Тема: Уход за больными повреждениями грудной клетки.
В настоящей лекции будут рассмотрены вопросы касающиеся особенностей обследования торакальных больных и травм передней грудной стенки и органов грудной полости.
Изучением хирургической патологии грудной клетки занимается торакальная хирургия.
Особенности обследования больных с повреждениями и заболеваниями грудной клетки и её органов.
При обследовании больных выявляются симптомы характерные для повреждения и заболевания грудной клетки и её органов.
Алгоритм обследования на примере наиболее характерных симптомов.
Жалобы:
1 Кашель
- сухой
- влажный
- с отхаркиванием мокроты (слизь, кровь)
2 Одышка
- затруднен вдох
- затруднен выдох
- затруднен и вдох и выдох
3 Боль в грудной клетке
- усиливающаяся при дыхании
- не усиливающаяся при дыхании
4 Симптомы сопутствующих синдромов (болевой, анемический, воспаления)
История настоящего заболевания
При травмах выясняют время и обстоятельства травмы. При воспалительных заболеваниях выясняют время появления и характер первых симптомов. Динамику течения заболевания: появление новых симптомов, улучшение или ухудшение состояния.
Выясняем, применял ли пациент лекарственные препараты? Обращался ли за медицинской помощью?
Объективное обследование.
Осмотр
- наличие раневого дефекта или кровоподтека на грудной стенке. Особо важно выявить проникающее ранение.
- деформации грудной стенки (переломы ребер)
- отставание в дыхании одной половины грудной клетки (коллапс лёгого)
- отёк передней грудной стенки (подкожная эмфизема)
Пальпация
- наличие болевых точек (ушиб, перелом)
- патологическая подвижность ребер и грудины (перелом рёбер или грудины)
- костная крепитация (перелом ребер или грудины)
- смещение сердечного толчка (клапанный пневматоракс)
Перкуссия
- изменение границ одного или двух легких (пневмо – или гидроторакс)
- смещение границ сердца (клапанный пневмоторакс)
- изменение перкуторного звука
1) тупой (пневмония, гидроторакс, абсцесс)
2) коробочный (эмфизема, пневмоторакс)
Аускультация
- отсутствие дыхания (коллапс легкого)
- ослабление дыхания (воспаление)
- наличие хрипов (воспаление)
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные
ОАК. Изменения характерные для анемии и (или) воспаления.
Инструментальные
Ренгенологические
Обзорная ренегенография показано всем больным. Исследование проводят в двух плоскостях (проекциях) — прямой и боковой.
Томография — послойное продольное рентгенологическое исследование легких. Оно дает возможность уточнить характер патологии в легких (изменение просвета трахеи и бронхов)
Компьютерная томография (КТ) — исследование, позволяющее получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способностью.
Бронхография — рентгенографическое исследование бронхиального дерева после заполнения бронхов контрастным веществом. Это исследование позволяет выявить изменения в бронхах: бронхоэктазы, остаточные полости после абсцесса легкого, бронхоплевральные свищи. Применяется редко.
Эндоскопичекие
Бронхоскопия — исследование нижних дыхательных путей с помощью бронхоскопа. Это основной метод исследования при заболеваниях трахеи и бронхов. С помощью специальных щипцов можно взять кусочек опухоли или ткани для гистологического исследования, произвести соскоб эпителия со слизистой оболочки бронха.
Торакоскопия — эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью специального инструмента — торакоскопа. Метод дает возможность осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить патологические изменения в плевре и легких, произвести биопсию.
ЯМР
Магнитно-резонансная томография – пространственная модель органов ГК с проекциями разрезов в любых плоскостях.
Травмы грудной клетки.
Травмы грудной клетки составляют 10-12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки - тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют более 90% всех травм груди.
Классификация повреждений
- по наличию повреждения кожных покровов
1 Закрытые: ушиб мягких тканей ПГС, перелом рёбер, перелом ключицы, перелом грудины, сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия).
2 Открытые
А) непроникающие (без повреждения париетальной плевры): раны ПГС, открытые переломы ребер, ключицы и грудины.
Б) проникающие (с повреждением париетальной плевры): те же повреждения что при непроникающих плюс пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость).
Закрытые повреждения грудной клетки.
Ушиб.
Причина – уда тупым предметом или о тупой предмет. Течение не осложненного ушиба происходит без специфических признаков (см ЗМТ). Следует помнить что на фоне ушиба могут быть переломы ребер, грудины и др. ПМП: давящая повязка, холод, обезболивание, создание функционального покоя, транспортировка в ЛПУ для проведения клетки.
Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия).
Механизм травмы: при резком сдавлении грудной клетки повышается давление в системе перхней полой вены. Кровь продавливается в капилляры передней грудной стенки (гиперемия, отёк), которые местами лопаются (петехиальные кровоизлияния).
Таким образом, симптомы следующие:
1 Гиперемия и синюшность передней грудной стенки
2 Отёк и петехтальные кровоизлияния ПГС
3 Подкожная эмфизема (при повреждениях бронхов)
4 Симптомы сопутствующих повреждений (переломы, пневмоторакс, травматический шок и др.)
Принципы ПМП:
1 Обеспечить адекватную вентиляцию лёгких (придать полусидячее положение, обеспечить проходимость дыхательных путей)
2 Обезболивание
3 Функциональный покой
4 Транспортировка в ЛПУ
Перелом ребер.
Причины: удар тупым предметом или о тупой предмет с силой, превышающей прочность рёбер, Сдавление грудной клетки.
Виды переломов: одиночные, множественные,
Симптомы: резкая боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, глубоком дыхании. Вынужденное положение для обеспечения покоя поврежденной области. При множественных переломах – деформации ПГС, нарушение дыхания, симптомы сдавления ГК, шока.
Диагноз на основании ренгенографии.
Принципы ПМП:
1 Придать полусидячее положение
2 Обезболивание
3 Иммобилизация места перелома (лейкопластырная полукруговая повязка)
4 Транспортировка в ЛПУ
Лечение: при неосложненных переломах лечение ограничивается обезболиванием и функциональным покоем на фоне общеукрепляющего лечения.
Перелом ключицы.
Механизм перелома ключицы чаще всего представляет собой прямое воздействие травмирующей силы – удар по ключице. Повреждение ключицы может возникнуть в результате падения на плечо, прямую руку, локоть. Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние.
При осмотре обнаруживают укорочение надплечья со стороны поврежденной ключицы. Часто смещение отломков ключицы заметно на глаз. Отломки ключицы могут повреждать плевру, близлежащие сосуды, разрывать кожу. Однако это происходит чрезвычайно редко, обычно переломы ключицы бывают неосложненными.
Диагноз на основании ренгенографии.
Принципы ПМП:
1 Придать полусидячее положение
2 Обезболивание
3 Транспортная иммобилизация (наложение повязки Дезо)
4 Транспортировка в ЛПУ.
Лечение. Под местной анестезией проводят закрытую репозицию отломков ключицы, затем лечебная иммобилизация с помощью гипсовых повязок или других приспособлений.
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ра-