В настоящее время применяется классификация острых венозных тромбозов Л.И.Клионера (1969), критериями которой являются: локализация первичного тромбоза, пути его распространения, этиология, клиническое течение, степень трофических нарушений и расстройств гемодинамики.
I. По локализации первичного тромботического процесса и пути его распространения:
А. Тромбоз системы нижней полой вены:
1) тромбоз вен, дренирующих мышцы голени;
2) подвздошно-бедренный тромбоз;
3) тромбоз подпочечного, почечного, надпочечного сегментов нижней полой вены или тромбоз всего ствола нижней полой вены;
4) кава-илеофеморальный тромбоз;
5) сочетанный тотальный тромбоз всей глубокой венозной системы нижней полой вены;
Б. Тромбоз системы верхней полой вены:
1) тромбоз ствола верхней полой вены на уровне устья непарной вены, выше и ниже его
2) тромбоз всего ствола верхней полой вены
3) тромбоз ствола верхней полой вены и безымянных вен
4) тромбоз подмышечной и подключичной вен
5) тотальный тромбоз всей глубокой венозной сети верхней конечности
II. По этиологическому фактору:
1) после инфекционных заболеваний
2) после травм
3) после операций
4) после родов
5) при варикозном расширении поверхностных вен
6) при аллергии
7) при наличии внутрисосудистых врожденных и приобретенных факторов (перегородки, диафрагмы, спайки, атрезии)
8) при наличии внесосудистых врожденных и приобретенных факторов (сдавление вен артериями, опухолями, аневризмами)
III. По клиническому течению:
1) острый тромбофлебит
2) подострый тромбофлебит
3) посттромбофлебитический синдром
4) острый тромбофлебит на фоне посттромбофлебитического синдрома
IV. По степени трофических нарушений и расстройств гемодинамики:
1) легкая форма
2) среднетяжелая форма
3) тяжелая форма
Острые венозные тромбозы делятся на острые тромбозы поверхностных вен и острые тромбозы глубоких вен конечностей. К тромбозам поверхностных вен и в настоящее время применяют термин «тромбофлебит подкожных вен», который часто встречается у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (в 34-65 % случаев) и который называется «острым варикотромбофлебитом». Развитию тромбофлебита поверхностных вен способствуют инфекции, травмы, злокачественные новообразования.
А.А.Шалимов считает целесообразным выделить 3 последовательныестадии венозного тромбоза: острую (7-14 дней), подострую (до 3-х месяцев) и хроническую – посттромбофлебитический синдром (после 3-х месяцев).
Острый тромбоз поверхностных вен конечностей.
При ОТНК поражаются магистральные поверхностные вены нижних конечностей как неизмененные, так и варикознорасширенные (чаще). Как следствие внутривенных инъекций (забор анализов, проведение инфузионной терапии, в т.ч. с помощью постоянных венозных катетеров) возникают тромбозы поверхностных вен верхних конечностей.
В зависимости от локализации острого тромботического процесса выделяют острый тромбоз большой подкожной вены и ее ветвей по передне-внутренней поверхности голени и бедра и малой подкожной вены и ее ветвей по задне-наружной поверхности голени.
2. Особенности обследования больного с подозрением на острый тромбоз поверхностных вен нижней конечности.
2.1. При опросе больного:
1). Жалобы по основному заболеванию: на дискомфорт, недомагание, общую слабость, субфебрильную температуру (иногда может отмечаться озноб), на боль и наличие болезненого уплотнения на бедре или на голени (по ходу пораженного сегмента поверхностной вены), несколько затрудненную из-за боли в ноге ходьбу.
Жалобами при остром варикотромбофлебите являются боль в области одного или нескольких варикозных узлов на голени, боль на бедре в области тромбированного ствола большой подкожной вены бедра, больные отмечают, что пораженные узлы стали плотными, болезненными, «покрасневшими» и перестали исчезать в горизонтальном положении.
2). Обратить внимание на жалобы со стороны других органов и систем: для их выявления проводится детальный расспрос по органам и системам для выявления сопутствующей патологии.
3). Анамнез заболевания: чаще всего развитие острого тромбоза поверхностных вен нижних конечностей как неизмененных, так и варикознорасширенных, происходит остро. Среди причин, способствующих развитию острого процесса, важное значение имеют перенесенные накануне инфекционные заболевания, операции, травматические повреждения, наличие злокачественного новообразования, аллергические заболевания. Течение болезни острое, прогрессирующее.
4). Анамнез жизни: обычно больные длительное время отмечают у себя наличие варикознорасширенных вен на конечностях. Часто такие пациенты занимаются тяжелым физическим трудом или спортом, длительное нахождение в вертикальном состоянии.
2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
1). При оценке общего состояния больного: общее состояние, как правило, относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечается субфебрильная температура.
2). При оценке внешнего вида больного: больной несколько адинамичен за счет болей в конечности. Боли более выражены при ходьбе.
3). При обследовании состояния сердечно-сосудистой системы: умеренная тахикардия, наличие варикознорасширенных вен на нижних конечностях.
4). При обследовании органов дыхания: без характерных особенностей.
5). При обследовании состояния органов брюшной полости: без характерных особенностей.
6). При обследовании состояния костно–мышечного аппарата: без характерных особенностей.
7). «Locus morbi»:
Производя осмотр нижней конечности определяется болезненное «шнуровидное» уплотнение в области пораженного сегмента поверхностной вены на голени или бедре, обычно четко отграниченное от окружающих тканей, возможны гиперемия и отек кожи над ним.
При тромбозе сегмента ствола большой подкожной вены патологический очаг располагается по передне-внутренней поверхности голени и бедра. При тромбозе сегмента ствола малой подкожной вены очаг располагается по задне-наружной поверхности голени.
Состояние острого тромбоза неизмененных поверхностных вен конечности, особенно при отсутствии в анамнезе причины (операции, травмы и др.) следует трактовать как симптом Фишера, указывающий на большую вероятность наличия у больного (особенно в возрасте более 40 лет) злокачественного новообразования любой локализации и на необходимость срочного обследования для его выявления.
Окружность пораженного отдела конечности, как правило, не изменяется, т.е. отек не характерен.
При остром тромбозе варикознорасширенных вен отмечается гиперемия и отек кожи в проекции пораженной варикознорасширенной вены, тромбированные варикозные узлы плотные, болезненные при пальпации, кожа над ними гиперемирована, они не спадаются при поднятии ноги вверх.
При постинъекционном тромбозе поверхностных вен верхней конечности по ходу пораженной вены определяется полоса гиперемии и пальпируется плотный болезненный шнуровидный тяж.
8). Клиническими симптомами являются: боль и болезненное уплотнение в проекции подкожных вен конечности.
9). Основываясь на полученные данные опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить один из следующих клинических диагнозов:
а). Острый тромбоз большой (малой) подкожной вены в области голени (бедра);
б). Варикозная болезнь правой/левой нижней конечности, осложненная острым варикотромбофлебитом голени (бедра);
в). Острый постинъекционный тромбофлебит подкожных вен плеча (предплечья).
2.3. План дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с острыми тромбозами поверхностных вен конечностей согласно стандартным схемам включает:
1). Клинический анализ крови.
2). Клинический анализ мочи.
3). Биохимический анализ крови.
4). Коагулограмма.
5). Ургентное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с допплерографией.
1). Клинический анализ крови: изменения неспецифичны: возможны лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ.
2). Клинический анализ мочи: без характерных особенностей.
3). Биохимический анализ крови: без характерных особенностей.
4). Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции.
5). Ургентное ультразвуковое исследование: дает возможность с абсолютной точностью выявить наличие, локализацию и истинную протяженность тромбоза. Особое внимание уделяется проксимальной границе тромбоза, в связи с возможностью отрыва тромба и развитием ТЭЛА.
3. Дифференциальная диагностика: проводится с другими патологическими процессами, чаще всего воспалительной природы, локализующимися в коже и подкожной клетчатке, такими как: лимфангит, рожистое воспаление, узловатая эритема, аллергический дерматит, ущемленная бедренная грыжа.
4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
Возможные варианты:
А. а) Основной – острый тромбоз большой (малой) подкожной вены в области голени (бедра) правой/левой нижней конечности;
б) осложнение основного заболевания (если оно есть);
в) сопутствующая патология (если она есть)
Б. а) Основной – варикозная болезнь правой/левой нижней конечности, стадия декомпенсации;
б) осложнение - острый варикотромбофлебит голени (бедра) справа/слева;
в) сопутствующая патология (если она есть)
В. а) Основной – основное заболевание, по поводу которго больному проводились внутривенные иньекции;
б) осложнения основного заболевания (если они есть);
в) сопутствующая патология - острый постинъекционный тромбофлебит подкожных вен плеча (предплечья).
5. Лечение больных с острым тромбозом поверхностных вен конечностей
Проводимые лечебные мероприятия должны быть направлены на решение следующих задач:
1 – предотвращение распространения тромбоза на глубокие вены и развитие ТЭЛА;
2 – быстрое купирование воспалительных явлений в стенках вены и окружающих тканях;
3 – исключение рецидива тромбоза поверхностных вен.
5.1. Выбор лечебной тактики:
При остром тромбозе поверхностных вен нижних конечностей показано хирургическое лечениев ургентном порядке для исключения рецедива тромбоза и развития ТЭЛА.
Возможна кратковременная отсрочка операции (на 1-2 суток) для проведения консервативной терапии, направленой на снятие выраженного процеса перифлебита.
Консервативная терапия проводится при отказе больного от операции или при наличии серьёзных противопоказаний (крайне тяжелое общее состояние, др.), а также как предоперационная подготовка.
При постиньекционном тромбофлебите подкожной вены плеча также проводится консервативная терапия.
5.2. Хирургическое лечение острых тромбозов поверхностных вен нижней конечности.
Хирургическое лечение может бать паллиативным и радикальным.
Целью паллиативных операций и при остром тромбозе неизмененных поверхностных вен и при остром варикотромбофлебите является предотвращение перехода тромбоза на глубокие вены через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье и предупреждение развития ТЭЛА. Для этого производят классическую операцию Троянова-Тренделенбурга или ее модификацию.
Операция Троянова-Тренделенбурга: перевязка и резекция участка большой подкожной вены непосредственно у места впадения её в бедренную вену (участок вены иссекают между двумя лигатурами). Хирургический доступ – продольный проекционный разрез в верхней трети бедра ниже паховой связки.
Современная модификация этой операции: высокое лигирование большой подкожной вены с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах раны. При распространении тромбоза выше остиального клапана выполняютт ромбэктомию из бедренной или даже наружной подвздошной вены с обжатием наружной подвздошной вены выше верхушки флоттирующего тромба.
Радикальное хирургическое лечение предусматривает не только устранение угрозы развития тромбоза глибоких вен и ТЭЛА, но и излечение от самого тромбофлебита и от варикозной болезни при варикотромбофлебите.
При остром тромбозе неизмененных поверхностных вен начинают с операции Трояна-Тренделенбурга (при тромбозе сегмента малой подкожной вены – перевязка и пересечение её у места впадения в подколенную вену) с последующим иссечением тромбированных сегментов на голени или бедре проекционными доступами по Нарату с использованием метода «тоннелирования».
При остром варикотромбофлебите проводится традиционная радикальная операция – венэктомия бо Бэбкокку-Нарату, которую начинают современной модифицированной операцией Троянова-Тренделенбурга, проводят обязательное удалении всех варикозно-расширенных вен (тромбированных и нетромбированных) из проекционных доступов по Нарату с обязательной перевязкой перфорантных вен с клапанной недостаточностью с использованием метода «тоннелирования» для удаления тромбированных сегментов вен.
Операция в обоих случаях заканчивается эластическим бинтованием конечности, применяется активное ведение больного после операции (раннее вставание с первого послеоперационного дня).
5.3. Патогенетически обоснованная консервативная терапия острого тромбоза поверхностных вен нижних конечностей (при отказе больного от операции) направлена на купирование воспалительного и локального тромботического процессов, предотвращение распространения тромбоза на глубокие вены и развития ТЭЛА.
1) Режим – 2 – 3 дня постельный с последующим переходом на полупостельный режим с обязательным эластическим бинтованием пораженной конечности от стопы до паха, что обеспечивает более интенсивный кровоток в глубоких венах, препятствующий прогрессированию в них тромбоза, и предупреждает развитие ТЭЛА.
2) Диета – запрещение приёма алкоголя, острых блюд.
3) Медикаментозная терапия: неспецифические противовоспа-лительные средства (НПВС) - диклофенак и его производные (вольтарен, ортофен, артротек) и кетопрофен и его производные (орувель, кетонал, фастум), которые могут применятся в виде инъкционных, таблетированных и мазевих форм; дезагреганты и гемокорректоры - внутривенное введение реополиглюкина по 400 мл 1 раз в день, трентал в суточной дозе 800-1200 мг, малые дозы ацетилсалициловой кислоты; антикоагулянты предпочтительны местные: лиотон-гель, гепатромбин и др. (прямые антикоагулянты - гепарин, фрагмин, фраксипарин применяются при упорном рецидивировании тромбофлебита у больных с патологией системы гемостаза); венотоники - венорутон, троксевазин, детралекс, диовенор, представляющие собой протекторы венозной стенки и оказывающие противовоспалительный эффект; полиэнзимные смеси для перорального применения - вобэнзим, флогэнзим применяются из-за способности гидролитических ферментов угнетать процесс воспаления, оказывать противоотечное и иммуномодулирующее действие, удалять фиксированные в тканях иммунные комплексы и активизировать фибринолиз.
В случае если в процесе проведения консервативной терапии появляются данные за распространение тромботического процесса (несмотря на лечение) в проксимальном направлении (восходящий тромбофлебит неизмененных или варикознорасширенных вен) ставится показание к ургентной операции по жизненным показаниям в связи с реальной угрозой развития ТЭЛА (через сафенобедренное соустье).
Необходимо производить либо минимальное оперативное вмешательство под местной анастезией – операция Троянова-Тренделенбурга (при восходящем тромбозе неизмененной большой подкожной вены или отказе больного от радикальной операции при остром восходящем варикотромбофлебите), либо радикальная операция венэктомии по Бэбкокку-Нарату с применением способа тоннелирования при варикозной болезни (под общим обезболиванием).
5.4. Правила ведения послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде продолжается применение эластического бинтования, введение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин), НПВС, дезагрегантов и обезболивающих препаратов. Для больных рекомендуется с первого дня после операции умеренно активный двигательный режим.
5.5. Осложнения острого тромбоза подкожных вен
Абсцедирование, переход тромбоза на глубокие вены конечности, ТЭЛА.