· Существует большое количество методик определения дыхательной функции носа. Самый простой метод В.И. Воячека, при котором определяется степень проходимости воздуха через нос. Для определения дыхания через правую половину носа прижимают левое крыло носа к носовой перегородке указательным пальцем правой руки, а левой рукой подносят пушинку ваты к правому преддверию носа и просят больного сделать короткий вдох и выдох. Аналогично определяется носовое дыхание через левую половину носа. По отклонению ватки оценивается дыхательная функция носа. Дыхание через каждую половину носа может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.
· Определение обонятельной функции производят поочередно каждой половины носа пахучими веществами из ольфактометрического набора или с помощью прибора - ольфактометра. Для определения обонятельной функции справа прижимают указательным пальцем правой руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон пахучего вещества и подносят к правому преддверию носа, просят больного сделать вдох правой половиной носа и определить запах данного вещества. Чаще всего используются вещества с запахами возрастающей концентрации - винный спирт, настойка валерианы, раствор уксусной кислоты, нашатырный спирт и др. Определение обоняния через левую половину носа производится аналогично, только правое крыло носа прижимают указательным пальцем левой руки, а правой рукой подносят пахучее вещество к левой половине носа. Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гипосмия), отсутствовать (аносмия), извращенным (кокасмия).
8. Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Барани таким образом, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки - на подлокотниках. Голова пациента наклоняется вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью 1/2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. Вначале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце - отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) - влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы, а в левом - ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лабиринта, а послевращательная реакция от правого уха - наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом определяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность при положении глаз в сторону быстрого компонента.
|
|
Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, если изучается функция задних (сагиттальных) каналов, голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.
|
|
В норме длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных каналов равна 25-35 с, при исследовании задних и передних каналов - 10-15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных каналов - горизонтальный, передних - ротаторный, задних - вертикальный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I-II степени, живой, быстро затухающий.
9. И сследование слуха с помощью речи. После выявления жалоб и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, определяют восприятие шепотной и разговорной речи.
Пациента ставят на расстоянии 6 м. от врача; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода II пальцем, при этом III палец слегка потирает II, что создает шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание.
Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками (номер, нора, море, дерево, трава, окно и др.), затем слова с высокими звуками - дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат низкие звуки. Напротив, при нарушении звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух на высокие звуки
Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м. и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова. В норме при исследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 м, а высокие - 20 м. Исследование разговорной речи проводят по тем же правилам. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт.
|
|
10. Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить латерализацию звука. Звучащий камертон С128 приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости. В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (например, влево, при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в здоровое ухо (в данном случае - вправо
При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться в сторону хуже слышащего уха, при двусторонней нейросенсорной - в сторону лучше слышащего уха.
11. Опыт Ринне (R). Заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон C128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камертона, опыт Ринне расценивается как положительный (R+). В том случае если пациент по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R).
При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5-2 раза превышает костную, при отрицательном - наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный - при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости.
При поражении звуковоспринимающего аппарата (т.е. при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает над костн лм проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего камертона как по воздушной, так и по костной проводимости меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.
13. Калорическая проба. Во время этой пробы достигается более слабое, чем при вращении, искусственное раздражение лабиринта, в основном рецепторов латерального полукружного канала. Важным достоинством калорической пробы является возможность раздражать изолированно ампулярные рецепторы одной стороны.
Перед выполнением водной калорической пробы следует убедиться в отсутствии сухой перфорации в барабанной перепонке исследуемого уха, так как попадание воды в барабанную полость может вызвать обострение хронического воспалительного процесса. В этом случае может быть проведена воздушная калоризация.
Калорическая проба выполняется следующим образом. Врач набирает в шприц Жане 100 мл. воды температурой 20 °С (при тепловой калорической пробе температура воды равна +42 X). Испытуемый сидит с отклоненной назад на 60° головой; при этом латеральный полукружный канал располагается вертикально. Вливают в наружный слуховой проход 100 мл. воды за 10 с, направляя струю воды по его задневерхней стенке. Определяют время от момента окончания вливания воды в ухо до появления нистагма - это латентный период в норме равный 25-30 с, затем регистрируется длительность нистагменной реакции, равная в норме 50-70 с. Характеристику нистагма после калоризации дают по тем же параметрам, что и после вращательной пробы. При холодовом воздействии нистагм (его быстрый компонент) направлен в противоположную испытуемому уху сторону, при тепловой калоризации - в сторону раздражаемого уха
14. Аудиограмма – это график, отображающий состояние слуха человека. По горизонтальной оси откладываются частоты (от 125 до 8000 Гц, набор значений частот стандартный), а по вертикальной – пороги слышимости на соответствующих частотах, т.е. минимальные уровни звукового давления сигнала, при которых пациент слышит звук. При построении аудиограммы значения этих порогов измеряются специальным прибором – аудиометром. Поскольку за 0 дБ принят уровень звукового давления 20 мкПа на частоте 1кГц, а порог слышимости у человека зависит от частоты звука, аудиометр специально проградуирован так, чтобы привести величины порогов слышимости к единому уровню 0 дБ, т.е. в единую систему координат. Только такая аудиограмма может служить впоследствии основанием для подбора и настройки слухового аппарата.
Аудиограмма строится отдельно для правого уха (AD) и для левого (AS). По международным правилам график для левого уха имеет синий цвет, а точки на нем обозначаются крестиками. График для правого уха имеет красный цвет, а точки на нем обозначаются кружочками. Сплошной линией показан график воздушной проводимости, когда сигнал поступает в ухо через наушник или вкладыш, а пунктиром показан график костной проводимости, когда сигнал подается через костный вибратор и поступает во внутреннее ухо через мягкие ткани и кости черепа.
Кривая костной проводимости всегда идет выше кривой воздушной проводимости. Расстояние между кривыми воздушной и костной проводимости называется костно-воздушным интервалом. Обычно костно-воздушный интервал не превышает 10 дБ.
При нормальном слухе аудиограмма плоская и расположена на уровне до 20 дБ, т.е. звуки всех частот воспринимаются ухом одинаково хорошо. С возрастом обычно начинает ухудшаться восприятие звуков высоких частот, т.е. для них требуется более высокий уровень звукового давления и правый край кривых опускается. По принятой в России шкале степеней тугоухости слух пациента считается нормальным, если на всех частотах пороги слышимости не превышают 25 дБ. При более высоких порогах уже требуется коррекция слуха.
По виду аудиограммы врач-сурдолог может сделать предположения о причинах снижения слуха. Так, увеличенный воздушно-костный интервал (более 20 дБ) свидетельствует о кондуктивной тугоухости, которая может быть вызвана отитом или отосклерозом. Однако для точной диагностики типа и причин развития тугоухости аудиограммы недостаточно, необходимо дополнительное обследование.
Аудиограмма необходима для подбора и настройки слухового аппарата, поскольку содержит точную информацию о том, какое усиление требуется для каждой из частот.
15. Рентгенография.
Она является одним из наиболее распространенных и информативных методов исследования носа и околоносовых пазух.
Наиболее часто в клинике используют следующие методы.
· При носолобной проекции (затылочно-лобная) в положении лежа голову больного укладывают таким образом, чтобы лоб и кончик носа касались кассеты. На полученном снимке лучше всего видны лобные и в меньшей мере решетчатые и верхнечелюстные пазухи.
· При носоподбородочной проекции (затылочно-подбородочная) больной лежит на кассете лицом вниз с открытым ртом, прикасаясь к ней носом и подбородком. На таком снимке хорошо видны лобные, а также верхнечелюстные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта и клиновидные пазухи. Для того чтобы увидеть на рентгенограмме уровень жидкости в пазухах, применяют эти же укладки, но в вертикальном положении больного (сидя).
· При боковой (битемпоральной), или профильной, проекции голову обследуемого укладывают на кассете таким образом, чтобы сагиттальная плоскость головы была параллельна кассете, рентгеновский луч проходит во фронтальном направлении чуть спереди (на 1,5 см) от козелка ушной раковины. На таком снимке бывают отчетливо видны лобные, клиновидные и в меньшей мере решетчатые пазухи в боковом их изображении. Однако в этой проекции пазухи с обеих сторон накладываются друг на друга и судить можно только об их глубине, а диагностика поражений правой или левой околоносовых пазух невозможна.
· При аксиальной (подбородочно-вертикалъной) проекции больной лежит на спине, откидывает голову назад и теменной частью укладывается на кассету. При данном положении подбородочная область находится в горизонтальном положении, а рентгеновский луч направляется строго вертикально на щитовидную вырезку гортани. В этой укладке хорошо дифференцируются клиновидные пазухи раздельно друг от друга. В практике, как правило, используют две проекции: носоподбородочную и носолобную, при показаниях назначают и другие укладки.
В последнее десятилетие широкое распространение получили методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-ядерной резонансной томографии (МРТ), которые имеют намного большие разрешающие возможности.
Техника трахеостомии
В зависимости от уровня наложения различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии. Кроме того, выделяют еще так называемую коникостомию - между перстневидным хрящом и I трахеальным кольцом образуют свищ путем поперечного рассечения связки между ними. Ее применяют в крайне экстренных случаях при наличии препятствия на уровне гортани. Наиболее распространены верхняя и нижняя (преимущественно) трахеостомии.
Верхнюю трахеостомию производят над перешейком щитовидной железы рассечением II и III колец трахеи, нижнюю - под перешейком с рассечением IV-V или (реже) V-VI колец трахеи. При верхней трахеостомии перешеек щитовидной железы отодвигают книзу после пересечения подвешивающей железу связки (ретрофасциальное отделение перешейка). При нижней трахеостомии, наоборот, перешеек ретрофасциально отделяют кверху. Нижняя трахеостомия эффективнее верхней.
Верхняя трахеостомия противопоказана лицам с черепно-мозговой травмой из-за опасности переразгибания шеи, а также детям. В связи с недостатками верхней трахеостомии многие авторы полностью отказались от нее.
Нижняя трахеостомия технически сложнее верхней из-за опасности повреждения плече-головного ствола.
Трахеостомия может быть выполнена из вертикального или поперечного разреза кожи. Мы считаем, что экстренную трахеостомию следует производить из вертикального разреза, поскольку он обеспечивает быстрейший доступ к трахее и сопровождается минимальным кровотечением (при нем редко пересекаются крупные кровеносные сосуды, что особенно важно при выполнении операции в неадекватных условиях). Поперечный разрез для трахеостомии предпочтительнее в тех случаях, когда эту операцию производят по срочным и профилактическим (превентивным) показаниям и выполняют в операционной с хорошим техническим обеспечением.
Хирурги, имеющие значительный опыт в хирургии щитовидной железы, чаще используют для производства трахеостомии при любых показаниях к ней поперечный разрез, типичный для струмэктомии. Трахеостомию выполняют в положении больного на спине (на твердой основе) с подложенным под лопатки валиком. Голова отведена кзади. При вертикальном разрезе кожи хирург захватывает между I и II пальцами левой руки гортань, фиксирует над ней кожу, растягивая ее пальцами поперечно, и производит разрез строго по средней линии шеи, начиная от нижнего края перстневидного хряща до яремной вырезки. Рассекает кожу, подкожную основу и поверхностную мышцу шеи. Растянув крючком края кожи, рассекает продольно по белой линии шеи фасцию и претиреоидные мышцы шеи (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) и отводит кнаружи. Обнажает перешеек щитовидной железы и трахею. При производстве верхней трахеостомии пересекает фасцию щитовидной железы, подвешивающуюся над перешейком железы, и смещает его книзу. При производстве нижней трахеостомии фасцию с входящими в железу сосудами пересекает под перешейком и приподнимает его кверху. Трахею по обе стороны от средней линии на уровне предполагаемой трахеостомии прошивает за передние отделы хрящевых колец прочными лигатурами - держалками (капрон № 4-5) и хрящи колец трахеи (II-III при верхней или IV-V при нижней) пересекает.
Трахеостомическое отверстие раскрывают натяжением лигатур кнаружи, в него вводят трахеостомическую канюлю или, если специальная трубка короткая, обычную интубационную трубку. Можно отверстие в трахее сделать круглым за счет краевой резекции хрящей. Это несколько уменьшает травматизацию хрящей. Лигатуры, которыми трахея прошита по бокам трахеостомического отверстия, не завязанные на ней, а связанные концами, выводят через рану на кожу. Кожную рану ушивают по углам ее до трубки. Трубку фиксируют тесемками, проведенными от трубки вокруг шеи и завязанными на задней ее поверхности. При постоянной трахеостомии нижний кожный Лоскут (несколько отсепарованный книзу от клетчатки) сшивают с нижним краем тра-хеостомического отверстия (для превращения стомы в свищ). При временной трахеостомии к нижнему кожно-клеточному лоскуту подшивают претрахеаль-ную фасцию.
При трахеостомии из поперечного разреза последний производят, как при струмэктомиж в области нижнего отдела шеи на 2 см выше яремной вырезки (при отведенной кзади голове) протяженностью 8 см. Кожу, подкожную основу, поверхностную мышцу (платизму) пересекают до фасции шеи, и верхний лоскут раны отсепаровывают на 2-3 см вверх. Фасцию и претиреоидные мышцы, как и при трахеостомии из вертикального кожного разреза, рассекают по средней линии продольно и отводят кнаружи. Дальнейший ход операции ничем не отличается от уже описанного. Хотя при поперечном разрезе кожи кровотечение намного больше, чем при вертикальном, однако условия для ориентации в топографии структур шеи лучше, так как трахея находится всегда в центре раны.
При вертикальном разрезе из-за большой подвижности кожи разрез нередко смещается от средней линии. Кроме того, сама трахея также легко смещается в стороны. Так как она расположена в нижнем отделе на глубине 2- 3 см и более от поверхности кожи, то вероятность отклонения направления раны от средней линии при прохождении через толстый слой мягких тканей очень велика. Нередко при таком подходе вскрывают трахею сбоку, ранят сосуды шеи. Отверстие в боковом отделе трахеи делает трахеостомию малоэффективной. Особенно трудно выполнить трахеостомию у больных с опухолями щитовидной железы и огромными зобами, вызывающими внезапную асфиксию. В таких случаях ее производят лишь при удалении зоба или вывихивании его.
ПЕРЕДНЯЯ ТАМПОНАДА НОСА
Медицинские инструменты
Необходимы коленчатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см, длинной 10 и 20 см. Тампонада носа - очень болезненная манипуляция, поэтому слизистую оболочку носа предварительно обезболивают путем распыления (или закапывания) в нос 2% раствора дикаина либо 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достигнуть введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедрола по 1 мл и 50% раствора анальгина - 2 мл.
Процедура
При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, кровоостанавливающей пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровотечении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампонов длиной 7-8 см последовательно один за другим в общий носовой ход, прижимая тампоны к перегородке носа, между нею и нижней носовой раковиной. Бели имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или если место его определить не удается, тампонируют всю половину носа длинной марлевой турундой (20 см) в виде петли, в которую вводят другую турунду или несколько их. Для тампонады требуются 2-3 такие турунды. Вместо марлевых турунд, можно вводить в полость носа сухой тромбин, фибринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиотиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя резиновыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.
ЗАДНЯЯ ТАМПОНАДА НОСА
Задняя тампонада производится при неэффективности передней.
Медицинские инструменты
Необходимы резиновый катетер, коленчатый пинцет, носовой корнцанг, марлевый тампон, изготовленный в виде тюка размером 2х3 см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями с длиной концов до 15 см. Перед манипуляцией в мышцу вводят литическую смесь (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина).
Процедура
В переднее носовое отверстие той половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну полости носа в носоглотку, а затем в ротоглотку, пока его конец не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выводят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых нитей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратном направление, потягивая за его конец, выступающий из переднего носового отверстия. По мере извлечения катетера из носа марлевый тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее необходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введением через полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благодаря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового отверстия, которыми тампон был привязан к резиновому катетеру (третья нить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем; она будет нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки). Задняя тампонада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что служит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Тампоны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1-2 сут; все это время больной получает сульфаниламидные препараты или антибиотики для профилактики острых воспалительных заболеваний уха, околоносовых пауз, риногенного сепсиса.
19. Спонтанный нистагм может быть врожденным или приобретенным, маят-никообразным (качательным) или толчкообразным.
Выявление спонтанного нистагма происходит в процессе обычного неврологического осмотра без дополнительных воздействий на вестибулярный аппарат обследуемого, необходимых для вызывания экспериментального нистагма. При исследовании спонтанного нистагма врач и больной сидят друг напротив друга, глаза их находятся приблизительно на одном уровне; глаза больного при этом должны быть хорошо освещены. Вначале пациенту предлагается фиксировать взор на каком-либо предмете, расположенном перед его лицом на расстоянии приблизительно 30 см, затем врач перемещает этот предмет в одну, затем в другую сторону, вверх и вниз, по диагонали. Пациент при этом следит взором за перемещаемым предметом. В процессе обследования врач наблюдает за меняющимся положением глаз больного и выявляет возможные проявления нистагма.
Для оценки нистагма учитываются направленность, амплитуда, скорость, ритмичность, характер движений глазных яблок, бинокулярность или моно-окулярность (в последнем случае — диссоциированный нистагм).
В зависимости от направления взора, при котором проявляется спонтанный толчкообразный нистагм, различают нистагм трех степеней (Благовещенская Н.С., 1990): нистагм I степени появляется только при взгляде в сторону быстрой его фазы, нистагм II степени возникает уже при прямом взгляде, нистагм III степени наблюдается и при взгляде в сторону медленной его фазы.
В случае проверки спонтанного нистагма у здорового человека при крайних отведениях глазных яблок могут возникать единичные мелкоразмашистые подергивания глазных яблок, которые быстро прекращаются. Это явление представляет собой установочный, фиксационный нистагм и обычно обозначается термином «нистагмоид», который не следует относить к патологии.
Чаще приходится наблюдать спонтанный горизонтальный нистагм. Траектория движений глаз при горизонтальном нистагме направлена в горизонтальной плоскости по отношению к голове вне зависимости от ее наклона.
При маятникообразном горизонтальном нистагме характерны ритмичные, плавные, синусоидальные колебания глаз. Обе его фазы одинаковы по скорости и длительности, и движения глазных яблок напоминают качательные движения маятника. Маятникообразный нистагм чаще врожденный.
Толчкообразный горизонтальный нистагм чаще бывает приобретенным — глазные яблоки при этом совершают движения в одну сторону быстрые, а в другую — медленные, в таких случаях сторонность толчкообразного горизонтального нистагма принято определять по быстрому его компоненту. Вместе с тем при этой форме нистагма определяющими являются медленные движения глаз, они провоцируют возникновение и продолжение нистагма. Быстрые же движения глаз являются лишь корригирующими.
Толчкообразный нистагм может быть клоническим и тоническим. Клони-ческим признается частый по ритму толчкообразный спонтанный нистагм. Он может быть периферическим или центральным. Тонический нистагм характеризуется растянутой по времени медленной фазой (соотношение быстрой и медленной фаз 1:10-1:30), при этом нистагм замедлен, однако ритмичность его сохраняется. Тонический нистагм — признак тяжелого состояния больного, обычно он центральный, возникает при поражении мозга и указывает на острый патологический процесс (нарушение кровообращения в стволе, тяжелая черепно-мозговая травма, стадия декомпенсации внутричерепной гипер-тензии и т.п.).
Физиологический нистагм может возникать у здорового человека. Так, если человек смотрит на быстро перемещающиеся в сторону предметы, появляется физиологический оптокинетический нистагм. Движение предметов при этом может быть абсолютным или относительным. Абсолютным является движение проходящего перед вами поезда, вызывающего оптокинестический нистагм. Относительным признается кажущееся движение предметов, вызывающее подобный нистагм у смотрящего в окно движущегося поезда пассажира (железнодорожный нистагм).
Патологический нистагм возникает при нарушении механизмов, обеспечивающих фиксацию взора. В большинстве случаев это вестибулярный нистагм, являющийся обычно толчкообразным, который характеризуется чередованием активной медленной фазы и корригирующей быстрой фазы (соотношение длительности этих фаз чаще составляет 1:3—1:5). Как уже было отмечено, направление толчкообразного нистагма определяется по его быстрой фазе, так как она обычно четче выражена.
Оптический нистагм обусловлен нарушением фиксации взора в связи с низким зрением, он проявляется с рождения или с раннего детства. Возможен при высокой степени близорукости (6 дптр и более) и разнообразных заболеваниях, ведущих к снижению остроты зрения. При снижении остроты зрения только на один глаз оптический нистагм может быть моноокулярным. Оптический нистагм обычно маятникообразный (качательный).
Врожденный нистагм обычно горизонтальный, чаще маятникообразный (качательный) и проявляется с момента рождения. Он может быть оптическим, т.е. обусловленным очень низким зрением. Однако врожденный нистагм может проявляться и при относительно сохранной остроте зрения. Есть мнение (Камянов И.М. и др., 1989), что в таких случаях он может свидетельствовать о врожденной недостаточности структур нервной системы, контролирующих фиксацию взора, и тогда нередко сочетается с минимальной церебральной дисфункцией, заиканием, психопатией, ночным недержанием мочи и т.п. Врожденный нистагм отмечается обычно с момента рождения, он постоянный, проявляется при направленном вперед взгляде, при поворотах взора в стороны амплитуда его обычно нарастает.
Врожденный нистагм может быть и толчкообразным, в таком случае он, как правило, крупноразмашистый. Несмотря на выраженность осциллопсий, ощущения колебания видимого пространства при врожденном нистагме нет. Его патогенез и локализация поражения обычно остаются неуточненными. Существует мнение, что появление врожденного нистагма обусловлено неравномерной активностью механизмов вестибулярного рефлекса, ответственных за саккадические движения глазных яблок.
Симптом Луи—Бар. Если больной с нистагмом следит за перемещающимся предметом, то в случае приобретенного нистагма амплитуда его осцилляции со временем нарастает, а при врожденном нистагме — уменьшается. Описала французский врач D. Louis-Bar.
Врожденный нистагм может быть наследственным. Наследственные формы врожденного нистагма обычно передаются по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой, реже — по аутосомно-доминантному типу.
В клинике нервных болезней чаще встречается приобретенный, толчкообразный, вестибулярный нистагм. Он может быть обусловлен поражением различных уровней вестибулярной системы: полукружных каналов, преддверного ганглия, преддверной части VIII черепного нерва, вестибулярных ядер, расположенных в покрышке ствола на дне IV желудочка мозга, и их связей через посредство структур ретикулярной формации ствола и медиального продольного пучка с ядрами VI, IV и III черепных нервов в стволе мозга, а также с мозжечком и структурами спинного, промежуточного и большого мозга. Обусловленный расстройством функций структур ЦНС вестибулярный нистагм расценивается как центральный, в остальных случаях он периферический.
При обследовании больного может быть выявлен спонтанный нистагм и нистагм экспериментальный.
Вестибулярный нистагм обусловлен раздражением или деструкцией структур вестибулярного анализатора. В соответствии с законом Эвальда (немецкий физиолог J. Ewald, I855—1921) в случае обусловленности нистагма раздражением рецепторного аппарата вестибулярной системы его медленная фаза направлена в сторону того полукружного канала лабиринта, в котором ток лимфы перемещается к ампуле. Вестибулярный нистагм — обязательный компонент вестибу-лярно-окулярного рефлекса. Он толчкообразный, при этом первичной реакцией в ответ на раздражение является медленная фаза нистагма, за ней следует корригирующая быстрая фаза, направленная в противоположную сторону.
Вестибулярный нистагм может быть периферическим и центральным, а также спонтанным и экспериментальным.
Периферический нистагм возникает при поражении периферических структур вестибулярной системы. Периферический нистагм по направленности мо-
жет быть только горизонтальным или горизонтально-ротаторным. Возникает он при патологии лабиринта или преддверной части VIII черепного нерва. Может быть проявлением лабиринтита, болезни Меньера, перилимфатической фистулы, травмы лабиринта (обычно в связи с переломом височной кости), лабиринтной апоплексии, токсического поражения лабиринта (при приеме стрептомицина и пр.), невриномы VIII черепного нерва, давления прилежащих сосудов на проксимальную часть корешка VIII черепного нерва. При раздражении рецепторов лабиринта нистагм (его быстрая фаза) направлен в противоположную сторону, при деструкции лабиринта — в сторону очага поражения. При периферическом нистагме обычен латентный период длительностью в 3-10 с, продолжительность его приблизительно 10 с, при этом выражено затухание, возможны тошнота, реже — рвота.
Позиционный нистагм периферического происхождения — нистагм, появляющийся или меняющийся при перемене положения тела. Обычно появляется через 3—10 секунд после изменения положения головы больного (это время, соответствующее латентному периоду реакции), нередко сочетается с головокружением и тошнотой, продолжается около 10 секунд. Такой нистагм обычно затухает после нескольких последовательных попыток его вызывания.
Центральный нистагм — следствие поражения структур центральной нервной системы, чаще вестибулярных ядер и их связей с медиальным продольным пучком, ядрами черепных нервов, обеспечивающих движения глаз, с мозжечком, с корой больших полушарий. В отличие от периферического нистагма центральный нистагм может быть различной направленности. Горизонтальным он бывает чаще при поражении средней части ромбовидной ямки (медиальное вестибулярное ядро), вертикальным и диагональным — при поражении ее верхней части (верхнее вестибулярное ядро), ротаторный нистагм указывает на раздражение структур ее нижней части.
Позиционный нистагм центрального происхождения проявляется при сосудистой недостаточности в вертебрально-базилярной системе, рассеянном склерозе, кистозных опухолях мозжечка, черепно-мозговой травме средней тяжести, алкогольном опьянении. Возникает сразу после изменения положения головы, сохраняется более 10 секунд, не затухая; может сопровождаться тошнотой и рвотой.
Синдром Боннье. Поражение латеральной части бульбопонтинного уровня ствола мозга сопровождается расстройством функций латерального вестибулярного ядра (ядро Дейтерса) и прилежащих структур. Характеризуется нистагмом, головокружением, тошнотой, расстройством слуха, иногда косоглазием в связи со слабостью прямой наружной мышцы глаза и тригеминальной болью, которая может быть приступообразной. Описал в 1903 г. французский оториноларинголог P. Bonnier (186I—1918).
Множественный центральный нистагм (сочетание его вариантов) отмечается при выраженном воздействии патологического процесса на ствол мозга на большом протяжении. Центральный нистагм может быть одним из проявлений патологического процесса в субтенториальном пространстве (опухоль, воспалительные процессы, нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе, демиелинизирующий процесс).
Вращательный (ротаторный) нистагм характеризуется вращательными движениями глазных яблок вокруг своих переднезадних осей. Вращение при нем нередко сочетается с горизонтальным или вертикальным его компонентами. Вращательный нистагм малой амплитуды наблюдается при поражении
каудального отдела ствола. При поражении промежуточного мозга возможен высокоамплитудный вращательный нистагм, в таких случаях он может быть основой пилообразного нистагма.
Циркулярный нистагм — вариант маятникообразного нистагма, при котором глазное яблоко осциллирует по кругу; может быть приобретенным и врожденным. В отличие от вращательного (ротаторного) нистагма при нем ос-цилляторные движения скорее представляют собой суммацию одновременных горизонтальных и вертикальных осцилляции, различающихся по фазе на 90°, при этом амплитуды обоих компонентов равны. Возможен при рассеянном склерозе и тогда обычно сочетается с атаксией.
Эллиптический нистагм, подобный циркулярному, представляет собой следствие суммации одновременных горизонтальных и вертикальных маятни-кообразных осцилляции, имеющих неодинаковую амплитуду. Как и циркулярный нистагм, встречается главным образом при рассеянном склерозе и обычно сочетается с атаксией.
Косой, или диагональный, нистагм может быть маятникообразным или толчкообразным. Обычно относится к приобретенным формам нистагма.