Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 547
Осмотр с зав.отделением Джакияев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в левой подлопаточной области, тошнота, изжога, отрыжка, общая слабость, быстрая утомляемость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала креон, омез. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилилсь. Была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический холецистит, панкреатит, пиелонефрит. Оптимальное АД 110/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние: Состояние пациента ближе к средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-58 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст (прав.рук), 105/85 мм.рт.ст (лев.рук).
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого и левого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
|
|
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 01.08.2017г: гемоглобин-111 г/л, эритроциты-4,16, ЦП-0,80, гематокрит-35,1 %, тромбоциты-277, лейкоциты-5,2, палочкояд-1, с.я-67, м-6, лимф-28, СОЭ-15.
ОАМ от 01.08.2017г: пл-м/м, реакция-кислая, белок-0,066, лейк-10-12-6, пл.эпит-7-9, изм эрит-ед, бакт++.
БАК от 01.08.2017г: о.бел-76,7 г/л, креатинин-74,7 ммоль/л, глюкоза-4,2 ммоль/л, АЛТ-0,44, АСТ-0,23, о.бил-15,1 ммоль/л.
Анализ по Нечипоренко от 01.08.2017г: лейк-1,200, эрит-100
Микрореакция от 01.07.2017г: отр
Кал на я/г 01.07.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 29.03.2017г: патологии нет
ЭКГ от 01.08.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 64 в минуту. Полугоризонтальная положение ЭОС.
УЗИ ОБП от 16.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Холецистит.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический холецистит, обострение.
План лечения: пентоксифеллин 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, вит С 4,0 мл+физ.р 10,0 в/в стр, Метрид 100, в/в кап 2 раза в день, цефазолин 1,0 2 раза в день, папаверин 2,0 мл в/м, креон 25000 2 раза в день
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в левой подлопаточной области, тошнота, изжога, отрыжка, общая слабость, быстрая утомляемость.
|
|
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимает омез. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилилсь. Была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический холецистит. Оптимальное АД 110/80 мм.рт.ст. Операция-аппендоэктомия в 2012 г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние: Состояние пациента ближе к средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-58 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст (прав.рук), 105/85 мм.рт.ст (лев.рук).
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого и левого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
|
|
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 06.06.2017г: гемоглобин-130 г/л, эритроциты-4,33, ЦП-0,90, гематокрит-39,9%, тромбоциты-335, лейкоциты-5,6, палочкояд-2, с.я-50, э-1, м-5, лимф-42, СОЭ-10.
ОАМ от 06.06.2017г: пл-1016, реакция-кислая, белок-отр, лейк-2-5, пл.эпит-4-3.
БАК от 06.06.2017г: о.бел-66,5 г/л, мочевина-7,0, креатинин-71,8 ммоль/л, глюкоза-5,6 ммоль/л, АЛТ-0,52, АСТ-0,50, о.бил-17,7 ммоль/л.
Микрореакция от 01.06.2017г: отр
Кал на я/г 06.06.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 29.03.2017г: патологии нет
ЭхоКГ от 22.05.2017г: ЭхоКГ в норме.
ЭКГ от 06.06.2017г: Синусовая брадикардия. ЧСС 51 в минуту. Нормограмма. Сглаженность зубца Т на III V1-V4 отведениях.
УЗИ ОБП от 23.05.2017г: Холецистит.
Выставлен клинический диагноз: Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит, ремиссия.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г – Выходные дни