Хронический холецистит
Холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря преимущественно бактериального происхождения.
Различают две формы холецистита по течению: острый и хронический, протекающий с обострениями, которые следует рассматривать как острый холецистит. Кроме этого, различают калькулезный и некалькулезный холецистит.
Хронический холецистит является исходом острого холецистита, но может быть с самого начала хроническим.
Этиология
Причины хронического холецистита разнообразны. Наиболее частыми (50-85%) причинами возникновения воспаления желчного пузыря являются:
ü инфицирование желчи кишечной палочкой, клебсиеллой, стрептококками, реже стафилококками, энтерококками и клостридиями;
ü воспаление желчного пузыря на фоне глистных инвазий (аскаридоз, лямблиоз), а также у больных с вирусными гепатитами.
Патогенез
Инфекция в желчный пузырь попадает тремя путями:
ü восходящий путь из кишечника – энтерогенный путь;
ü гематогенный путь из большого круга кровообращения из печеночной артерии при хроническом тонзиллите;
ü лимфогенный путь при аппендиците, гинекологических заболеваниях, пневмонии, нагноительные процессы в легких.
Но инфицированная желчь не вызывает поражение желчного пузыря без предрасполагающих к воспалению факторов – застоя желчи и повреждения стенки органа.
Застою желчи способствует:
1) органические нарушения оттока желчи: камни желчного пузыря, перегибы шейки желчного пузыря, закупорка протоков слизью, гельминтами, дискинетические расстройства желчного пузыря
2) рефлекторные влияния на желчный пузырь со стороны других органов ЖКТ по пути висцеро-висцеральных взаимодействий
|
|
3) психоэмоциональные перегрузки, хронический стресс, гиподинамия
Повреждение стенки желчного пузыря возможно в результате:
1) травматизации конкрементами;
2) травматизации повышенным внутрипузырным давлением, растяжением стенок пузыря;
3) раздражением слизистой оболочки панкреатическими ферментами, попадающие в общий желчный проток при патологии сфинктера Одди;
4) при раздражении слизистой оболочки желчью с измененными физико-химическими свойствами;
5) нарушение кровообращения в его стенке при атеросклерозе;
6) при сочетании указанных факторов.
Эпидемиология
Хроническим холециститом чаще болею женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Безкаменный холецистит чаще у мужчин.
Классификация хронического холецистита
Хронический холецистит подразделяется на калькулезный и безкаменный.
ü По степени тяжести:
-легкая;
-средней тяжести;
-тяжелая форма.
ü По стадиям заболевания:
-обострения;
-стихающего обострения;
-ремиссия (стойкая и нестойкая).
ü По наличию осложнений:
-неосложненный;
-осложненный.
ü По характеру течения:
-первично-хронический, монотонный;
-хронический рецидивирующий;
-резидуальный.
Клиника
Легкая степень тяжести: болевой синдром выражен не резко, обострения не чаще 1-2 раза в год, продолжительность не больше 2-3 недели. Боли локализованы в правом подреберье, возникают за 40-90 минут после погрешности в диете (острая, жирная, жареная, обильная пища), длительность 30 минут, проходят самостоятельно. Усиление боли возникает при длительном пребывании в одном положении, вибрации. Боли иррадиируют вверх, в правое плечо, в правую половину шеи, в правую лопатку. Характерна монотонность боли. Основной механизм спастический по типу неинтенсивной колики. Диспепсических явлений нет. Функция печени не нарушена.
|
|
Средняя степень тяжести: боли выражены с типичной иррадиацией, связаны с малейшей погрешностью в диете, с небольшими физическими нагрузками, с эмоциональным напряжением. Обострения частые – 5-6 раз в год, длительные, приводящие к снижению работоспособности, раздражительности, бессоннице. Характерны диспепсические нарушения: тошнота, изжога, металлический привкус во рту, на высоте болей рвота пищей, желчью, отрыжка горечью. Часто развивается синдром кишечной диспепсии в виде метеоризма, неустойчивого стула.
Тяжелая форма: резко выражен болевой синдром и диспепсический синдром, отмечаются частые (1-2 раза в месяц) и чаще продолжительные желчные колики. Медикаментозная терапия малоэффективна, нередко развиваются осложнения.
Желчная или печеночная колика
Боль возникает внезапно (после нарушения диеты) в правом подреберье, эпигастрии, примерно через 2 часа концентрируется в точке желчного пузыря. По характеру боль резкая, колющая, режущая с иррадиацией вверх и вправо, иногда в область сердца. Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов и дней то уменьшаясь, то увеличиваясь. Провоцирующие факторы в виде отрицательных эмоций, физической нагрузки, работе в наклонном положении. Купироваться боль может внезапно, как и началась. Диспепсические расстройства: тошнота, рвота пищей, желчью, не приносящая облегчения. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы возникает неукротимая рвота, метеоризм. Развивается кратковременный озноб с подъемом температуры до 39 градусов. Обычно этому соответствует появление невыраженной желтухи, субиктеричность склер. Желтуха быстро проходит после купирования боли (2-3 дня).
|
|
Объективное исследование: сознание ясное, положение вынужденное – лежа с поджатыми к животу ногами (чаще правой ногой). Пациенты мечутся, стонут, кричат. Питание повышено с признаками ожирения. На коже ксантаматозные бляшки, на слизистой век – ксантелазмы. Живот вздут, при пальпации отмечается защитное напряжение прямых мышц живота в области желчного пузыря, болезненность кожи на область проекции желчного пузыря (зоны гиперестезии). Выявляются положительные симптомы:
1. симптом Ортнера – боль возникает при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге;
2. симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании и надавливании в области проекции желчного пузыря;
3. симптом Образцова-Мерфи – резкая боль при введении руки в область правого подреберья на высоте вдоха;
4. симптом Василенко – резкая боль при поколачивании пальцем в области желчного пузыря.
После окончания приступа определяется увеличенная и болезненная печень. Желчный пузырь не пальпируется.