ЭКО – инкубация яйцеклетки и сперматозоида в среде с целью достижения оплодотворения и перенос эмбриона в течение 48-72 часов (фаза медленного деления) в полость матки. Этот метод используется с 1978 года, и, по словам некоторых, представляет собой вершину развития вспомогательных репродуктивных технологий. Основной целью данного метода является получение здорового потомства у бесплодной супружеской пары. В среднем, вероятность наступления беременности на одну попытку ЭКО составляет 30-35%. Показания и противопоказания к ЭКО, программа обследования четко определены и регламентированы Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».
Показания к ЭКО:
· Отсутствие маточных труб
· Непроходимость маточных труб (или гипоплазия труб)
· Снижение сократимости
· Эндометриоз (при отсутствии эффекта от лечения в течение 2 лет)
· СПКЯ
· Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- или тератозооспермии)
· Бесплодие неясного генеза
· Безуспешность других методов лечения бесплодия
Противопоказания к ЭКО:
· Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов;
· Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
· Опухоли яичников;
· Острые воспалительные заболевания любой локализации;
· Психические и соматические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов;
· Злокачественные и предраковые заболевания любой локализации (в том числе в анамнезе)
Противопоказания к стимуляции овуляции:
· Яичниковая недостаточность
· Гипо-гипертиреоз
· Гиперпролактинемия
· Врожденная дисплазия коры надпочечников
· Хромосомная патология
Этапы ЭКО
1. Отбор и обследование пациенток, при обнаружении отклонений – предварительная подготовка пациента
2. Стимуляция суперовуляции
3. Получение преовуляторных ооцитов (необходимо получить 4-5 штук)
4. Оплодотворение и культивирование эмбрионов in vitro (в специальных средах их содержат до стадии 6-8 бластомер)
5. Перенос эмбрионов в полость матки (переносят 3-4 эмбриона – «феномен поддержки»)
6. Поддержка лютеиновой фазы препаратами гестагена до 16-17 недели после биохимического подтверждения (подъем β-ХГЧ на 16 день после переноса эмбрионов)
Обследование перед ЭКО включает обследование женщины ( гр.крови, резус-фактор, общий анализ крови, RW, ВИЧ, антитела к гепатитам В и С, общее и специальное гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, консультация терапевта о соматическом здоровье и возможности вынашивания беременности), а также медико-генетическая консультация в возрасте более 35 лет, наличии детей с хромосомными болезнями, привычном невынашивании, наличии у кого-либо в паре структурных хромосомных аббераций, необходимости определения пола эмбриона при болезнях, сцепленных с полом. При выявлении показаний проводится бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; биопсия эндометрия, мазок на онкоцитологию, инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи), определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина; исследование функции ЩЖ (ТТГ, Т4, антитела к ТПО), надпочечников (ДГА, кортизол, тестостерон), при синдроме потери плода обследование на АФС; обследование на наличие антиспермальных и антифофолипидных антител; иследование состояния матки и труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия).
Также обязательно обследование мужа (группа крови, резус-фактор, RW, ВИЧ, антитела к гепатитам; спермограмма, по показаниям – обследование на хламидии, уреаплазму, микоплазму, ВПГ, ЦМВ, токсоплазму, FISH-диагностика сперматазоидов (метод флуоресцентной гибридизации сперматозоидов), консультация андролога.
Стимуляция овуляции имеет целью получение множественных фолликулов за счет увеличения концентрации ФСГ, при подавлении эндогенных гонадотропинов и стимуляции суперовуляции экзогенными гонатропинами под ультразвуковым и гормональном мониторинге.
Определены следующие схемы стимуляции овуляции.
1. Прямая индукция (гонадотропины)
2. Непрямая индукция
1)Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов: кломифен (кломин, пегротайм).
2) Гонадолиберины (лютрелеф).
3. Комбинированные схемы:
· Применение циклической гормональной терапии половыми стероидами с кломифеном
· Сочетание кломифена с гонадотропинами
· Терапия по типу ребаунд-эффекта (применение циклической гормональной терапии половыми стероидами или использование аналогов гонадолиберинов).
· Сочетание гонадотропинов с аналогами гонадолиберинов (десенситизация гипофиза): декапептид, синарел.
· Сочетание антагонистов гонадолиберинов (ганиреликс, цетрореликс) с гонадотропинами
Также разработаны перспективные методы стимуляции ингибиторами ароматазы (анасторозол, лестрозол), которые вызывают блок синтеза эстрадиола.
Прямая индукция овуляции гонадотропинами.
Гонадотропинов в зависимости от метода получения классифицируют следующим образом:
1. Препараты ФСГ:
· высокоочищенный мочевой ФСГ (урофоллитропин) - метродин, фостимон
· рекомбинантный ФСГ (фолитропин альфа, фоллитропин бетта) – пурегон, гонал-Ф
2. Препараты ЛГ:
· рекомбинантный (лутропин альфа);
3. Препараты менопаузального гонадотропина человека:
· смесь из ЛГ и ФСГ (мочевых) пергонал, хумигон – были популярны до 90х гг; препараты более высокой очистки – меногон, менопур
4. Препараты ХГЧ:
· ХГЧ (мочевой) профази, хорагон, прегнил
· рекомбинантный ХГЧ альфа (Овитрель)
На сегодняшний день отдают предпочтение рекомбинантным гонадотропинам в связи с отсутствием мочевых белков, примесей, возбудителей инфекций, постоянной активности, низкая иммуногенности, меньшей частотой побочных эффектов. Единственный недостаток – высокая стоимость.
Стимуляция овуляции гонадотропинами происходит следующим образом. При высоком базальным уровне ЛГ предпочтительнее назначать «чистый» ФСГ – пурегон, метродин, фостимон. При низком уровне ЛГ используют сочетание ФСГ и ЛГ – пергонал, хумигон, менопур. Менопаузальный гонадотропин вводятся по 1 или 2 ампуле/день в зависимости от первоначального уровня гонадотропинов и эстрогенов в сыворотке крови. Когда достигается оптимальная степень созревания фолликулов (16-18 мм, М-эхо ≥8 мм, эстрадиол ≥ 150 нг/мл на один фолликул диаметром не менее 15 мм), через 24-48 час после введения последней дозы гонадотропинов производится стимуляция овуляции введением ХГЧ в дозе 5000-10000 ЕД (профази, хорагон, прегнил).
Непрямая индукция овуляции
Эта методика осуществляется при помощи кломифена (первого препарата, использовавшегося для стимуляции овуляции) или лютрелефа (гонадолиберин) по строгим показаниям:
· Возраст до 30 лет
· Стаж бесплодия не более 2 лет
· Длительность нарушения ритма месячных не более 5 лет
· Не использовались другие методы стимуляции овуляции
· Имеется нормальный уровень ФСГ
· Имеется достаточная эстрогенная насыщенность
· Отсутствует гиперпролактинемия
Механизмдействия кломифена заключается в том, что он занимает рецепторные места в тканях, конкурируя с собственными эстрогенами, не оказывая эстрогенного действия, что вызывает падение концентрации эстрогенов в тканях (в т.ч. в гипоталамусе и экстрагипоталамических структурах мозга), это в свою очередь приводит к усилению синтеза рилизинг-гормонов, стимуляции синтеза ФСГ и ЛГ гипофизом. ФСГ стимулирует созревание фолликулов в яичниках (синтез гранулезной оболочкой фолликулов эстрогенов), а уровень эстрогенов в плазме достигает величины преовуляторных пиков. На фоне нарастания концентрации эстрогенов в крови происходит выброс ЛГ и, как следствие, овуляция одного или нескольких зрелых фолликулов.
Стимулирующий эффект кломифена после приема эстроген-гестагенных препаратов возрастает, что используется в комбинированной схеме стимуляции. Также эффективно исопьзование этого препарата вместе с гонадотропинами.
Назначается по схеме: 1й цикл (с 5 дня) по 50 мг 5дней; 2й цикл по 100мг 5 дней, 3й цикл по 150 мг 5дней.
Комбинированные схемы
Сочетание гонадотропинов с аналогами гонадолиберинов – т.о. производится десенитизация гипофиза аналогами гонадолиберинов (диферелин, декапептил,бусерелин, золадекс, люкрин), с последующей стимуляцией овуляции гонадотропинами.
Нейрональные клетки аркуатных ядер медиобазального гипоталамуса секретируют эндогенный ГнРГ в импульсном режиме (с частотой 1 импульс в 70-90 мин). Он связывается со специфическими рецепторами передней доли гипофиза, индуцирует импульсную секрецию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ). Большая скорость разрушения ГнРГ эндопептидазами и короткое время действия не позволяют использовать эндогенный ГнРГ в клинике, в связи с чем были созданы его синтетические аналоги – агонисты ГнРГ.
При пульсирующем ритме введения агонистов Гн РГ – имитируется действие эндогенного декапептида – стимулируется секреторная функция гипофиза.
При непрерывном введении агонистов ГнРГ отмечается двухфазный ответ гипофиза. Первая фаза – короткая стимуляция гипофиза («эффект вспышки»), наблюдаемая в первые 5-7дней. В это время наблюдается транзиторное пяти-десяти кратное повышение уровней ЛГ, ФСГ и эстрадиола. После короткой стимуляции гипофиза значительно снижается количество рецепторов и чувствительность гипофиза к действию агонистов ГнРГ. Вторая фаза – «десенситизация гипофиза» и длительная блокада секреции гонадотропинов. Через 14-21 день от начала постоянного введения аГнРГ гипофиз становится полностью невосприимчивым к стимуляции, блокируется секреция гонадотропинов и половых стероидных гормонов, возникает гипогонадотропное состояние, гипоэстрогения и гипотестостеронемия (медикаментозная псевдоменопауза).
Примерно через 4 недели после последнего эндоназального введения спрея и через 8-9 нед после окончания терапии депо-препаратами функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы восстанавливается, что клинически проявляется возобновлением самостоятельных менструаций.
После десинситазии гипофиза проводят стимуляция овуляции человеческим менопаузальным гонадотропином (менопур, пергонал, хумегон). И при достижении фолликулами размеров 18 мм, М-эхо ≥8 мм, эстрадиол ≥ 150 нг/мл на один фолликул диаметром не менее 15 мм производится введение ХГЧ (профази, хорагон).
Сочетание антагонистов гонадолиберинов (антГнРГ) с гонадотропинами отличается тем, что агонисты ГнРГ вызывают торможение функции гипофиза сразу после введения, не возникает десенситизации гипофиза, функция гипофиза восстанавливается через 2 суток после прекращения приема. По своей структуре антагонисты ГнРГ близки к эндогенному ГнРГ, но отличаются большим сродством к рецепторам гипофиза, конкурентно их блокируют, вызывая доза-зависимое торможение секреции ЛГ и ФСГ.
o По времени действия различают:
- короткого действия (подавление пиковой секреции ЛГ в течение 12 ч)
- средней продолжительности (в течение 12-72 часов - ганиреликс)
- длительного действия (на протяжении 72 часов)
o По химической структуре:
· Линейные
· антГнРГ II поколения
· антГнРГ III поколения (ганиреликс, цетрореликс)
· Циклические (ведутся экспериментальные разработки)
Показания к применению антГнРГ
· В рамках ВРТ – для предотвращения преждевременной овуляции при контролируемой стимуляции яичников
· Вводят на 5-6 день стимуляции яичников гонадотропинами, до момента образования достаточного числа преовуляторных фолликулов, включая день наступления овуляции.
Противопоказания
· Почечная и печеночная недостаточность
· Постменопауза
· Беременность, лактация