Хронический бронхит
Хронический бронхит (ХБ) – это хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем, с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет и более.
ХБ-широко распространенное заболевание, в РФ-заболеваемость 16%. ХБ выделяют первичный и вторичный. Первичный ХБ - самостоятельное заболевания, не связанное с какой-либо иной бронхо-пульмональной патологией, здесь имеет место диффузное поражение бронхиального дерева. Вторичный ХБ этиологически связан с хроническими воспалительными заболеваниями носа, хроническими воспалительными заболеваниями легких и др. здесь ХБ обычно локальный.
Этиология
Этиология ХБ-развитие ХБ определяется экзогенными и эндогенными факторами.
1- К экзогенным факторам относят: табачный дым, загрязнение воздушного бассейна, неблагоприятные условия профессиональной деятельности, климатические факторы, инфекционные факторы.
2- К эндогенным факторам: патология носоглотки, повторные ОРВИ, острые бронхиты, наследственная предрасположенность(нарушение альфа-1-антиантитрипсина, местного иммунитета и др.), нарушение обмена веществ(ожирение)
Патогенез
Основными патогенетическими факторами ХБ являются:
1- Нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты и системы иммунитета. К системе местной бронхопульмональной защиты относятся: мукоциллиарный аппарат, сурфактантная система, наличие в бронхиальном содержимом иммуноглобулинов, факторов комплимента, лизоцима, интерферонов, альвеолярных макрофагов и др.
2- Структурная перестройка слизистой оболочки бронхов. При ХБ происходит значительное увеличение числа и активности бокаловидных клеток и гипертрофия бронхиальных желез. Это приводит к избыточному количеству слизи и ухудшению реологических свойств мокроты, способствует развитию мукостаза.
3- Развитие классической патогенетической триады и высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов. В патологическую триаду входят: увеличение продукции слизи (гиперкриния), качественное изменение бронхиальной слизи-она становится густой и вязкой (дискриния), стаз слизи (мукостаз).
Патоморфология хронического бронхита
1- Гипертрофия и гиперплазия трахеобронхиальных желез, увеличение числа бокаловидных клеток
2- Увеличение числа реснитчатых клеток
3- Плоскоклеточная метаплазия эпителия
Толщина бронхиальной стенки увеличивается в 1,5-2 раза за счет гиперплазии бронхиальных желез, расширения сосудов, отека слизистой оболочки и подслизистого слоя, клеточной инфильтрации и участков склероза. При обострении ХБ отмечается инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, лимфоидными и плазматическими клетками.
Классификация хронического бронхита
1- Характер воспалительного процесса в бронхах:
a. Простой(катаральный) бронхит
b. Гнойный бронхит(с выделением гнойной мокроты)
c. Слизисто-гнойный бронхит(с выделением слизисто-гнойной мокроты)
d. Особые формы: геморрагический бронхит(с выделением мокроты с примесью крови), фибринозный бронхит(с выделением очень вязкой мокроты)
Наличие или отсутствие синдрома бронхиальной обструкции
a. Необструктивный бронхит
b. Обструктивный бронхит
3- По уровню поражения бронхиального дерева:
a. С преимущественным поражением крупных бронхов(проксимальный)
b. С преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол(дистальный)
4- По течению:
a. Латентный
b. С редкими обострениями
c. С частыми обострениями
d. Непрерывно рецидивирующий
Фаза ХБ
a. Фаза обострения
b. Фаза ремиссии
Осложнения
a. Эмфизема легких
b. Кровохарканье
c. Развитие бронхоэктазов
d. Дыхательная недостаточность (острая, хроническая)
e. Вторичная легочная гипертензия
f. Хроническое легочное сердце (компенсированное и декомпенсированное)
Клиническая картина
Основные субъективные симптомы ХБ: кашель, выделение мокроты, одышка. Кроме того, выделяются симптомы общего характера: потливость, слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и тд.
Кашель - наиболее типичное проявление болезни. При необструктивном варианте катарального бронхита кашель сопровождается выделением небольшого количества слизистой водянистой мокроты, чаще по утрам, после физических упражнений или в связи с учащением дыхания. Количество мокроты может увеличиваться при обострении бронхита. В начале болезни кашель может не беспокоить больного. У большинства далее он может становиться приступообразным, что указывает на развитие бронхиальной обструкции. Кашель приобретает оттенок лающего и носит пароксизмальный характер.
При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит выделение мокроты. При обострении болезни мокрота приобретает гнойный характер, количество ее увеличивается, иногда мокрота выделяется с трудом(возникновение бронхиальной обструкции при обострении)
При обструктивном варианте бронхита(любой его формы) кашель малопродуктивный и надсадной, сопровождается одышкой, мокрота даже гнойная выделяется с трудом. Если бронхит начинается с поражения дистальных бронхов, то кашля может и не быть, а единственным симптомом заболевания является одышка.
Одышка возникает у всех больных ХБ в различные сроки от начала болезни. Появление одышки у «длительно кашляющих» больных обычно сначала только при выраженной физической нагрузке говорит о присоединении бронхиальной обструкции. С увеличением продолжительности болезни одышка становится постоянной и более выраженной, что говорит о развитии дыхательной недостаточности. Иногда только это заставляет больного обратиться к врачу. В типичных случаях ХБ при необструктивном варианте прогрессирует медленно, одышка появляется через 20-30 лет от начала болезни.
В анамнезе можно выявить повышенную чувствительность к охлаждению и у подавляющего числа больных-указание на длительное курение. Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины. У ряда больных заболевание связано с профессиональными вредностями на производстве.
У части больных ХБ в анамнезе есть указание на кровохарканье, что связано с легкой ранимостью слизистой оболочки бронхов. Рецидивирующее кровохарканье это указание на геморрагическую форму бронхита.
Объективное обследование. В начале заболевания симптомы могут отсутствовать. Внешний осмотр больных ХБ необсруктивным изменения могут появляться в период обострений: потливость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Перкуссия не изменена. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Наиболее характерны аускультативные данные. Отмечается удлинение выдоха(в норме соотношение вдоха и выдоха составляет 1/1,2). Для ХБ характерно жесткое дыхание. Обычно при ХБ выслушиваются сухие хрипы, обусловленные наличием вязкой мокроты в просвете бронхов. Чем меньше калибр бронхов, тем выше тональность хрипов. В крупных бронхах появляются басовые низкотональные хрипы, в бронхах среднего калибра-жужжащие хрипы, в мелких бронхах-высокотональные (свистящие), особенно появляющиеся при форсированном выдохе, характерные для обструктивного бронхита.
При наличии в бронхах жидкой мокроты выслушиваются влажные хрипы, характер зависит от калибра бронхов. В бронхах крупного калибра образуются крупнопузырчатые хрипы, среднего калибра-среднепузырчатые хрипы, мелкого калибра-мелкопузырчатые хрипы. Характерной особенностью как сухих, так и влажных хрипов является их нестойкость-они могут исчезать после энергичного покашливания и отхождения мокроты.
Эволюция ХБ, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные, получаемые при непосредственном обследовании больного. В далеко зашедших случаях имеются признаки эмфиземы легких, дыхательной и сердечной недостаточности(правожелудочковой)-декомпенсированной: акроцианоз, пастозность или отечность голеней и стоп, изменение ногтей в виде часовых стекол, а концевых фаланг кистей и стоп в виде барабанных палочек, набухание шейных вен, пульсация в эпигастральной области за счет правого желудочка, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, увеличение печени.
Дополнительные данные
Лабораторные:
• ОАК- изменения в виде нейтрофильного лейкоцитоза и увеличения СОЭ появляются при выраженном обострении, чаще гнойного бронхита. Может выявляться вторичный эритроцитоз, как проявление хронической гипоксии при выраженной легочной недостаточности.
• БАК- его проводят для уточнения активности воспалительного процесса. Определяют содержание общего белка и его фракций, наличие СРБ, сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови. повышение их уровня характерно для воспаления любой локализации.
Решающая роль в оценке степени активности воспалительного процесса в бронхах принадлежит данным бронхоскопической картины, исследованию содержимого бронхов и мокроты
• Исследование мокроты и бронхиального содержимого помогает установить выраженность воспаления
• Анализ мокроты: макроскопическое исследование. Мокрота может быть слизистой(белая и прозрачная) или гнойная(желтая или желто-зеленая). При небольшой примеси гноя к слизи мокрота считается слизисто-гнойной. Возможен черный цвет мокроты при содержании в ней частиц каменноугольной пыли. Прожилки крови характерны для геморрагического бронхита. Иногда в мокроте обнаруживаются слизистые и гнойные пробки и бронхиальные слепки. Для фибринозного бронхита характерно наличие в мокроте слепков, «муляжей бронхов». При микроскопическом исследовании гнойной мокроты обнаруживается большое количество нейтрофильных лейкоцитов, клетки бронхиального эпителия, макрофаги, бактериальные клетки. Бактериологическое исследование мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей. Наиболее достоверным являются результаты бактериологического исследования мокроты, полученной при бронхоскопии(аспираты и смывы из бронхов).
Инструментальные исследования.
• Бронхоскопия. Выделяют диффузный и ограниченный бронхит и степень воспаления бронхов. При диффузном бронхите воспалительный процесс распространяется на все эндоскопически видимые бронхи-главные, долевые, сегментарные, субсегментраные. Первичный ХБ характеризуется диффузным поражением бронхов. Интенсивность воспаления оценивается:
I степень-слизистая оболочка бронхов бледно-розовая, покрыта слизью, не кровоточит. Под истонченной слизистой видны просвечивающие сосуды.
II степень-слизистая оболочка бронхов ярко-красная, утолщена, нередко кровоточит, покрыта гноем
III степень-слизистая оболочка бронхов и трахеи утолщена, багрово-синюшного цвета, легко кровоточит, покрыта гнойным секретом.
• Бронхография. При ХБ бронхография обычно используется для дифференциально диагностике с бронхоэктазами, бронхокарциномой, туберкулезом и др.
• Рентгеноскопия и рентгенография легких признаки ХБ выявляет лишь у длительно болеющих. Для них характерно усиление и деформация легочного рисунка, повышение прозрачности легочных полей, расширение тканей корней легких.
• Исследование функции внешнего дыхания. При необструктивном ХБ изменений не выявляется. Но у 30% больных может выявляться повышение остаточного объема легких, снижение МОС и МОС-75(максимальной объемной скорости на уровне 50 или 75% форсированной ЖЕЛ) при нормальных показателях ЖЕЛ. Пиковой объемной скорости.
• Исследование газового состава крови. При необструктивном ХБ нарушений газового состава крови обычно не наблюдается, но при выраженной клинической картине, особенно в период обострения, возможна умеренная артериальная гипоксемия вследствие нарушений условий газообмена в легких в связи с региональными изменениями соотношений альвеолярной вентиляции и легочного кровотока.