Я, ________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт РФ___________________, выдан «_____» ____________________ года ____________________________
(серия, номер) (когда)
___________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий (-щая) по адресу: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Тел. __________________________
являющийся родителем (опекуном) несовершеннолетнего ребенка _______________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________ «_____» _____________ ______ года рождения
проживающего (-щую) по адресу: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Тел. __________________________
был(а) полностью ПРОИНФОРМИРОВАН(а) и ОСОЗНАЛ(а), что проводимое с 05 по 11 декабря 2017 г. |
(сроки проведения соревнований) |
Всероссийское спортивное соревнование «Кубок Содружества» по тайскому боксу |
(наименование турнира (соревнования) |
в городе Нижнем Новгороде по адресу: г. Нижний Новгород, ул. К. Маркса, 17А, спортивный комплекс «Мещера»
может и является источником телесных повреждений и травм различной степени тяжести.
Я ОЗНАКОМЛЕН(а) с условиями соревнований, медицинскими противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все необходимые документы, обеспечить своего ребёнка требуемой формой одежды, а также в обязательном порядке застраховать жизнь и здоровье своего несовершеннолетнего ребёнка от несчастных случаев, которые могут произойти во время указанных соревнований.
Я РАЗРЕШАЮ своему несовершеннолетнему ребёнку участвовать в соревнованиях по тайскому боксу, ПОДТВЕРЖДАЮ его добровольное желание, и ПРИНИМАЮ полную ответственность за все его действия (бездействия), произведенные в рамках и в связи с соревнованиями, в том случае, если они не являются следствием нарушений ответственных должностных лиц своих прямых обязанностей.
|
В случае, если при участии в соревнованиях мой несовершеннолетний ребёнок получит травмы любой степени тяжести, то ни я, ни другие родители или опекуны моего несовершеннолетнего ребёнка НЕ БУДУТ ИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ (материальных и моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни к какому-либо другому представителю Общероссийской общественной организации «Федерация тайского бокса России», ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим участникам соревнований по тайскому боксу независимо от обстоятельств, при которых эта травма имела место быть. В случае возникновения необходимости и наличии оснований даю свое согласие на оказание медицинской помощи моему ребенку.
Я ДАЮ свое согласие на использование Общероссийской общественной организации «Федерация тайского бокса России» любых изображений, фото-, видео- и других материалов с участием моего ребёнка, а также его персональных данных.
Я внимательно ИЗУЧИЛ(а) данный документ об отказе от претензий и освобождении от ответственности, полностью ПОНЯЛ(а) и СОГЛАСЕН(СОГЛАСНА) с его содержанием и ПОДПИСАЛ(а) его по собственной воле, и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка.
__________________ / ________________________________________ «____» _______________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О. родителя, опекуна) (дата)
«ФОРМА №2» | В Общероссийскую общественную |
организацию «Федерация | |
тайского бокса России |
(наименование проводящей организации)
|
ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ
Я, _____________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт РФ___________________, выдан «_____» ____________________ года __________________________
(серия, номер) (когда)
____________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий (-щая) по адресу: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Тел. __________________________
был(а) полностью ПРОИНФОРМИРОВАН(а) и ОСОЗНАЛ(а), что проводимое с 05 по 11 декабря 2017 г. |
(сроки проведения соревнований) |
Всероссийское спортивное соревнование «Кубок Содружества» по тайскому боксу |
(наименование турнира (соревнования) |
в городе Нижнем Новгороде по адресу: г. Нижний Новгород, ул. К. Маркса, 17А, спортивный комплекс «Мещера»
может и является источником телесных повреждений и травм различной степени тяжести.
Я ОЗНАКОМЛЕН(а) с условиями соревнований, медицинскими противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все необходимые документы, обеспечить себя требуемой формой одежды, а также в обязательном порядке застраховать свою жизнь и здоровье от несчастных случаев, которые могут произойти во время указанных соревнований.
Я СОГЛАСЕН(-сна) участвовать в соревнованиях по тайскому боксу добровольно, и НЕСУ полную ОТВЕТСТВЕННОСТЬ за все свои действия (бездействия), произведенные в рамках и в связи с соревнованиями.
В случае, если при участии в соревнованиях, мною будут получены травмы любой степени тяжести, то я НЕ БУДУ ИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ (материальных и моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни к какому-либо другому представителю Общероссийской общественной организации «Федерация тайского бокса России», ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим участникам соревнований по тайскому боксу независимо от обстоятельств, при которых эта травма имела место быть. В случае возникновения необходимости и наличии оснований даю свое согласие на оказание мне медицинской помощи.
|
Я ДАЮ свое согласие на использование Общероссийской общественной организации «Федерация тайского бокса России» любых изображений, фото-, видео- и других материалов с моим участием, а также своих персональных данных.
Я внимательно ИЗУЧИЛ(а) данный документ об отказе от претензий и освобождении от ответственности, полностью ПОНЯЛ(а) и СОГЛАСЕН(СОГЛАСНА) с его содержанием и ПОДПИСАЛ(а) его по собственной воле, и в своих интересах.
__________________ / ________________________________________ «____» _______________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Приложение 1
Заявка
на участие в соревнованиях | Всероссийское спортивное соревнование | |
«Кубок Содружества» по тайскому боксу, 05-11 декабря 2017 г., г. Нижний Новгород | ||
Название соревнований | ||
от субъекта Российской Федерации | ||
название субъекта | ||
ФИО | Дата рождения (число, месяц, год) | Спор-тив-ное зва-ние | Личный тренер ФИО полностью | Город, спортивная организация | На каких соревнованиях отобрались на финальные соревнования | Вес/ кат | Виза, печать и подпись врача напротив каждой фамилии |
Возрастная категория спортсменов | |||||||
4. Тренер(ы) ФИО (полностью); | |
5. Судья. ФИО (полностью); Судейская категория | |
5. Специалист ФИО, должность (в качестве кого заявлен на данные соревнования); | |
6.Представитель ФИО, должность в региональной федерации тайского бокса, Контактный тел., e-mail. |
Тренеры и специалисты спортивных команд субъекта Российской Федерации включаются в общий список, согласно Положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по тайскому боксу на 2017 год.
Официальным представителем команды от субъекта является | ||
ФИО | ||
подпись, печать | ||
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта | ||
ФИО | ||
подпись, печать | ||
Медицинская организация | ||
ФИО | ||
подпись, печать |
Приложение №2.
ФИО и телефон делегата в составе команды | |
ФИО и телефон ответственного лица в регионе, откуда выезжает команда | |
регион | |
количество человек в команде | |
ДАТА ПРИЕЗДА | |
место прибытия | |
время прибытия | |
самолет/поезд (№ рейса/поезда) | |
куда везти (гостиница) | |
ДАТА ОТЪЕЗДА | |
аэропорт / ж/д. вокзал | |
время отправления (как в билете) | |
самолет/поезд (№ рейса/поезда) | |
откуда везти (гостиница) | |
укажите время, на которое вам заказать автобус |
Приложение № 3.
№ жребия | КАРТОЧКА | Весовая категория | |
участника соревнований по тайскому боксу | |||
1. Наименование соревнований | |||
2. Фамилия | , Имя | , Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | " | " | г. | полных лет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Спортивный клуб | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Область (край, республика) | , | город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Спортивный разряд | , | провёл боёв | , | из них одержал побед | , | разряд по др. в. единоборств | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Во всероссийских соревнованиях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тренируется под руководством | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество тренера полностью | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Дом. адрес (полный с почтовым индексом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место учёбы (работы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.Данные российского паспорта /св. о рождении: Серия | , номер | , кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, дата выдачи | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные международного паспорта: Серия | , номер | орган, выдавший документ, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
время действия: с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата | дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Размер одежды | Размер обуви | Размер головного убора | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Дата заполнения | " | " | г. | Подпись участника соревнований | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись тренера |
6. Решением мандатной комиссии ДОПУЩЕН к соревнованиям | " | " | г. | |||||||||
Председатель мандатной комиссии | / | / | ||||||||||
7. | В З В Е Ш И В А Н И Е | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Вес | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись судьи | |||||||||||||||||||||||||||||||||
8. | ДОПУСК ВРАЧА К УЧАСТИЮ В СОРЕВНОВАНИЯХ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
День соревнований | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Виза врача | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка врача в случае снятия участника с соревнований (с указанием причины снятия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | Врач | / | / | ||||||||||||||||||||||||||||
9. | РЕЗУЛЬТАТЫ | |||||
Ступень | Фамилия, Имя | Территория | Разряд | Дата рождения | Результат | |
1/16 | ||||||
1/8 | ||||||
1/4 | ||||||
1/2 | ||||||
Финал |
Занятое место | из | участников соревнований | |||||
Главный судя | / | / |