В соответствии со статьей 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ-323) формами контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются государственный контроль, ведомственный контроль и внутренний контроль. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации; определения показателей качества деятельности медицинских организаций; соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг; создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.
Постановлением Российской Федерации от 12.11.2012 № 1152 утверждено Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности (далее - Положение о государственном контроле качества медицинской деятельности), которое определяет порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В соответствии с пунктом 4 указанного Положения государственный контроль осуществляется:
- Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения - в части проведения проверок соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, соблюдения ограничений при осуществлении профессиональной деятельности, организации и осуществления ведомственного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
- Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации - в части лицензирования медицинской деятельности;
- Федеральной службой по труду и занятости – в части проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями безопасных условий труда.
Одним из принципов защиты прав юридических лиц, индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора), муниципального контроля, предусмотренного статьей 3 ФЗ-294, является недопустимость проводимых в отношении одного юридического лица или одного индивидуального предпринимателя несколькими органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля проверок исполнения одних и тех же обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами. Этот же принцип закреплен в пункте 5 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности: «при осуществлении государственного контроля не допускается проведение в отношении одного юридического лица или индивидуального предпринимателя различными органами государственного контроля проверок соблюдения одних и тех же обязательных требований ».
Вместе с тем, ФАС России выявлено, что этот принцип не всегда соблюдается, особенно по вопросам, находящимся на стыке федерального и регионального государственного контроля (надзора), а также когда полномочие исполняют одновременно несколько федеральных органов исполнительной власти, каждый в своей сфере. В связи с тем, что соответствующие поднадзорные сферы нечетко разграничены между уполномоченными органами, в процессе осуществления контроля возникают ситуации дублирования проверочных мероприятий различных федеральных органов исполнительной власти, а также органов государственной власти субъектов Российской Федерации.
Например, соблюдение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи проверяет как Росздравнадзор в рамках своих полномочий по государственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности, фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации в рамках проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, так и федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в рамках ведомственного контроля своих подведомственных организаций, а также органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации проверяют соблюдение порядков оказания медицинской помощи в рамках лицензионного контроля.
Вопросы соблюдения медицинскими организациями требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) проверяют как Росздравнадзор в рамках своих полномочий по государственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности, так и федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности своих подведомственных организаций.
Вопросы соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями безопасных условий труда проверяет как Федеральная служба по труду и занятости в установленном порядке в рамках федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, так и федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций.
Вопросы соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности проверяет как Росздравнадзор в рамках своих полномочий по государственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности, так и федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности своих подведомственных организаций. Причем такой двойной контроль соблюдения ограничений в медицинских и аптечных организациях в настоящее время неэффективен в связи с отсутствием у всех перечисленных органов исполнительной власти полномочий привлечения к ответственности (законодательством не предусмотрена ответственность за несоблюдение установленных ограничений) и фактической невозможностью выдачи обязательных для исполнения предписаний (из-за законченного характера правонарушений).
Проверку организации и ведения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности осуществляет как Росздравнадзор в рамках своих полномочий по государственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности, так и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в рамках лицензионного контроля.
Экспертизу качества медицинской помощи должен организовывать и проводить как Росздравнадзор в рамках своих полномочий по государственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности, так и ФФОМС, ТФОМС и страховые медицинские организации в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом, осуществляемый фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями контроль медицинской помощи, оказываемой в рамках обязательного медицинского страхования, покрывает большую часть всей медицинской помощи, то есть осуществляемый Росздравнадзором контроль охватывает только часть оказываемой в стране медицинской помощи.
Проверки соблюдения установленного порядка предоставления платных медицинских услуг проверяют как Роспотребнадзор в рамках полномочий по контролю за соблюдением Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, так и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и Росздравнадзор в рамках лицензионного контроля.При этом Росздравнадзор и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации на практике соответствующие нарушения квалифицируют по статье 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее – КоАП) (нарушение лицензионных требований), а Роспотребнадзор – по статье 14.8 КоАП (нарушение прав потребителей) или по статье 14.4 КоАП (продажа товаров, выполнение работ либо оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством Российской Федерации требований).
Таким образом, одна и та же организация может быть проверена по одному и тому же вопросу и за одно и то же нарушение неоднократно привлечена к административной ответственности разными федеральными и региональными ведомствами. Например, ФАС России выявлено, что к административной ответственности Росздравнадзор и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации привлекают за факты нарушения порядков оказания медицинской помощи и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, Росздравнадзор, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и Роспотребнадзор - за нарушение требований доведения до сведения потребителей необходимой информации о деятельности медицинской организации. При этом в зависимости от того, какой из государственных органов проводит проверку, одно и то же нарушение может быть квалифицировано по разным статьям КоАП.
Имеются также примеры, когда контрольное полномочие законодательством Российской Федерации закреплено за несколькими федеральными органами исполнительной власти, но такой множественный контроль на практике реализуется недостаточно. Например, контроль за расходованием средств на обеспечение мер социальной поддержки инвалидов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, а также по обеспечению жильем инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов, осуществляется как Росфиннадзором и Счетной палатой Российской Федерации, так и Росздравнадзором (статья 28.2 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»), причем законом не уточняются полномочия каждого из перечисленных федеральных органов исполнительной власти по осуществлению такого контроля. При этом в Положении о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 (далее - Положение о Росздравнадзоре), отсутствует соответствующее полномочие.
Кроме дублирования полномочий в связи с несовершенством законодательства и нормативно-правового регулирования, органы государственного контроля на практике при проведении мероприятий по контролю превышают установленные им полномочия и дублируют контрольно-надзорные функции других органов, четко разграниченные в законодательстве. Так, например, при анализе актов проверок Росздравнадзора установлены факты осуществления Росздравнадзором функций Роспотребнадзора (по вопросам проверки соблюдения требований СанПиН), органов государственной власти субъектов Российской Федерации (по вопросам проверки соблюдения лицензионных требований в медицинских организациях субъектов Российской Федерации и частных медицинских организациях, причем с выдачей предписаний и привлечением к административной ответственности за нарушение лицензионных требований), Росстандарта (по вопросам метрологического надзора, в том числе проверки сведений о поверке средств измерений), государственных инспекций труда (по вопросам проверки должностных инструкций медицинского персонала), ФСС Российской Федерации (по вопросам проверки оформления листков нетрудоспособности вместо проверки соблюдения порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности).
Таким образом, существующая контрольная деятельность уполномоченных органов может не соответствовать требованиям ФЗ-294 в части недопустимости проведения в отношении одного юридического лица или одного индивидуального предпринимателя несколькими органами государственного контроля (надзора) проверок исполнения одних и тех же обязательных требований как в связи с несовершенством законодательства и нормативного правового регулирования, так и в результате сложившейся практики проведения мероприятий по контролю. При этом одно и то же нарушение квалифицируется по разным статьям КоАП.