Клиническая история болезни.
Больная: Г.Е.Г.
Барнаул 2013г.
Анамнестические данные:
ФИО: Г.Е.Г.
Возраст: 38л.
Место жительства: г. Заринск.
Место работы: не работает.
Семейное положение: замужем.
В стационар поступил: 29.04.13г.
Дата курации: 2.05.13г.
Жалобы:
Ведущие: на периодические ноющие боли в подвздошной области
Детализация жалоб: Боль усиливается во время менструаций.
Выявляемые дополнительно:
Система органов дыхания: Носовое дыхание свободное. Насморк, боль в грудной клетке, кашель, мокрота, одышка, приступы удушья отсутствуют.
Система органов кровообращения: Боль в области сердца, ощущение сердцебиения, перебоев, дискомфорта в области сердца, перемежающаяся хромота ног, отеки отсутствуют.
Система органов пищеварения: Аппетит в норме. Вкус не извращен, прожевывание пищи тщательное, глотание и прохождение жидкой и твердой пищи по пищеварительному тракту не затруднено. Неприятный вкус и запах изо рта отсутствуют. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, урчание, ощущение тяжести в животе, тенезмы, геморрой и кровотечения из прямой кишки отстсвуют.
Система органов мочевыделения: Боль в поясничной области, отеки отсутствуют, мочеиспускание безболезненное, не учащенное. Никтурия, дизурия отстсвуют. Моча соломенно – желтого цвета, 1.5 -2 литра в сутки.
Половая система: Половая функция активная. Патологические выделениия из половых путей отсутствуют. Репродуктивная функция сохранна.
Эндокринная система: Масса тела постоянная. Выпадение волос, ломкость ногтей, поседение, сухость, изменение цвета и зуд кожи отрицает. Слабость отрицает.
Нервная система: Сон ночной, спокойный. Настроение спокойное. Состояние зрения, слуха, памяти в норме.
Система опорно – двигательных органов: Боли в мышцах, костях, суставах, парезы, параличи, ограничение подвижности в суставах, скованность отсутствуют.
Заключение: На основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена половая система
Anamnesis morbi:
Больной себя считает с 2010г., когда стали появлятся ноющие боли, усиливающиеся во время менструации. После прохождения УЗИ было обнаружено образование в области левого яичника, предположительно эндометриома. Далее больная получала гормонотерапию: «Дановал» в течение 6месяцев в 2012г далее «Жанин» до марта 2013г. Лечение результатов не дало. 29.04.13г больная планово поступает в Железнодорожную больницу для оперативного лечения.
Анализ и заключение по анамнезу заболевания:
По анамнезу болезни мы можем предположить, что у больной эндометриома левого яичника.
Anamnesis vitae:
Родилась в Алтайском крае. Роды физиологические без осложнений. Росла в благополучной семье. Обстановка в семье доброжелательная, условия проживания и питания хорошие. Росла и развивалась соответственно возрасту. В 7 лет пошла в школу, училась хорошо. После школы ……………………………………………………………………………………… Отдых достаточный. Спит хорошо. Питание регулярное, характер пищи разнообразный. Имеет троих детей. Замужем, единственный брак в Х лет. В детстве были проведены все необходимые профилактические прививки, без аллергических реакций и осложнений. Сопутствующие заболевания:.
Операции: холецистэктомия в январе 2013г., в 2003г криодеструкция эрозии шейки матки, в 1998г. тубэктомия в следствие внематочной беременности. Туберкулез, болезнь Боткина, гепатиты, травмы, гемотрансфузии и венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: не курит, алкоголь крайне.
Менструальная функция: менархе в 12лет, цикл установился сразу, 5 дней, интенсивные, ритмичные, безболезненные. Менструальная функция после начала половой жизни и родов не изменилась.
Половая функция: начало половой жизни в 17 лет, брак один. Половая жизнь нормальная, коитус безболезненный, контрацепция ВМС, последний год гормональная. Муж здоровый.
Детородная функция: Первая беременность в Хлет. Всего три беременности и родов, аборты и выкидыши отсутствуют
Анализ и заключение по анамнезу жизни:
Данные анамнеза жизни позволяют предположить развитие патологического процесса вследствие перенесенных операций.
Status presents communes:
Гинекологический статус:
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута, половые губы без патологий, бартолиновые железы не увеличены. Слизистая преддверия влагалища розовая без изъязвлений. В зеркалах слизистая влагалища и шейки матки розовая. Наружный зев щелевидной формы. Эрозии, полипы, опухоли и другие патологические изменения отсутствуют. Выделения слизистые, умеренные.
Влагалищное исследование:
Влагалище свободное, влагалищные своды гладкие, симметричные. Шейка матки цилиндрической формы, нормальной величины и плотности. Уретра мягкая, нормальной плотности, безболезненная.
Бимануальное исследование тела матки:
Матка в положениии anteversoflexio, не увеличена, подвижна, безболезнена при пальпации. Левые придатки тяжистые, пальпируется плотный до 4 см в диаметре яичник, малоподвижный, умеренно подвижный. Правые придатки, паметрий при пальпации без особенностей. Своды свободные.
Ректальное исследование без особенностей.
План дополнительных исследований и их интерпретация:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3.Общий анализ мочи.
4. Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).
5. ЭКГ.
6. гистерография
7. УЗИ.
8. Анализ крови на RW.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Клинический анализ крови: 21. 03. 2012
Er - 4,35 х 1012 / л
Leu - 10,3 х 109 / л
Нв - 120 г / л
Лимфоциты - 25 %
Моноциты - 3 %
Нейтрофилы
палочкоядерные - 2 %
сегментоядерные - 66 %
Эозинофилы - 4 %
СОЭ - 5 мм / час
Вывод: незначительный лейкоцитоз, анемия.
Биохимический анализ крови: 22. 04. 2013г.
К 3,63 мкм/л
Nа 138,8
Холестерин 5,4 ммоль/л
Фибриноген 4157 Мг/л
Протромбиновый индекс 107%
Вывод: все значения в пределах нормы.
Общий анализ мочи:
цвет: светло жёлтый;
прозрачность: прозрачная;
реакция: кислая;
белок: " - ";
сахар: " - ";
Эпителий: отсутствует;
слизь: " +++ ";
ураты: " - ";
оксалаты: " + ";
Вывод: наличие слизи и оксалатов указывает на воспалительный процесс.
ЭКГ: 29.04.13г.
Синусовая брадиаритмия, ЧСС 57 уд. в мин.
Гистероскопия: 30.04.13г.
День цикла 9. Длина полости матки по зонду 8см. Полость матки не деформирована, слизистая неравномерно окрашенная, гипертрофирована местами, равномерной толщины. Сосудистый рисунок выражен. Своды устья эндометричных ходов в дне матки. Устья маточных труб свободны. Произведено выскабливание эндометрия
Заключение: картина внутреннего эндометриоза, хронического эндометрита.
УЗИ гениталий: Заключение: Внутренний эндометриоз матки 2ст. УЗ картина хр. Эндометрита. Кисты эндоцервикса. Эндометриоидная киста левого яичника.
Лапароскопия: 30.04.13г.
Лапароскопический диагноз: спаечный процесс в малом тазу. Эндометриоидная киста левого яичника.
Оперативное вмешательство: МЛС – овариолизис слева, резекция левого яичника, коагуляция и рассечение правой маточной трубы.
Клинический диагноз и его обоснование: На основании жалоб на периодические ноющие боли в подвздошной области, усиливающиеся во время менструаций; данных анамнеза болезни: в 2010г при прохождении УЗИ было обнаружено образование в области левого яичника; данных анамнеза жизни: интенсивные менструации, а также операции: холецистэктомия в январе 2013г., в 2003г криодеструкция эрозии шейки матки, в 1998г. тубэктомия в следствие внематочной беременности; данных объективного обследования:; данных дополнительных методов обследования: Гистероскопия: картина внутреннего эндометриоза, хронического эндометрита, УЗИ гениталий: Внутренний эндометриоз матки 2ст. УЗ картина хр. Эндометрита. Кисты эндоцервикса. Эндометриоидная киста левого яичника.
Диагноз: Эндометриомы левого яичника. Аденомиоз IIст.