ДОНЕЦКАЯ НАРОДНАЯ РЕСПУБЛИКА
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ
ГПОУ «ДОНЕЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Методическая разработка
Практического занятия
Тема: Вирусные гепатиты «А», «Е».
Название учебной дисциплины: ПМ 02. МДК. 02.02
Курс:2
Специальность: 31.02.02 «Акушерское дело»
Форма обучения: очная
Количество часов: 4
Разработчик: преподаватель инфекционных болезней Штах И.Ю.
Донецк-2020г.
Содержание МРПЗ
1. Мотивация темы __3
2. Цели занятия _____3
3. Интеграционные связи __4
4. Оснащение____________5
5. Этапы занятия _________5
6. Список литературы _____5
7. Ход занятия ____________6
8. Приложение №1 _______8
9. Приложение №2 _______8
10. Приложение №3_______10
11 Приложение №4 _______21
Цели занятия: У порядочить знания по диагностике, принципам современного лечения при ВГ Аи Е.
Учебные: Уметь на основании полно собранных анамнестических сведений, эпидемиологических данных, объективного осмотра и оценки их динамики, провести дифференциальный диагноз ВГ. Провести лабораторную диагностику, лечение и профилактические мероприятия; диспансеризация, перенесших ВГ, в зависимости от формы, течения, осложнений.
Воспитательные: Пробудить интерес к работе. Воспитывать трудовую дисциплину чувство ответственности за порученное дело. Сформировать специалиста, понимающего сущность и социальную значимость будущей профессии, обладающего чувством профессиональной ответственности за результаты своего труда. Акцентировать внимание на важности получения всеобъемлющей информации о пациенте, с целью постановки правильного диагноза и выбора оптимальной тактики ведения пациента.
Развивающие: Максимально развить интеллектуальную, эмоциональную и волевую сферы личности, сформировать и развить познавательные интересы и способности, творческую активность. Обучить быстрой реакции и осознанной исполнительности.
Студент должен иметь практический опыт (ПО): проведения ухода, лечебно- диагностических, профилактических мероприятий пациентам с инфекционной патологией под руководством врача.
Должен знать:
1. Определение ВГ А и Е.
2. Этиологию и свойства возбудителей (токсические и антигенные свойства).
3. Эпидемиологию (источник, пути передачи, сезонность, возрастная восприимчивость и заболеваемость).
4. Основные звенья патогенеза (поражаемые органы и системы, характер иммунного ответа).
5. Классификацию клинических форм.
6. Клинические варианты заболевания.
7. Осложнения. Влияние ВГ Е на течение беременности на плод.
9. Методы лабораторной диагностики.
10. Принципы терапии в зависимости от формы заболевания. Критерии и сроки выписки.
11. Профилактика ВГЕ и ВГА. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Уметь:
1. Соблюдать меры профилактики у постели больного с ВГА и Е, этику взаимоотношений с родителями и родственниками, правильно размещать больных в стационаре
2. Выявить жалобы, собрать и проанализировать анамнез (заболевания, жизни, эпидемиологический).
3. Осмотреть больного и выявить ведущие клинические синдромы.
4. Проанализировать обнаруженные симптомы болезни, отразить их в истории болезни, обосновать предварительный диагноз.
5. Назначить лабораторные обследования и проанализировать их результаты.
6. Обосновать клинический диагноз с указанием этиологии, клинической формы, периода заболевания, тяжести и течения ВГА и Е.
7. Заполнить экстренное извещение в СЭС. Организовать противоэпидемические мероприятия в очаге
8. Оценить течение болезни, эффективность лечения, написать эпикриз (выписной, этапный), дать рекомендации по реабилитации, диспансеризации
ФОРМИРОВАТЬ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КОМПЕТЕНЦИИ:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.
ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7. Брать на себя ответственность за работу подчиненных членов команды и результат выполнения заданий.
ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, планировать повышение квалификации.
ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.
ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13 Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
Акушерка/Акушер (базовый уровень подготовки) должен обладать профессиональными компетенциями, соответствующими видам деятельности:
ПК 2.1. Проводить лечебно-диагностическую, профилактическую, санитарно-просветительскую работу с пациентами с инфекционной патологией под руководством врача.
ПК 2.3. Оказывать доврачебную помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях, чрезвычайных ситуациях и в условиях эпидемии.
Учебные вопросы
1.Этиология. Эпидемиологические особенности. Патогенез.
2.Патоморфологические изменения при шигеллезе.
3.Диагностика. Лечение.
5.Система профилактических и противоэпидемических мероприятий в семье и детском коллективе.
6.Диспансерное наблюдение за переболевшими шигеллезом.
Интеграционные связи:
| Основы микробиологии и иммунологии. | 1.Свойства микроорганизмов. 2.Методы лабораторной диагностики. | 1.Диагностика инфекционных болезней. |
| Патология. | Патологические процессы, происходящие в организме больного при инфекционных болезнях. | Биологические жидкости организма, где содержатся микроорганизмы. |
| Анатомия и физиология человека. | Топографическое расположение органов и систем организма. | Пропедевтика инфекционных болезней. |
| Технология оказания медицинских услуг. | Техника выполнения внутримышечных, внутрикожных инъекций. | Взятие патологического материала для исследования. |
| Теория и практика сестринской деятельности. | Уход за больным. | Подготовка больного к лабораторным исследованиям. |
| Безопасная среда для персонала и пациента. | Инфекционная безопасность при работе и инфекционными больными. | Техника безопасности при взятии патологического материала для исследования. |
| Основы латинского языка и медицинской терминологии. | Терминология. | Знать термины. |
| Психология общения. | Этические принципы общения с родственниками и пациентами. | Уметь общаться с пациентами. |
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Методическое: методическая разработка практического занятия, мультимедийная презентация, материалы исходного и конечного уровня знаний, инструкция.
2. Техническое: компьютер.
3. Материальное: тампоны, петли, чашки Петри, пробирки, шприцы, муляжи
Основные этапы занятия:
1.Оргмомент______________________________________ 5 мин
2. Проверка исходного уровня знаний_________________50 мин
3. Практическая часть______________________________ 120 мин
4. Итоговый контроль______________________________ 30 мин
5. Подведение итогов занятия_______________________ 30 мин
6. Задание на дом__________________________________ 5 мин
Список литературы.
Основные источники: - Бунин К. В. Инфекционные болезни, с. 212 – 221.
Дополнительные источники: - Малов В. А. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии, 416 с. -Покровский С. Г. Инфекционные болезни и эпидемиология, 232 с.
-Т.В.Антонова, М.М. Антонов, В.Б. Барановская, Д.А. Лиознов2.Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии М. «ГЕОТАР –Медиа », 2014, 412с
Ход занятия.
| № п/п | Название этапа | Учебные цели в уровнях усвоения | Описание этапа. Методы контроля и обучения. | Материалы методического обеспечения (контроль, наглядность, алгоритмы, инструкции) | Время этапа |
| 1. | Организационный момент | Отмечаются отсутствующие и внешний вид студентов и аудитории, сообщается тема, цели с проведением мотивации, сообщается план проведения занятия. Инструктаж по охране труда. | 5 мин | ||
| 2. | Проверка исходного уровня знаний | II | а)фронтальный опрос Сообщает критерий оценки. Проводит опрос студентов согласно учебным целям. Анализирует ответы, корректирует ошибки Студенты готовят дневники, алгоритмы манипуляций, Записывают тему и план занятия в дневнике. Отвечают на тестовые задания. Отвечают и обосновывают свои ответы б) проверка внеаудиторной самостоятельной работы, перечень вопросов для самоподготовки в) подведение итогов контроля: Преподаватель обращает внимание на допущенные ошибки, вносит коррективы в ответы, отмечает лучших студентов и дает рекомендации, пояснения тем, кто допустил ошибки. | 50 мин | |
| 3. | Практическая часть | III | Формирование профессиональных умений и навыков. 1.Сбор жалоб, анамнеза болезни, жизни, эпидемиологического анамнеза; 2.Проведение объективного обследования пациента;трактовка анамнестических данных, оценивания общего состояния; 3. Составление плана дополнительных методов обследования пациентов; 4. Перкуссия и пальпация печени; 5. Заполнение истории болезни (эпиданамнез ВГА).7. Решение ситуационных задач. Оценивает работу студента. Демонстрирует технику выполнения манипуляций. Оценить работу студента. Работая в парах, собирают жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания, эпиданамнез. Проводят объективное обследование с последующей записью данных в истории болезни. Составляют план дополнительных методов обследования пациента. Выписывают направления. Отрабатывают технику забора материала от больных для биохимического и серологического исследования, демонстрируют преподавателю. | приложение №1,2,3,4 | 120 мин |
| 4. | Итоговый контроль | II | 1.Работа с дневниками. Обобщение и систематизация усвоенных знаний, умений и навыков. 2.Контроль и коррекция уровня умений и навыков. | 35 мин | |
| 5. | Подведение итогов занятия | Проверка дневников Обеспечение контроля усвоения знаний. Оценка результатов тестового контроля. Оценка результатов решения задач Оценка бригады в целом и каждого студента индивидуально, обращает внимание на сложные моменты темы, выставляет оценку каждому студенту с комментариями. Систематизируют полученную информацию. | 30 мин | ||
| 5. | Задание на дом: | Преподаватель дает четкие рекомендации по подготовке к следующему занятию, акцентируя внимание на главных вопросах | Тема д/з: Грипп. ОРВИ. | 5 мин |
Приложение №1
1. Вирусные гепатиты. Этиология, эпидемиология.
2. Вирусные гепатиты А и Е.
3. Клиника, диагностика, лечение, профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи.
4. Особенности течения заболевания у беременных гепатитом Е.
5. Клинические проявления брюшного тифа, особенности течения у беременных.
6. Сбор эпидемиологического анамнеза при ботулизме.
7. Сбор эпиданамнеза у больных шигеллёзом.
Приложение №2
Пальпация и перкуссия печени.
Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию.
Печень, как плотный орган, дает при перкуссии тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, выделяют две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. Опускаясь сверху - вниз, мы получаем сначала ясный легочный звук, затем несколько притупленный, а еще ниже – совершенно тупой звук. Граница между ясным легочным и притупленным звуком соответствует верхней истинной границе печени и обозначается как верхняя граница относительной тупости. Граница между притупленным и тупым звуком обозначается как верхняя граница абсолютной печеночной тупости. Гораздо легче и точнее удается определить абсолютную печеночную
Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении, что определяется высотой печеночной тупости. Если высота печеночной тупости не меняется, то смещение нижнего края печени происходит одновременно со смещением ее верхней границы, что говорит об опущении печени. При увеличении же печени происходит смещение лишь нижней ее границы. Общее увеличение печени наиболее часто наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), гепатитах различной этиологии, гепатозах, при некоторых инфекционных заболеваниях (дизентерия, брюшной тиф, малярия, сепсис), при лейкозах, циррозе печени и т.д.
Смещение верхней границы печени вверх сравнительно редко обусловлено заболеванием самой печени. Наблюдается это при раке, эхинококковой кисте печени. Чаще всего поднятие верхней границы печени имеет место при высоком стоянии диафрагмы вследствие повышения внутрибрюшного давления при выраженном метеоризме, большом асците, во второй половине беременности, а так же при сморщивании нижней доли правого легкого.
Вниз верхняя граница печени опускается при выраженной эмфиземе легких, пневмотораксе, энтероптозе.
В редких случаях уменьшение размеров абсолютной тупости печени может дойти до полного ее исчезновения. Это может наблюдаться при перфорации желудка или кишечника, когда поступивший в брюшную полость воздух оттесняет печень кзади и над областью печени определяется тимпанический звук (симптом Кларка).
В клинической практике широко применяется определение размеров печени по методу М.Г. Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а так же нижний ее край. В норме расстояние между ними 9 +/- 1-2 см. Далее по передней срединной линии находят условно верхнюю границу. Для этого через точку, соответствующую уровню верхней границы абсолютной тупости по срединно-ключичной линии, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией. Место их пересечения условно принимается за верхнюю границу печени по передней срединной линии. Нижняя граница печени по этой линии определяется перкуссией, которую производят снизу вверх. Расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии составляет в норме 8 +/-1-2 см. Последний косой размер определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги и проводят перкуссию от передней подмышечной линии по реберной дуге до появления тупого звука. Расстояние между нижней границей печени по левой реберной дуге и верхней границей передней срединной линии в норме равно 7 +/- 1-2 см.
Приложение №3
ОЗНАКОМИТЬСЯ!
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Паспортная часть
Ф.И.О.: **************************
Возраст: 23 года
Место жительства: г.Томск, ***************************
Место работы: ***********************
Семейное положение: незамужем
Дата начала заболевания: 23.03.2006г.
Дата поступления: 30.03.2006г.
Дата выписки: 21.04.06г.
Диагноз направления: острый вирусный гепатит А
Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит А, желтушная
форма, средней степени тяжести.
Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.
2. Осложнения: ----------------------
3. Сопутствующие заболевания: ------------------------
Жалобы больного
На момент поступления в клинику пациентка предъявляла следующие жалобы:
§ головная боль
§ слабость
§ повышение температуры до 38°С
§ ощущение тяжести и боли в правом подреберье
§ многократная рвота
§ желтушность лица и склер
На момент курации пациентка активно жалоб не предъявляет. Других жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей систем не выявлено.
Анамнез развития настоящего заболевания
В начале февраля 2006г. к пациентке домой приходил знакомый, у которого в последствии был выявлен гепатит. В конце февраля пациентка на фоне полного здоровья впервые отметила повышение температуры до 37,6°С, слабость, головную боль. Катаральных явлений не отмечала, лекарств не принимала. Температура спала на следующий день.
23 марта 2006г (1 день болезни) вновь отмечает повышение температуры до 37,8°С, слабость, головокружение, боли в горле. Принимала «Ринзу», но состояние не улучшалось. К врачу пациентка не обращалась. На цвет мочи и кала внимания не обратила.
28 марта 2006г (6 день болезни) на фоне сохраняющихся симптомов появились давящие боли и ощущение тяжести в правом подреберье.
29 марта 2006г (7 день болезни) ночью возникла многократная рвота съеденной пищей, утром пациентка заметила желтушность кожи лица и склер. Была вызвана «Скорая помощь», которая доставила пациентку в инфекционное отделение городской больницы №3 с диагнозом: «Острый вирусный гепатит А?». Пациентка была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. Объективное обследование на момент поступления: желтушность кожи и склер средней интенсивности, печень +1 см из-под края реберной дуги.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенной квартире с гражданским мужем. Домашних животных нет, наличие грызунов и насекомых в доме отрицает. В начале февраля в гости в квартиру приходил знакомый, вместе с которым семья ужинала. Позже пациентка узнала, что данный человек был госпитализирован с диагнозом «гепатит» (какой точно диагноз был установлен, пациентка не знает). Наличие других контактов с инфекционными больными отрицает. Ранее инфекционных заболеваний небыло, профилактические прививки поставлены по графику.
Правила личной гигиены соблюдает. Питается дома, в буфет на работе не ходит. Воду для питья употребляет бутылированную или кипяченую, но не отрицает, что иногда может выпить воду «из-под крана». Молоко покупает в магазине, перед употреблением не кипятит. Овощи и фрукты моет теплой водой под краном.
Инвазивных медицинских и косметических манипуляций в последний год небыло. В парикмахерскую ходит редко, маникюр делает дома самостоятельно. Гинеколога последний раз посещала более года назад. К стоматологу последние 2-3 года не обращалась, операций, инъекций, других исследований не проводилось. Употребление наркотических средств отрицает.
Имеет одного постоянного полового партнера, с которым проживает в гражданском браке в течение 3 лет. Не предохраняется.
За последний год пределов Томской области не покидала. Речную рыбу употребляет редко, со слов пациентки всегда подвергает ее тщательной обработке. На момент курации признаков описторхоза невыявлено. Укусы клещей отрицает.
Заключение:
§ Источник инфекции: вероятнее всего знакомый пациентки, который был госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом «гепатит»
§ Механизм передачи: фекально-оральный
§ Путь передачи: вероятнее всего алиментарный или контактно-бытовой, так как пациентка вместе с инфицированным лицом употребляла пищу. Однако нельзя полностью исключить и водный путь передачи, так как иногда пациентка употребляет сырую воду.
Анамнез жизни
*********************родилась первым ребенком в полной семье. Со слов пациентки роды и беременность у матери протекали в срок, без осложнений. О перенесенных детских инфекциях не помнит, часто болела ОРЗ и ангинами. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Закончила среднюю общеобразовательную школу, училась хорошо. В школе занималась спортом. После окончания колледжа устроилась на работу в ****************************
Менструальный цикл с 13 лет регулярный, безболезненный, выделения умеренные. Половая жизнь с 19 лет. Последние 3 года проживает в гражданском браке с постоянным партнером, не предохраняется. Детей нет. Аборты отрицает.
Хронических заболеваний не имеет, травмы и операции отрицает. Со слов пациентки алкоголь употребляет по праздникам в небольших количествах, не курит.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пищевые продукты, растения, бытовую химию и лекарственные препараты отрицает.
Перенесенные заболевания
В детстве часто болела ОРЗ и ангинами, о перенесенных детских инфекциях ничего не помнит. Наличие других ифекционных, венерических заболеваний, туберкулеза отрицает.
Семейный анамнез
Отец и мать пациентки здоровы, о заболеваниях бабушек и дедушек не знает. Проживает с постоянным партнером в гражданском браке. Наличие в семье инфекционных, венерических, наследственных и психических заболеваний отрицает.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: полное
Тип телосложения: нормостенический
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 168см.
Вес: 52кг.
Кожа, слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное, волосы седые, сухие, ломкие. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: выражен слабо, равномерно.
Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка нормостенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол около 90 гр. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, крепитации нет. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений несколько уменьшен. При движениях левый коленный и тазобедренный суставы умеренно болезненны.
Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 12\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами cамый ясный перкуторный звук в III межреберье по l.mediaclavicularis, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках.
Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см.
Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
l.parasternalis V межреберье ------------------
l.medioclavicularis VI ребро ------------------
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularis на l.mediaclavicularis
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм, шумов нет. Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 72 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр:слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, рубцов, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация:
• слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
• сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, определяется урчание.
• поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
• восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Желудок:
Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации болезненная.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы Мюсси и Василенко отрицательные.
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя на границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalis
Размеры печени по Курлову:
1. От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 11см.
2. От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
3. От основания мечевидного отростка до левой границы – 6см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 14см
Поперечник = 5см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l. scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.
Нервная система
Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Больная ориентирована в пространстве и времени. К своему заболеванию относится адекватно.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Копрограмма
5. Кал на яйца глист
6. Серологическое исследование на маркеры вирусных гепатитов
Данные лабораторных исследований
1. Общий анализ крови (от 31.03.2006г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
Нейтрофилы п/я, %
Нейтрофилы с/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 148
4,7
0,9
6,3
2
58
2
31
7 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
0-6
47 – 72
0-4
19 – 37
3 – 11
Заключение: общий анализ крови в пределах нормы
2. Общий анализ крови (от 17.04.2006г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
Нейтрофилы п/я, %
Нейтрофилы с/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 103
3,2
0,9
4,0
0
64
0
30
6 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
0-6
47 – 72
0-4
19 – 37
3 – 11
Заключение: нормохромная анемия
3. Общий анализ мочи (от 31.03.2006г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Уробилин
Микроскопия осадка
светло-желтый
прозрачная
мало мочи
0,30
28%
эпителий плоский 2-4 в поле зрения, слизь +, эритроциты неизмененные - масса.
Заключение: протеинурия, билирубинурия, гематурия
5. Биохимический анализ крови (от 30.03.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Непрямой билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Разведение 1:10
Тимоловая проба, ед
АСАТ мккат\л
АЛАТ мккат\л 36,7
12,3
24,4
7,7
15,6
2,96
8,3 8,55 – 20,05
3,1-6,2
отрицателен
0-4
0,1-0,42
0,1-0,42
Заключение: гипербилирубинемия за счет повышения прямого и непрямого билирубина, увеличение тимоловой пробы, уровня аминотрансфераз. Коэффициент де Ритиса (АсАТ\АлАТ) 0,35 при норме 0,7.
6. Биохимический анализ крови (от 31.03.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Непрямой билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Разведение 1:10
Тимоловая проба, ед
АСАТ, ед
АЛАТ,ед
Глюкоза, ммоль\л 73,4
61,2
12,4
6,8
21,6
3,42
7,4
4,0 8,55 – 20,05
3,1-6,2
отрицателен
0-4
0,1-0,42
0,1-0,42
3,8-5,5
Заключение: гипербилирубинемия за счет повышения прямого и непрямого билирубина, увеличение тимоловой пробы, уровня аминотрансфераз. Коэффициент де Ритиса 0,47.
7. Биохимический анализ крови (от 10.04.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Тимоловая проба, ед
АСАТ, мккат\л
АЛАТ, мккат\л
α-амилаза сыворотки, ед 16,8
отрицателен
1,5
50,7
169,2
83,6 8,55 – 20,05
отрицателен
0-4
до 35,0
до 35,0
12-32
Заключение: повышение уровня аминотрансфераз, α-амилазы сыворотки. коэффициент де Ритиса 0,3
8. Биохимический анализ крови (от 10.04.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Тимоловая проба, ед
АСАТ, ед
АЛАТ, ед 12,4
отрицателен
1,3
1,33
2,48 8,55 – 20,05
отрицателен
0-4
0,1-0,42
0,1-0,42
Заключение: небольшое повышение уровня аминотрансфераз, коэффициент де Ритиса 0,55
9. Копрограмма (от 10.04.2006г.):
Показатель Результат
мышечные волокна +
неперевариваемая клетчатка ++
перевариваемая клетчатка +
лейкоциты 3-4 в поле зрения
эритроциты 1-2-1 в поле зрения
яйца глист не найдено
Заключение: копрограмма в пределах нормы
10. Анализ крови на антитела и антигены гепатитов (от 31.03.2006г.):
Показатель Результат
АТ ВГА-М +
HbS-Ag -
АТ к HbS -
HbE -
АТ ВГС-М сомнительные
АТ ВГД -
АТ ВГЕ -
АТ структурные к белкам ВГС -
АТ к неструктурным белкам ВГС -
АТ к HbE-Ag -
АТ Hb cor -
АТ к Hb cor M -
АТ ВГС -
Заключение: обнаружение антител к вирусу гепатита А подтверждает клинический диагноз.
Обоснование диагноза
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести, ставится на основании:
1. Жалоб пациентки на момент поступления на слабость, головную боль, повышение температуры до 38°С, желтушность кожи и склер, тяжесть в правом подреберье, многократную рвоту накануне ночью.
2. Данных анамнеза: заболевание началось у пациентки остро 23 марта 2006г. с повышения температуры, головной боли, недомогания, катаральных явлений. На 7 день болезни у пациентки появилось чувство тяжести и боли в правом подреберье, многократная рвота, желтушность кожи лица и склер. Для вирусного гепатита А характерно наличие преджелтушного периода с повышением температуры и катаральными явлениями, которые к 5-6 дню болезни сменяются желтухой.
3. Данных эпиданамнеза: в феврале пациентка имела бытовой контакт с человеком, который позже был госпитализирован с диагнозом «гепатит». Появление клиники гепатита А чрезе 4-5 недель после контакта соответствует инкубационному периоду вирусного гепатита А.
4. Объективных данных на момент поступления: желтушность кожи и склер, увеличение печени на 2 см ниже реберной дуги. На момент курации объективных симптомов нет.
5. Лабораторных данных: гипербилирубинемия в биохимическом анализе крови за счет повышения уровня прямого и непрямого билирубина, повышение уровня аминотрансфераз, коэффициент де Ритиса менее 0,7, повышение тимоловой пробы, обнаружение антител к вирусу гепатита А при серологическом исследовании крови, билирубинурия в ОАМ.
Желтушная форма гепатита А ставится на основании клинический выраженной желтухи у пациентки на момент поступления. Средняя степень тяжести устанавливается на основании умеренно выраженной желтухи, повышения уровня билирубина до 73,6 мкмоль\л, повышения уровня АсАТ более чем в 5 раз по сравнению с нормой.
Дифференциальный диагноз
В дожелтушном периоде вирусный г