Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
| «______» ______________ 20___ г. (дата составления) | №__________________ |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)________________________________________________;
| 2. Пол | _____________ | 3. Дата рождения | ___________________________ | |||||||||||||||
| 4. Адрес места жительства:__________________________________________ почтовый индекс город (район) | ||||||||||||||||||
| село | _______________________ | улица | _________________________ | дом № | _______ | |||||||||||||
| корпус | _________ | квартира | ______ | телефон | _________________________________ | |||||||||||||
| 5. Адрес места работы: _________ почтовый индекс | _____________________________________ город (село) | |||||||||||||||||
| улица | ____________________ | дом | _________ | телефон | __________________________ | |||||||||||||
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа _________________________________________________;
7.Контактный e-mail (при наличии)_____________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок с __________ по _____________
9. Форма социального обслуживания __________________________________.
10. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
| № п/п | Наименование социально-бытовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
II. Социально-медицинские
| № п/п | Наименование социально-медицинской услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
III. Социально - психологические
| № п/п | Наименование социально-психологической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
IV. Социально-педагогические
| № п/п | Наименование социально-педагогической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
V. Социально-трудовые
| № п/п | Наименование социально-трудовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
VI. Социально-правовые
| № п/п | Наименование социально-правовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
| № п/п | Наименование услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг: ____________________________________
(указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком
___________________________________________________________________________
социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг
| Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и.т.п.) |
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
| Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг | Причины отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг |
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
| Вид социального сопровождения | Получатель * | Отметка о выполнении ** |
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен _________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя***) (расшифровка подписи)
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации
________________________________________________ __________________
(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)
* Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.
** Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», «не выполнено» (с указанием причины).
*** Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.
М.П.
Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления
социальных услуг от _______________ № ___________________
Индивидуальная программа предоставления социальных
услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: _________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: _____________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: _________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ___________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ________________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: _________.
Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации: ________________________________________________________________.
________________________________________________________________
_____________________________ ________________________
(подпись лица, уполномоченного (расшифровка подписи)
на подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг)
М.П. «__» _____________ 20__ г.