Заявление на участие в едином государственном экзамене
Выпускника прошлых лет, обучающегося по программам среднего профессионального образования, обучающегося в иностранной образовательной организации
В Государственную экзаменационную комиссию Республики Карелия по проведению государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования
от ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Я, | ||||||||||||||||||||||||
фамилия
имя
| Дата рождения: | ч | ч | . | м | м | . | г | г |
отчество
Документ, удостоверяющий личность ____________________________
| Серия | Номер |
| Пол: | Мужской | Женский |
прошу зарегистрировать меня для участия в едином государственном экзамене (далее – ЕГЭ)
в ___________________ период 2017 года по следующим общеобразовательным предметам:
досрочный / основной / дополнительный
| Наименование предмета | Отметка о выборе ЕГЭ (да / нет) | Дата экзамена (может быть изменена)* |
| Русский язык | ||
| Математика (базовый) | ||
| Математика (профильный) | ||
| Физика | ||
| Химия | ||
| Информатика и ИКТ | ||
| Биология | ||
| История | ||
| География | ||
| Английский язык (письменная часть) | ||
| Английский язык (устная часть) | ||
| Немецкий язык (письменная часть) | ||
| Немецкий язык (устная часть) |
| Наименование предмета | Отметка о выборе ЕГЭ (да / нет) | Дата экзамена (может быть изменена)* |
| Французский язык (письменная часть) | ||
| Французский язык (устная часть) | ||
| Обществознание | ||
| Литература |
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемого:
Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития:
Специализированная аудитория
Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ на 1,5 часа.
Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом «Говорение» на 30 минут
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
Согласие на обработку персональных данных прилагается. Извещен(а) о праве участвовать в ЕГЭ в досрочный период и (или) дополнительные сроки – резервные дни основного периода, а также о нецелесообразности регистрации на ЕГЭ по базовой математике при наличии аттестата о среднем общем образовании. C Порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования (далее – ГИА) году ознакомлен (ознакомлена). Предупрежден(а) об ответственности за нарушение порядка проведения ГИА, предусмотренной частью 4 статьи 19.30 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации**.
Дата заполнения заявления
«____» _____________ 20___ г. Подпись заявителя _____________/_______________(Ф.И.О.)
Подпись родителя
(законного представителя) _______________ /_______________________/ (Ф.И.О.)
Сведения об участнике ЕГЭ
| Контактный телефон | ( | ) | - | - |
Документ об образовании, подтверждающий получение среднего общего или среднего профессионального образования: ________________(аттестат/диплом)
Серия ____________ № ___________________, Дата выдачи «____» _____________ ______г.
Кем выдан (образовательная организация, далее - ОО): ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
или Справка об обучении в ОО, реализующей основные образовательные программы среднего профессионального образования, о завершении освоения основной общеобразовательной программы среднего общего образования в пределах основной профессиональной образовательной программы в 2016-2017 учебном году.
Дата выдачи справки «____» _____________ 201__г. № ___________________,
Кем выдана (ОО): ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Регион, где расположена ОО _______________________________________________________
Причина смены региона проживания ______________________________________________
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Руководитель организации, принимающей заявление
_________________ /_______________________/ (Ф.И.О.)
«____» _____________ 20___г. М.П.
* дата может быть изменена при совпадении экзаменов или при распределении участников между ППЭ
** часть 4 КоАП РФ Статья 19.30: нарушение установленного законодательством об образовании порядка проведения ГИА влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от трех тысяч до пяти тысяч рублей.