c) При отрицательном результате лечения необходима смена антибиотиков на 2-3 сутки
6. Неблагоприятное лечение может зависеть от следующих причин:
a) Ошибка в диагнозе
b) Ошибка в выборе антибиотика
c) Наличие лекарственного взаимодействия
d) Присоединение суперинфекции
e) Формирование резистентности
7. Дозу антибиотика не следует уменьшать даже при почечной недостаточности.
Исключение: диагноз ОПН, тогда дозу антибиотиков уменьшают в 2-е
8. Запрещено использовать антибиотики у беременных до 5 месяцев, так как они эмбрионно токсичны
9. С осторожностью следует назначать антибиотики недоношенным младенцам, так как у них развивается желтуха в следствии того, что количество альбумина в крови ниже нормы.
10. При выборе заменяемого антибиотика необходимо помнить, что нельзя выбирать антибиотики той группы, к которой у больного развилась резистентность или любые аллергические реакции, то есть в этом случае наблюдается перекрестная аллергия.
11. При смешанной инфекции (заболевание вызвано грамм «+» и «-» инфекциями), при хронизации инфекции,чтобы избежать развития устойчивых штаммов микробов, при тяжелых инфекциях (сепсис, суперинфекции) и при усилении симптоматики разрешено назначать комбинированный прием антибиотиков.
12. При комбинировании разрешено использовать только 2 антибиотика
Нельзя комбинировать группы пенициллина, цефалоспоринов, левомицетина с тетрациклинами и рефампицином.
13. Рекомендуют комбинировать:
А) Пенициллины полусинтетические + аминогликозиды. Применяют при пневмонии, пиелонефрите, нагноении, после операции ран, инфекционном эндокардите.
Б) Цефалоспорины + аминогликозид: А + лихорадка неясного генеза, сепсис, ВБИ.
В) Пенициллины или цефалоспорины + макролиты: пневмония атипичная или простая
Г) Клиндомицин (линкозамидов) + аминогликазиды: пневмония с абсцессом легкого, сепсис, перитонит, инфекции мягких тканей, инфекции гениталий.
14. Запрещено назначать антибиотики при: лихорадке неясного генеза, так как они смазывают клинику и затрудняют диагностику при хронических инфекциях если отсутствуют доказательства обострения, бациллоносительстве, вирусной инфекции
15. Антибиотики разрешено назначать для профилактике при: ревматизме, при иммунодефицитных состояниях, бактериальном эндокардите, малые оперативные вмешательства
Клиническая антибиотика терапия некоторых инфекционных заболеваний.
Пневмония
- это группа различных по этиологии, патогенезу, острые инфекционные заболевания, для которых характерно очаговое поражение респираторных отделов легких с обязательным наличием внутреольвеолярной экссудации.
§ Возбудитель: пневмококк, протей, гемофильная палочка или кишечная, стафилококк редко.
§ Путь: Воздушно капельный, реже при аспирации из верхних отделов дыхательных путей.
§ Этиология: Пневмококковая, смешанная, атипичная
§ Локализация: доля или сегмент
§ Осложнение: плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок.
§ Выделяют: внебольничную, госпитальную, аспираторную и пневмонию с иммунодефицитом.