Связочная часть.
Т1 — опухоль ограничена голосовыми связками(ой) без нарушения подвижности (может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры);
Т1а — опухоль ограничена одной связкой;
Т1б — опухоль распространяется на обе связки;
Т2 — опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок;
ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих связок;
Т4 — опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие области: ротоглотку, мягкие ткани шеи.
Подсвязочная часть.
Т1 — опухоль ограничена подсвязочной частью;
Т2 — опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью;
ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих связок;
Т4 — опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и/или на прилежащие к гортани ткани: ротоглотку, мягкие ткани шеи.
N — Регионарные лимфатические узлы.
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
N0 ¾ нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3-х см в наибольшем измерении;
N2 ¾ метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшей измерении;
N2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2б ¾ метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении,
N3 ¾ метастазы в лимфатических узлах более б см в наибольшем измерении.
Отдаленные метастазы
Определение категории М для опухолей всех локализаций области головы и шеи.
М — отдаленные метастазы:
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы.
Диагностика рака гортани в настоящее время является неудовлетворительной, так как 70-80 % больных поступает на лечение с III-IV стадией заболевания. Основными причинами поздней диагностики являются выжидательная врачебная тактика и неадекватное лечение.
Обследование больного при подозрении на рак гортани следует начинать со сбора анамнеза. Выясняют перенесенные и сопутствующие заболевания, профессию, вредные привычки. В хронологическом порядке выясняют начало и динамику развития заболевания, предполагаемые причины болезни, проводимое лечение. Подробно выясняют жалобы больного, иногда задавая наводящие вопросы. После опроса приступают к наружному осмотру и пальпации. При осмотре изучают состояние кожи, форму и контуры шеи, степень активных движений гортани, ее конфигурацию.
При пальпации оценивают изменения хрящевого скелета, определяют симптом крепитации, который существует в норме при смещении гортани в стороны и отсутствует при раке. В поздних стадиях при прорастании опухолью хрящей гортани, преимущественно щитовидного, увеличивается объем хрящевого скелета, вся гортань как бы уплотняется, контуры ее сглаживаются, щитоподъязычная связка оттесняется кпереди и набухает. Одновременно определяют состояние лимфатических узлов шеи.
Следующим обязательным этапом является инструментальное обследование. Проводится непрямая ларингоскопия, которая у большинства больных позволяет установить наличие опухоли. На ранних стадиях рак гортани имеет вид утолщения, узелка, шероховатости, бугристости, эрозии или язвы. Ткани, окружающие опухоль, как правило, разрыхлены. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных ¾ фиксированный отдел надгортанника.
Информативным методом диагностики является фиброларингоскопия, которая в 25 % случаев, по сравнению с непрямой ларингоскопией, позволяет получить дополнительную информацию. При фиброларингоскопии производится прицельная биопсия в том числе в труднодоступных участках. При наличии трахеостомы у больных со стенозом возможно выполнение ретроградной фиброларингоскопии.
Большое значение в ранней диагностике имеет микроларингоскопия, которая проводится с помощью операционною микроскопа. Данный метод позволяет выявить микроэрозии, кровоизлияния, хаотическое расположение сосудов и распознать ранние формы рака или малигнизацию предопухолевого процесса.
При электронной стробоскопии выявляют нарушения вибрации голосовых связок в ранних стадиях заболевания, когда эти нарушения нельзя обнаружить при ларингоскопии.
Важным в диагностике является рентгенологический метод. Боковая рентгенография позволяет выявить поражения преднадгортанникового пространства, а томография — получить дополнительную информацию о поражении подскладочного отдела (сглаженность и выбухание) и гортанного (морганиева) желудочка.
Высокоинформативным является метод КТ, который позволяет определить не только локализацию, размеры и распространенность опухоли, но и выявить глубину инфильтрации тканей органа.
В последние годы широкое распространение получает метод МРТ, который является совершенно безвредным и дает возможность судить о глубине инвазии опухоли и её биологической природе.
В отдельных случаях выполняется радионуклидная диагностика с применением туморотропного радиофармпрепарата 32Р.
Обязательным в диагностике рака гортани является морфологическая верификация диагноза, которая может проводиться в виде цитоморфологического или гистологического исследования. Материалом для цитологического исследования может служить мазок-отпечаток, соскоб или пунктат из опухоли. Наиболее точным является гистоморфологическое исследование биоптата из опухоли.
При наличии клинических данных за рак гортани и отсутствии морфологического подтверждения при неоднократном цитологическом или гистологическом последствии выполняют тиреофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим субоперационным исследованием.
Лечение рака гортани
При лечении ставится задача не только излечить больного, но и, по возможности, сохранить орган со всеми его функциями. На выбор лечения влияет локализация и распространенность опухоли, форма роста (экзофитная, эндофитная), стадия процесса, гистологический вариант, общее состояние больного.
В I-II стадии рака гортани надскладчатого и складчатого отделов показана лучевая терапия как самостоятельный метод лечения. Хирургический метод ¾ резекция гортани ¾ применяется только при рецидивах после лучевого лечения или неполного эффекта от его применения
При III и IV ¾ показана комбинация предоперационной лучевой терапии и операции.
Предоперационную лучевую терапию проводят для подавления биологической активности всей опухоли, уменьшения границ опухолевого процесса за счет повреждения наиболее радиочувствительных периферических участков опухоли, уменьшения сопутствующего воспалительного процесса.
В дальнейшем выполняется резекция гортани или ларигэктомия. При наличии метастазов в лимфатических узлах шеи производится фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи или операция Крайля.
Опухоли подскладочного отдела радиорезистентны, поэтому лечение при I-III стадии, как правило, начинают с операции с последующим облучением.
Химиотерапия применяется как в комбинации с операцией так и самостоятельно при обширных инфильтрирующих опухолях гортани, при метастазах в отдаленные органы, рецидивах, а также при невозможности радикальной операции. Химиотерапию используют и в комплексе с лучевой терапией. Противоопухолевую активность при раке гортани проявляют блеомицин, метотрексат, проспидин, винкристин, платидиам.
Монохимиотерапия.
Проспидин ¾ 100-200 мг внутримышечно ежедневно до суммарных доз 3-6 г. Затем лучевая терапия.
Полихимиотерапия.
1. Блеомицин ¾ 10 мг/м2 внутримышечно ежедневно с 1-го по 4-й день.
Циспланит ¾ 20 мг/м2 внутривенно капельно ежедневно с 5-го по
8-й день.
Метотрексат ¾ 40 мг/м2 внутривенно на 14-й и 15-й дни.
Винкристин ¾ 6 мг/м2 внутривенно на 14-й и 15-й дни.
Повторные курсы через 4 недели. Затем лучевая терапия.
2. Метотрексан ¾ 30 мг внутривенно в 1, 8 и 15-й дни.
Блеомицин ¾ 30 мг внутривенно 2 раза в неделю в течение 3
недель.
Проспидин ¾ 300 мг внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3
недель. Затем через 2 недели проводят лучевую терапию.
3. Фторурацил ¾ 100 мг/м2 в сутки внутривенной инфузией в течение 72 ч или внутривенно струйно в 1, 2 и 3-й дни.
Блеомицин ¾ 15 мг внутримышечно в 1, 2 и 3-й дни.
Цисплатин ¾ 120 мг/м2 внутривенно капельно.
Повторные курсы через 4 недели.