Агрегат гиперактивных нейронов, продуцирующий интенсивный, неконтролируемый поток импульсов. Типовой патологический процесс.
Генератор возникает благодаря: 1. устойчивой деполяризации; 2. дефицит торможения; 3. частичная деафферентация; 4. Нарушение трофики 5. альтерация нейрона. Может развивать самоподдерживающуюся активность без дополнительной стимуляции (генератор в гигантоклеточном ядре продолговатого мозга под влиянием столбнячного токсина, эпилепсия?). Под влиянием первичного генератора может образовываться вторичный в других отделах ЦНС.
Двигательная функция.
Для осуществления движения необходимо, чтобы нервный импульс беспрепятственно был проведен из коры головного мозга к мышце. Несоблюдение этого условия ведет к нарушению движений в виде гипо- или гиперкинезии.
Гипокинезии – ограничения объема, количества и скорости движений. К гипокинезиям относятся параличи (полная утрата движения), или парезы при неполной утрате движений (снижение силы и объема). Параличи могут быть вялые - протекающие с мышечной атонией (периферические), спастические – протекающие с гипертонусом мышц (центральные), и регидные – с увеличением мышечного тонуса по пластическому типу (при экстрапирамидных поражениях).
Параличи по распространенности подразделяют:
* Моноплегии - парализована одна конечность. (В случае пареза - монопарез).
* Гемиплегии - парализована одна половина тела.
* Параплегии - поражение двух конечностей, верхних или нижних.
* Тетраплегии - парализованы все четыре конечности.
Парезы делятся аналогично.
Гиперкинезии – избыточность непроизвольных движений. Гиперкинезии возникают преимущественно при поражении коры, подкорковых структур и ствола мозга (экстрапирамидные). Могут быть локальными и генерализованными.
К гиперкинезиям относятся:
1. Хорея – быстрые, беспорядочные, неритмические, нестереотипные, насильственные сокращения мышц.
2. Атетоз – непроизвольные стереотипные, ритмические, вычурные движения пальцев рук и стоп.
3. Тремор – дрожание конечностей при поражениях ствола мозга.
Двигательный анализатор - в основном лобная доля коры - пирамидные пути (корково-ядерные, корково-спиномозговые (передние неперекрещенные и боковые перекрещенные пирамидные пути) - передние рога или ядра двигательных черепных нервов - передние корешки - «двигательные» нервы.
Производные и непроизводные движения. Регуляция - экстрапирамидная система - подкорковые ядра и стриопаллидарные проводящие пути. Мозжечок.
По виду параличи разделяют на центральные и периферические.
1. Центральный паралич (пирамидный, спастический) - при поражении центральных двигательных нейронов и пирамидного пути. Триада клинических признаков центрального паралича:
· Гиперрефлексия. Определяются неврологическим молоточком.
· Гипертония мышц. Определяется пальпаторно.
· Патологические рефлексы:
При поражении кортикоспинального тракта:
· Симптом Бабинского - при штриховом раздражении подошвы ручкой молоточка происходит разгибание большого пальца иногда с разведением остальных пальцев. В норме сгибание всех пальцев.
· Симптом Россолимо - при быстром ударе по 2-5 пальцам стопы происходит их рефлекторное сгибание.
При поражении кортиконуклеарного пути наблюдаются симптомы орального автоматизма:
· Хоботковый - удар молоточком по верхней губе (или около ее края) приводит к вытягиванию губ.
· Назолабиальный (Аствацатурова) - молоточком легкий удар по спинке носа, патологическая реакция - вытягивание губ.
2. Периферический паралич (вялый, атрофический) - при поражении периферических нейронов (передних рогов спинного мозга), передние корешки, двигательные черепные нейроны. Триада клинических признаков периферического паралича:
· Гипорефлексия.
· Гипотония.
· Атрофия.
Двигательные расстройства в зависимости от уровня поражения:
1. Поражение периферического нерва. Периферический паралич мышц иннервируемых этим нервом. Если нерв имеет двигательные и чувствительные волокна то кроме паралича наблюдаются боли и нарушения чувствительности.
2. Поражение сплетений. Вызывает периферические параличи, боли, расстройства чувствительности в зоне исходящих из сплетения нервов.
3. Поражение передних рогов и передних корешков спинного мозга дает только периферические параличи без чувствительных расстройств.
4. Поражение боковых столбов спинного мозга. Вызывает центральный паралич на стороне поражения и поверхностной чувствительности на противоположной стороне тела.
5. Поперечное поражение спинного мозга. При очаге в грудном отделе - параплегия нижних конечностей, при более высокой локализации - тетраплегия.
6. Поражение пирамидного пучка в мозговом стволе дает центральную гемиплегию на другой стороне, а на стороне очага - поражение черепных нервов.
7. Поражение пирамидных волокон во внутренней капсуле ведет к центральной гемиплегии на противоположной стороне тела, центральному парезу нижнего отдела лицевой мускулатуры и языка, из-за поражения tractus cortico-bulbaris.
8. Поражение двигательной проекционной области в передней центральной извилине коры головного мозга - центральные параличи на контралатеральной стороне, моноплегия в данном случае более характерна чем гемиплегия.
Оценка мышечной силы в баллах.
Поражение экстрапирамидной системы.
1. Гипокинезы - при поражении лобных долей, черной субстанции, ретикулярной формации.
2. Гиперкинезы - при поражении стриарных ядер, зрительного бугра, красных ядер, мозжечково-таламических путей.
Для поражения мозжечка или его связей характерно:
· расстройство координации движений.
· нарушение мышечного тонуса.
· нарушение равновесия.
Так как функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации и синергии движений, то при его поражении возникают двигательные расстройства атактического и асинергического характера.
Для поражения мозжечка характерно:
1. Расстройство походки. Атактически-мозжечковая (пьяная).
2. Интенционное дрожание. Возникает при движении, отсутствует в покое. Обнаружить можно при проведении пальце-носовой пробы: с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее дрожание пальца или кисти.
3. Нистагм - подергивание глазных яблок при их отведении.
4. Адиадохокинез - больной не может быстро совершать попеременно противоположные движения. Например, не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти.
Чувствительность.
Чувствительность (осознанная рецепция) – способность нервной системы воспринимать воздействия и адекватно на них реагировать.
Классификация видов чувствительности:
1. Общие виды чувствительности:
· Поверхностная: болевая, температурная, частично тактильная.
· Глубокая: частично тактильная, мышечно-суставное чувство, вибрация, вес, кинестезия (смещение складки кожи в различных направлениях).
2. Сложные виды чувствительности: стереогноз (определить знакомый предмет на ощупь с закрытыми глазами), дискриминационная чувствительность (способность различить два одновременно наносимых раздражителя), двумерно-пространственное чувство (определяют при помощи «рисования» на поверхности тела круга или креста, задача пациента их отдифференцировать).
3. Специфические виды чувствительности: зрение, слух, вкус, обоняние.
Экстеро- интеро- и проприорецепторы. П ериферические отростки спиномозговых (межпозвоночных) нейронов - ганглий (1-й нейрон) - задние корешки:
А. Поверхностная чувствительность – задний рог (2-й нейрон) – боковой канатик – спиноталамический тракт – вентролатеральное ядро зрительного бугра (3-й нейрон) - задняя центральная извилина и теменная доля (центр. отдел)
Б. Глубокая чувствительность - минуя серое вещество в задний столб своей стороны - пучки Голля и Бурдаха - продолговатый мозг - нейроны ядер задних столбов - на противоположную сторону на уровне олив (лемнисковый путь) - вентролатеральное ядро таламуса - задняя центральная извилина - верхняя теменная доля.
Типы нарушений чувствительности.
1. Невральный тип - страдает периферический нерв (нарушена поверхностная и глубокая чувствительность в зоне иннервации). Выделяют полиневритический тип нарушения чувствительности, в случае если страдает несколько нервов (по типу перчаток, носков).
2. Сегментарный тип.
· Недиссоциированный - в случае поражения заднего корешка, при этом выпадает как поверхностная, так и глубокая чувствительность на той же стороне.
· Диссоциированный - в случае поражения заднего рога, при этом выпадает только поверхностная чувствительность.
3. Проводниковый тип.
· Спинальный - очаг поражения находится в спинном мозге. Если поражены боковые столбы то расстройство чувствительности будет на противоположной стороне на два сегмента ниже места поражения. В случае поражения задних столбов нарушение чувствительности будет на той же стороне.
· Церебральный – например, поражение внутренней капсулы - нарушение чувствительности, поверхностной и глубокой, на противоположной стороне тела.
4. Корковый - страдают определенные участки в соответствующей проекции, расстрой ство чувствительности по монотипу.
Виды чувствительных расстройств.
1. Анестезия - утрата вида чувствительности (болевой, температурной, суставно-мышечного чувства и др.). Выпадение всех видов чувствительности носит название тотальной анестезии.
2. Гиперестезия - повышенная чувствительность, возникает в результате суммации раздражения, наносимого при исследовании, и раздражения, обусловленного наличием патологического процесса.
3. Гипестезия - понижение чувствительности.
4. Диссоциация (расщепление расстройств чувствительности) - изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на той же территории других видов.
5. Гиперпатия - качественное извращение чувствительности, характеризуется повышением порогов восприятия. Слабые раздражения не воспринимаются, от момента нанесения раздражения до его восприятия существует длительный скрытый период, точная локализация отсутствует, после прекращения раздражения ощущение сохраняется длительное время.
6. Дизестезия - извращение восприятия раздражения (прикосновение воспринимается как боль и т.д.).
7. Полиестезия - возникает ложное представление о нескольких раздражениях, при нанесении одного.
8. Синестезия - ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в другой области.
9. Парестезии - возникают без нанесения внешних раздражений, разнообразны по своим проявлениям: чувство ползания мурашек, онемения, жара, холода, жжения.
10. Боли - в результате патологических процессов в организме и ощущаемые без нанесения внешнего раздражения.
Чувствительные расстройства, в зависимости от уровня поражения.
1. Поражение ствола периферического нерва. Характерно нарушение всех видов чувствительности в области иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности на этом уровне проходят вместе.
2. Поражение стволов сплетений. Нарушения возникают в зоне иннервации тех нервов, которые исходят из пораженного ствола сплетения.
3. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга. Чувствительные нарушения сегментарного характера (сегменты круговые на туловище и продольные на конечностях). Страдают все виды чувствительности.
4. Поражение заднего рога спинного мозга. Характеризуется сегментарными нарушениями чувствительности, но расстройства диссоциированные. Будет страдать болевая и температурная чувствительность, глубокая же сохранена, так как волокна мышечно-суставного чувства минуя задний рог входят непосредственно в белые проводники заднего столба.
5. Поражение передней серой спайки спинного мозга. Так как в области передней серой спайки происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, то при ее поражении возникают диссоциированные расстройства: выпадает болевая и температурная чувствительность (глубокая сохранена). Анестезия сегментарного характера, двусторонняя и симметричная (тип «бабочки»).
6. Поражение заднего столба спинного мозга. Приводит к утрате суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, так как в задних столбах проходят пучки Голля и Бурдаха.
7. Поражение бокового столба спинного мозга. Вызывает нарушение болевой и температурной чувствительности проводникового типа за счет поражения tractus spino-thalamicus. Нарушения происходят на противоположной стороне, так как волокна до вступления в боковой столб совершают перекрест в передней серой спайке.
8. Поражение половины спинного мозга (синдром Броун-Секара). На стороне очага поражения нарушается глубокая чувствительность, на противоположной - поверхностная.
9. Поражение поперечника спинного мозга. Анестезия всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Помимо чувствительных расстройств будет наблюдаться двусторонний центральный паралич.
10. Поражение медиальной петли в мозговом стволе после полного слияния спиноталамического и бульботаламического трактов приводит к утрате всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и нарушению глубокой на противоположной стороне.
11. Поражение зрительного бугра. Помимо симптомов характерных для поражения медиальной петли, при данной патологии возникнет гемианопсия противоположных полей зрения.
12. - 13.Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле и поражение задней центральной извилины будет рассмотрено в курсе неврологии. Задняя центральная извилина – снижение или выпадение поверхностной чувствительности на противоположной стороне. Верхняя теменная доля – нарушение сложных видов чувствительности (локомоции, рельев, мышечно-суставное чувство).
Неврозы - типовая форма расстройств функции нервной системы в результате перенапряжения и срыва ВНД.
Неврастения – нервное истощение, конфликт возможностей и желаний.
Истерия - конфликт чрезмерно завышенных претензий и недооценка и игнорирование реалий.
Невроз навязчивых состояний – нарушение эмоций и воли, конфликт желаний, потребностей и долг с моральными принципами. Фобии.