РЕФЕРАТ
Выполнила: студентка
Леонова Полина
«Стоматологического факультета»
3 курса,2 группы
Проверила: Черепанова Анна Александровна
Пятигорск,2016 год
План
Методика определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей
Методы
Ориентиры для постановки искусственных зубов
Выводы
Литература
Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.
Гипсовую модель с начерченными границами, предварительно смоченную водой, обжимают восковой пластинкой, которую подрезают по отмеченным границам. Укрепив проволочную дугу на оральном скате альвеолярного отростка, готовят окклюзионные валики из прочного воска и моделируют их соответственно форме челюсти.
Основание окклюзионного валика должно быть расположено точно по центру альвеолярного отростка. Ширина его в переднем отделе равна 3,0-5,0 мм, в боковых - 8,0-10 мм. Заканчиваются валики у переднего края альвеолярных бугорков скосом в дистальную сторону. Передний участок верхнего валика располагается на расстоянии 8,0-10 мм кпереди от резцового сосочка.
Высота верхнего валика в области фронтальных зубов - 15-20 мм, нижнего - 10-15 мм (точкой измерения высоты валиков в переднем участке является место прикрепления уздечек верхней и нижней губ). В дистальных отделах высота валиков уменьшается. В области последнего моляра она равна 0,5-0,8 см. Это объясняется тем, что высота коронок естественных зубов по направлению от резцов к молярам постепенно убывает.
Затем приступают к моделированию вестибулярной и оральной поверхностей окклюзионных валиков, добиваясь плавного перехода в поверхность воскового базиса. Угол, образованный вестибулярной (оральной) поверхностью по отношению к окклюзионной плоскости, должен быть четко выраженным и составлять 90°-100 °. Окклюзионной поверхности валиков следует придать вид ровной плоскости.
Клинический этап определения центрального соотношения при протезировании беззубых челюстей состоит из следующих подэтапов:
1) Подготовка окклюзионных валиков. При подготовке окклюзионных валиков производят следующие операции: а) уточнение границ восковых шаблонов; б) формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего валика; в) определение высоты верхнего окклюзионного валика; г) формирование протетической плоскости; д) припасовки нижнего валика к верхнему.
2) Уточнение границ окклюзионного валика заключается в устранении помех для его фиксации на протезном ложе и предупреждении деформаций верхней губы. Для этого следует проверить все границы воскового шаблона, освободив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки слизистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по линии «А».
3) Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего окклюзионного валика в переднем участке диктуется следующими обстоятельствами. Атрофия альвеолярной части после потери зубов проявляется не везде одинаково. Так, на нижней челюсти кость убывает в первую очередь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. На верхней челюсти, наоборот, кость убывает с вершины гребня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом сужается, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднем отделе возникает западение верхней губы, придающее лицу старческий вид. Поэтому окклюзионный валик в переднем отделе верхней челюсти надо изготавливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка. Чтобы внешний вид больного был восстановлен, иногда недостаточно расположить окклюзионный валик по альвеолярной дуге, а требуется нарастить его вестибулярную поверхность в переднем отделе.
4) При определении высоты верхнего окклюзионного валика руководствуются следующим. Режущие края центральных верхних резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре края их выступают из-под верхней губы на 1,0-2,0 мм. Человек выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Руководствуясь этими соображениями, и определяют высоту верхнего окклюзионного валика. Введя шаблон в полость рта, просят больного сомкнуть губы. В этом положении на валик наносят линию смыкания губ и по ней устанавливают его высоту. Если край валика располагается ниже линии смыкания, его следует укоротить, если выше - нарастить полоской воска. В этом случае край его на 1,0-2,0 мм должен выступать из-под верхней губы.
5) Формирование протетической плоскости. После определения высоты верхнего окклюзионного валика переходят к формированию протетической (окклюзионной) плоскости, которая соответствует в переднем отделе зрачковой линии, в боковом - носоушной. Для этого используют две линейки. Для определения протетической плоскости в переднем отделе одну линейку устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - на зрачковой линии. Параллельность этих линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в этом отделе.
Затем формируют в боковых отделах протетическую плоскость, проходящую параллельно камперовской горизонтали, которая на лице соответствует носоушной линии, связывающей основание крыла носа с серединой козелка уха. Для проверки правильности ее направления, как и в первом случае, пользуются двумя линейками. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - по носоушной линии. Параллельность линеек свидетельствует о правильности протетической плоскости. Если параллельности нет, то ее следует создать добавлением или удалением воска в зависимости от необходимости.
Протетическая плоскость служит зубному технику ориентиром для правильной установки постановочного стекла, по которому в дальнейшем будет сконструирован верхний зубной ряд. После формирования протетической плоскости верхний валик становится неприкосновенным.
6) Припасовка нижнего валика к верхнему. При этом добиваются плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзальном направлениях и расположения их щечных поверхностей в одной плоскости. Исправления, которые могут при этом понадобиться, производят только (!) на нижнем валике. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. При закрывании рта они одновременно приходят в соприкосновение как в переднем, так и в боковых отделах. Неодновременное смыкание устраняют наращиванием или удалением воска в соответствующих отделах нижнего валика. Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости.
Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делают только на нижнем, а не на верхнем валике. Последний не исправляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем служат вехами для постановки зубов. После припасовки окклюзионных валиков переходят к определению межальвеолярной высоты.
7) Определение высоты прикуса или нижнего отдела лица влияет на внешний вид пациента. Наилучший эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном установлении высоты нижнего отдела лица. Для определения высоты нижнего отдела лица существует три метода: анатомический, антропометрический и анатомо-физиологический.
Анатомический метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица пациента.
Антропометрический метод основан на принципе пропорциональности частей человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица. Высота нижнего отдела устанавливается, согласно этому методу, с помощью циркуля «золотого» сечения Герингера, а также метода Водсворта-Уайта и Гизи.
Циркуль «золотого» сечения состоит из двух циркулей. Они соединены так, что ножки большого циркуля оказались разделенными в крайнем и среднем отношениях. Только на одной ножке больший отрезок расположен ближе к шарниру, а на второй - дальше от него. Какое бы расстояние ни измеряли этим циркулем, средняя ножка всегда делит его в крайнем и среднем отношениях.
На лице имеется несколько точек, которые делят его в крайнем и среднем отношениях. Находить эти точки помогает циркуль Герингера. Если попросить больного, имеющего передние зубы, широко открыть рот и наложить на кончик носа крайнюю ножку циркуля, а на подбородочный бугорок - среднюю, то полученное таким образом расстояние будет разделено ею в крайнем и среднем отношениях. Большая величина будет соответствовать расстоянию между указанными точками, но уже при сомкнутых зубах или окклюзионных валиках. С помощью этого приема нетрудно определить межальвеолярную высоту.
Метод определения высоты прикуса по Водсворту-Уайту основан на равенстве расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка. По методу Гизи определяют высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.
Антропометрические методы определения высоты нижнего отдела приемлемы для классического профиля лица и позволяют получить правильный ответ лишь в 10-15% случаев, а в основном дают завышения размеров нижнего отдела лица. Поэтому эти методы могут быть рекомендованы для практического использования с определенными ограничениями или в качестве дополнительных методов. Лучшие результаты при установлении высоты прикуса получают анатомофизиологическим методом.
Анатомо-физиологический метод основан на использовании высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти в сочетании с анатомическими данными или с функциональными разговорными пробами.
Из курса анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.
Основой этого метода является положение относительного физиологического покоя нижней челюсти и тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты нижнего отдела лица в спокойном состоянии на 2-3 мм. Физиологический покой - это свободное положение нижней челюсти, при котором расстояние между зубами равняется 2-3 мм и жевательные мышцы расслаблены.
Итак, для определения высоты прикуса на лице больного отмечают карандашом две точи: одну - выше ротовой щели, другую - ниже. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке и измеряют расстояние нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя. Расстояние между точками фиксируется на бумаге или восковой пластинке. От этого расстояния отнимают 2-3 мм, для того чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше высоты в состоянии физиологического покоя и, таким образом, получают искомую высоту прикуса.
Контролем правильного определения высоты нижнего отдела лица является межальвеолярная высота, которая в среднем в области фронтальных зубов составляет 2,5-3,0 см, а в области боковых - 1,5-2,0 см.
8) Фиксация центрального соотношения челюстей. Чаще применяется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике в области первых премоляров и моляров шпателем делают по две непараллельные насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач предлагает больному сомкнуть челюсти, предварительно убедившись, что смыкание происходит в центральной окклюзии. В насечки верхнего окклюзионного валика входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая полоска воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. В целях предупреждения завышения прикуса перед тем, как наложить полоску воска на нижний валик, с него предварительно нужно срезать воск на толщину новой восковой полоски. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки воска и несколько раз проверяют правильность фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе для контроля можно провести фонетические пробы: при произнесении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - до 5 мм.
9) Нанесение ориентировочных линий для постановки передних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.
Срединную линию проводят вертикально - как продолжение срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия проходит между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по буграм последних, опускается от наружного крыла носа.
Линия улыбки - горизонтальная, проводится на уровне красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии: при улыбке они не будут видны, как и искусственная десна.
Если у больного имеются протезы, их используют для определения прикуса в состоянии физиологического покоя и толщины вестибулярной поверхности для правильной ориентации.
При значительной атрофии альвеолярных отростков как верхней, так и нижней челюстей при плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками центральное соотношение челюстей целесообразно определять на жестких базисах (из пластмассы), которые лучше фиксируются, не деформируются и не смещаются на челюстях. На этих базисах в дальнейшем производят постановку искусственных зубов.
После проведения этих этапов работы восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, накладывают на модели и фиксируют в центральной окклюзии. В таком положении модели с восковыми базисами и окклюзионными валиками передаются в зуботехническую лабораторию для дальнейшей работы.
Определение центрального соотношения челюстей - определение положения нижней беззубой челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а именно сагиттальной, фронтальной (межальвеолярное расстояние) и трансверсальной. Определение центрального соотношения челюстей складывается из установления высоты верхнего прикусного валика, установления протетической плоскости на верхнем прикусном валике, припасовки верхнего и нижнего прикусных валиков, определения межальвеолярного расстояния и фиксации нижней челюсти с помощью прикусных валиков в положении центральной окклюзии, т. е. центрального соотношения челюстей. Наибольшую трудность представляет определение межальвеолярного расстояния. Существуют два способа определения высоты прикуса: антропометрический и анатомо-физиологический.
Антропометрический способ основан на принципе пропорциональной зависимости отдельных частей лица, определяемой правилом золотого сечения. Герингер, учитывая эту возможность, предложил циркуль, который помогает определить высоту нижней трети лица, соответствующую нужной межальвеолярной высоте прикуса. Циркуль Герингера имеет три ножки. При любом положении наружных ножек средняя всегда делит расстояние между ними в крайнем и среднем отношении. На практике поступают следующим образом. Заставляют больного широко открывать рот и ставят крайние ножки циркуля одну на кончик носа, другую на самую нижнюю точку подбородка. Высота нижней трети лица в этом случае будет определяться расстоянием между средней и нижней ножкой. Под этот размер и подгоняют высоту прикусных валиков.
Анатомо-физиологический способ основан на положении нижней челюсти в состоянии функционального покоя и центральной окклюзии. Нижняя треть лица при этом имеет два измерения: в состоянии функционального покоя и окклюзионное. Отмечают две точки: на верхней губе и подбородке (ближе к средней линии). Расстояние между ними измеряют в состоянии покоя нижней челюсти и под него подгоняют высоту прикусных валиков. Затем высоту валиков уменьшают на 2-3 мм, устанавливая таким образом их окклюзионную высоту.
Известен способ определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов, который основан на использовании внутриротовой регистрации движений нижней челюсти с применением универсального прикусного устройства, модифицированного В. И. Шевченко (удостоверение на рац. предложение Московского медицинского стоматологического института N 270 от 16.10.85 г.), заключающийся в следующем: одним из известных методов определяют высоту физиологического покоя нижнего отдела лица. Далее в лаборатории на модель верхней челюсти устанавливают восковой базис с укрепленной на нем опорной пластиной и центрирующим прикусным штифтом. На модель нижней челюсти устанавливают аналогичную опорную пластину без штифта.
Определение центрального соотношения челюстей производят в момент упора штифта в опорную пластину на нижней челюсти.
Определение центрального соотношения челюстей при помощи этого устройства не исключает выдвижение нижней челюсти в переднее или боковое положение в момент упора штифта в опорную пластину на нижней челюсти. Особенно это характерно для пациентов, давно потерявших зубы и имеющих первичное переднее или боковые самопроизвольные смещения нижней челюсти.
Определение центрального соотношения челюстей этим способом связано с некоторыми техническими трудностями и требует от врача определенных навыков.
Известен также аппаратурный метод определения центрального соотношения челюстей, предложенный рядом авторов (А.В. Цимбалистов, В.А. Миняева, Т.А. Сергеева, И.В. Курсенкова, 1992). Суть его заключается в следующем: изготовляют жесткие индивидуальные ложки на верхнюю и нижнюю челюсти с учетом функциональных проб, осуществляемых с помощью термопластической массы; на верхней индивидуальной ложке в области твердого неба формируют из пластмассы площадку, расположенную параллельно протетической плоскости; в нижней индивидуальной ложке в области премоляров укрепляют опорную пластину, параллельную нижнему прикусному валику; на опорную пластину устанавливают имитатор датчика с заостренным кончиком; на верхней опорной площадке, покрытой тонким слоем воска, регистрируют траектории разнонаправленных движений нижней челюсти. Точка пересечения траектория является соответствующей центральному соотношению челюстей.
Этот способ определения центрального соотношения челюстей, как и предыдущий, основан на использовании внутриротовой регистрации движений нижней челюсти и в основе своей имеет те же недостатки. Для определения центрального соотношения челюстей требуются дополнительные технические затраты, а врач должен владеть определенными навыками. При фиксации центрального соотношения челюстей не исключается выдвижение нижней челюсти в переднее и боковые положения. Затрудняется сам контроль регистрации движений нижней челюсти, т.е. определить точку пересечения этих движений, которая соответствует центральному соотношению челюстей.
За прототип взят общепринятый способ определения центрального соотношения челюстей, сущность которого заключается в следующем: после введения прикусных валиков в полость рта голову пациента запрокидывают несколько назад, затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижнего велика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. Просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и сделать глотательное движение. Когда больной закрывает рот и прикусные валики сближаются, указательные пальцы выводят.
Пользуясь этой методикой, не всегда удается избежать переднего или боковых смещений нижней челюсти и прежде всего у пациентов, которые давно потеряли зубы, а также у больных, длительное время пользующихся протезами со сниженной межальвеолярной высотой. При определении центрального соотношения челюстей у таких пациентов устанавливается первичное переднее или боковые положения нижней челюсти.
Целью изобретения является повышение точности определения центрального соотношения челюстей.
Сущность предложения определение центрального соотношения челюстей путем синхронного раздражения особенно-жевательных мышц в области их прикрепления к углу нижней челюсти.
Неизвестным для специалистов является определение центрального соотношения челюстей в их положении, устанавливаемом после равномерного давления на собственно-жевательные мышцы в области их прикрепления к соответствующему углу нижней челюсти.
Способ осуществляют следующим образом. После того как были сняты функционально-присасывающиеся оттиски и из высокопрочного гипса отливы модели, изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками. Для предотвращения каких-либо деформаций восковой композиции в воск добавляют электрокорунд (или песок). Далее определяют высоту верхнего окклюзионного валика и приступают к формированию протетической плоскости. Одним из известных способов определяют высоту нижнего отдела лица, припасовывают нижний припускной валик под верхний и производят фиксацию центрального положения челюстей следующим образом.
После введения припускных валиков в полость рта больного указательные пальцы кладут на область прикрепления собственно-жевательных мышц к углу нижней челюсти и, раздражая эту зону путем надавливания пальцами, просят пациента закрыть рот. При определении центрального соотношения челюстей в разработанном нами способе указательные пальцы одновременно выполняют две функции: удерживают восковые шаблоны от смещения и препятствуют смещению нижней челюсти в переднее или боковые положения, что особенно важно для больных, давно потерявших зубы.