Дифференциальный диагноз. 1. На практике чаще все­го приходится дифференцировать ущемленную грыжу и

1. На практике чаще все­го приходится дифференцировать ущемленную грыжу и невпра­вимую. Как в первом, так и во втором случаях имеется невправимость грыжи. Но невправимая грыжа безболезненна, не напряжена, кашлевой толчок положительный и нередко при этой грыже все же удается грыжевое содержимое частично вправить в брюшную полость. При многокамерной грыже, когда ущемление может быть лишь в одной из камер грыжевого мешка, частичное вправление содержимого возможно, но при этом будут сохраняться напряжение и болезненность.

2. Нередки случаи, когда дифференциальную диагностику приходится про­водить между ущемленной грыжей и копростазом. При этом необходимо иметь в виду, что копростаз встречается при невправимых грыжах у лиц пожилого возраста с физиоло­гической наклонностью к замедленной перистальтике и запорам. Скопление каловых масс в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, может симулировать ущемленную грыжу.

Однако в отличие от калового ущемления при копростазе кар­тина развивается медленно, без предварительного физического напряжения, брыжейка кишечной петли не сдавливается, бо­левой синдром не выражен и развивается медленно. Этим копростаз и отличается от калового ущемления. Это скорее напо­минает обтурационную кишечную непроходимость. Для ликвида­ции копростаза не требуется оперативное вмешательство. До­статочно сделать двустороннюю паранефральную блокаду с последующей сифонной клизмой. После отмывания каловых масс грыжу вправляют с повторным применением сифонной клизмы до полного устранения обтурационной непроходимости.

3. Иногда клиническая картина острого заболевания какого-либо органа брюшной полости, при наличии невправимой грыжи, напоминает картину ущемления и на этом основании ставится ошибочный диагноз ущемления грыжи, в то время как истин­ная картина заболевания остается невыясненной — ложное ущемление. Такая ситуация может возникнуть при геморра­гическом панкреатите, странгуляционной кишечной непроходи­мости, почечной и печеночной колике. Ошибочный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике.

Нельзя забывать и о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного отверстия, спигелевой линии, поясничных, промежностных и др., которые при ущем­лении также проявляются картиной острой кишечной непрохо­димосги. В сложных в диагностическом отношении ситуациях тактика хирурга должна быть решена в пользу ущемленной грыжи.

3. Дифференциальную диагностику ущемленных паховых и бедренных грыж необходимо проводить с паховым лимфаденитом, варикозным узлом большой подкожной вены бедра, острой водянкой яичка, фуникулитом. Однако диагноз, как правило, в таких случаях установить несложно, поэтому нужно помнить о таких возможных состояниях.

Нужно помнить о таких состояниях, как ложное и последовательное ущемление. Ложное ущемление встречается при острых хирургических заболеваниях, когда в имеющейся неущемленной грыже скапливается грыжевая вода, увеличивается грыжевидное выпячивание, грыжа становится невправимой, однако ущемления нет. При острых хирургических заболеваниях в брюшной полости скапливается экссудат, повышается внутрибрюшное давление, поэтому появляются клинические симптомы, сходные с симптомами ущемленной грыжи. Выполнение грыжесечения может сгладить симптомы основного хирургического заболевания и привести к летальному исходу.

Последовательное ущемление — состояние, когда на фоне острого хирургического заболевания органов брюшной полости происходит ущемление предсуществующей грыжи. Провоцирующим моментом для ущемления может быть любое повышение внутрибрюшного давления (рвота, натуживание, рефлекторный дефанс мышц и др.).

Лечение

Лечение ущемленной грыжи — только оперативное. Опе­рацию необходимо делать немедленно, независимо от сроков возникновения, разновидности и локализации ущемления, так как с каждым часом возрастает опасность омертвения ущемлен­ных органов. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, при этом может быть разрыв кишечной петли в грыжевом мешке, мнимое или ложное вправление. Исклю­чение составляют лишь больные, у которых крайне тяжелое состояние из-за тяжелыми сопутствующих заболеваний и с момента ущемления прошло не более 2 ч. Операция у таких больных представляет гораздо больший риск, чем вправление грыжи. Поэтому здесь оправдана попытка осторожного вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Вправление может быть предпринято только в стационаре и только хирургом. Перед вправлением грыжи необходимо подкожно ввести 1 мл 0,1 % раствора атропина, сделать очистительную клизму чистой водой, опорожнить мочевой пузырь, промыть желудок, погру­зить больного в теплую ванну. В случае безуспешности этих манипуляций больного укладывают на кушетку с частично опущенным головным концом, предлагают ему сделать несколько глубоких вдохов, грыжевое выпячивание направляют перпенди­кулярно по отношению к грыжевым воротам и осторожно, давлением вблизи грыжевых ворот пытаются протолкнуть без особого усердия содержимое в брюшную полость.

Если попытка вправления ущемленных органов в брюшную полость оказалась безуспешной, то, несмотря на тяжесть состоя­ния, после кратковременной интенсивной подготовки больного следует оперировать по жизненным показаниям.

Необходимо иметь в виду, что некоторые больные, из-за боязни предстоящей операции, сами неоднократно и порой до­вольно грубо пытаются вправить ущемленную грыжу. Самостоятельное вправление ущемленной грыжи может при­вести к мнимому вправлению. При этом возможны: 1) переме­щение ущемленных органов из одной части мешка в другую, глубже расположенную; 2) вправление всего грыжевого мешка вместе с ущемленными в нем внутренностями в предбрюшин­ную клетчатку и даже в брюшную полость; 3) отрыв шейки грыжевого мешка от тела, в котором находятся внутренние органы, затем вправление в брюшную полость вместе с ущем­ленным кольцом, продолжающим их сдавление; 4) разрыв петли ущемленной кишки при грубом вправлении.

В случаях мнимого вправления характерная для ущемления клиническая картина отсутствует. Нет напряжения грыже­вого выпячивания, признаков невправимости грыжи. Однако резкая болезненность при исследовании области грыжи и анам­нестические данные, указывающие на попытку самостоятельного насильственного вправления грыжи, дают основание устано­вить диагноз мнимого вправления и в экстренном порядке оперировать больного.

Предоперационная подготовка кратко­временная (сердечные средства, неокомпенсан или гемодез и т. д.). С целью предупреждения самостоятельного вправления грыжи перед операцией категорически запрещается вводить больному спазмолитические (атропин, папаверин), обезболиваю­щие средства (омнопон, промедол и др.). По тем же соображе­ниям операцию по поводу ущемленной грыжи производят под местным обезболиванием. Наркоз дают только детям при сопутствующих психических заболеваниях или непереносимости новокаина. Местную анестезию не надо делать на всю толщу брюшной стенки. Вначале инфильтрируют новокаином только кожу и подкожную клетчатку, рассекают их. Обнажив грыже­вой мешок, рассекают его у дна, ущемленный орган удержи­вает в ране ассистент. Только после этого обезболивают апоне­вроз, ткани вокруг грыжевых ворот и рассекают ущемляю­щее кольцо. Ущемленный орган извлекают в рану и тщательно осматривают. Если в ране находятся 2 и более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости (возможность ретро­градного ущемления).

После того, как ущемляющее кольцо рассечено и кишечная петля освобождена, решают вопрос о ее жизнеспособности. Если кишка приобрела 1. нормальный розовый цвет, сероза ее блестящая, 2. имеется перистальтика и 3. пульсация сосудов бры­жейки выше странгуляции, то такая кишка жизнеспособна и может быть погружена в брюшную полость. Если нет полной уверенности в жизнеспособности кишки, то в ее брыжейку вводят 100 — 150 мл 0,25 % раствора новокаина и согревают сомнительный участок кишки салфетками, тампонами, смочен­ными теплым 0,9 % раствором хлорида натрия, в течение 10 — 15 мин. Если после этого цвет кишки, перистальтика и пульсация сосу­дов брыжейки не восстанавливаются, то такую кишку необ­ходимо резецировать. Во избежание послеоперационного рас­хождения швов анастомоза резекцию кишки следует произво­дить в пределах здоровых тканей, отступив от края ущемле­ния примерно 20 — 30 см в сторону приводящего и 14 — 20 см в сторону отводящего отдела (С. В. Лобачев, О. В. Вино­градов, А. Н. Шабанов и др.).

Это несоответствие объясняется тем, что приводящий отдел страдает гораздо больше, чем отводящий. Проходимость ки­шечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец. Лишь при резком несоответствии диаметров приво­дящего и отводящего отделов кишки необходимо наложить анастомоз бок в бок.

При глубоких странгуляционных бороздах на жизнеспособ­ной кишке необходимо погрузить странгуляционную борозду узловатыми серозно-мышечными шелковыми швами. Если в грыжевом мешке обнаружен некротизированный сальник или жировой привесок толстой кишки, то делают резекцию сальника в пределах здоровых тканей или удаляют привесок. После погружения неизмененного органа в брюшную полость грыже­вой мешок выделяют из окружающих тканей и у шейки про­шивают, перевязывают и иссекают. Пластическое закрытие гры­жевых ворот зависит от разновидности грыжи. При этом отдается предпочтение наиболее простым и малотравматичным способам пластики.

В случаях ущемления скользящей грыжи, оценивая жизнеспособность ущемленного органа, хирург должен быть особенно внимательным. При скользящих грыжах наиболее часто ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе стенки слепой кишки делают срединную лапаротомию и право­стороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзо­анастомоза. Операцию заканчивают пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря производят резекцию мочевого пузыря с наложением эпицистостомы, а в тяжелых случаях с тампонадой околопузырной клетчатки и наложе­нием высокого свища мочевого пузыря.

Ущемленный дивертикул Меккеля (грыжу Литтре) резецируют независимо от его жизнеспособности. Дивертикул Меккеля имеет слабовыраженную сеть кровоснабжения, поэтому очень легко подвергается некрозу. Для его удаления наиболее при­емлема клиновидная резекция кишки вместе с основанием дивертикула.

Пpи флегмоне грыжевого мешка операцию производят под наркозом и начинают со срединной лапаротомии. К ущемлен­ному органу подходят изнутри. Если ущемлена кишечная петля, то ее резецируют примерно в 20 — 30 см от приводящего отдела и 15 — 20 см от отводящего. Концы ущемленной части кишки прошивают аппаратом УКЛ или перевязывают лигату­рами, а проходимость кишки восстанавливают наложением анастомоза конец в конец и только при условии значитель­ного несоответствия диаметров кишки — бок и бок. Лапаро­томную рану послойно ушивают и приступают ко второму этапу операции в области грыжевого выпячивания. Послойно рассекают ткани и вскрывают дно грыжевого мешка, затем рассекают ущемляющее кольцо с тем, чтобы можно было удалить ущемленную кишку вместе с концами, отсеченными и перевязанными в брюшной полости. Грыжевой мешок из окру­жающих тканей не выделяют, его прошивают у шейки швом с подведением к нему тампонов. На этом оперативное вме­шательство заканчивается. В этих условиях, в связи с гнойной инфекцией, пластика грыжевых ворот категорически противо­показана, потому что она заранее обречена на неудачу и может привести к развитию тяжелейшей флегмоны передней брюшной стенки, вплоть до летального исхода. Вполне понятно, что отказ от пластики грыжевых ворот неизбежно приводит к рецидиву грыжи, но зато опасность для жизни больного будет минимальной. Такой подход в хирургическом лечении флегмоны грыжевого мешка применяется почти во всех случаях, за исключением флегмоны пупочной грыжи, при которой исполь­зуют способ И. И. Грекова. В случаях спонтанного вправления грыжи на дому, в машине “скорой помощи”, по пути в больницу или в приемном покое больной должен быть госпитализирован для наблюдения.

Если грыжа вправилась по пути в операционную или во время анестезии, больного необходимо снять с операционного стола и возвратить в палату для наблюдения. Грыжесечение по экстренным показаниям в этих случаях противопоказано, так как осмотреть подвергнутый ущемлению орган через узкое отверстие у шейки грыжевого мешка не представляется воз­можным. Кроме того, грыжесечение неизбежно приведет в бли­жайшие дни к появлению симптомов (повышению температуры тела, положительному симптому Щеткина — Блюмберга, задерж­ке мочеиспускания и др.), которые могут завуалировать перито­нит, развившийся в результате некроза ущемленного органа, или, наоборот, будет ошибочно диагностирован перитонит. Если в течение 1 — 2 дней обнаруживается, что температура тела повышается, боли в животе сохраняются, появляются симптомы раздражения брюшины и развивается интоксикация, то необходима экстренная срединная лапаротомия с резекцией ущемленного органа. Экстренного грыжесечения при этом не делают.

Больных со спонтанно вправившимися грыжами наблюдают в стационаре 1 — 2 дня. При отсутствии жалоб на боли в живо­те, повышения температуры тела и интоксикации их оставляют в стационаре и после необходимого обследования оперируют в плановом порядке. В послеоперационном периоде при ущемленной грыже, поскольку чаще это пожилыe люди, кроме общепринятого лечения назначают средства, тонизируюшие сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность, а также дез­интоксикационную терапию. В случае резекции кишки первые 2 дня больные находятся на парентеральном питании. Антибиоти­ки применяют только при флегмоне грыжевого мешка, некрозе кишки и перитоните. При парезе кишечника показаны 10 % раствор хлорида натрия, 50 — 60 мл внутривенно медленно, инь­екции прозерина, аспирация желудочного содержимого, а при необходимости — двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада и местно диадинамические токи Бернара. При нор­мальном течении послеоперационного периода разрешают вста­вать на 3 — 4-й день, швы снимают на 8 — 9-й день, на 10 — 14-й день больных выписывают для поликлинического на­блюдения.

Нетрудоспособность после операции по поводу ущем­ленной грыжи зависит от характера выполняемой работы и составляет в среднем 4 — 6 нед.

Паховая грыжа. Из брюшных грыж ущемляются паховые (60 % общего числа ущемлений). Клиническая картина ущемлений паховой грыжи в типичных случаях имеет четкую симптоматику и диагностика их не представляет трудности. Значительно сложнее диагностировать ущемление канальной грыжи во внутреннем отверстии пахового канала. Только при внимательном осмотре области наружной паховой ямки удается прощупать в толще брюшной стенки небольшое, плотное, болезненное образование, что при соответствующих жалобах больного и является основанием для установления правильного диагноза.

Дифференциальный диагноз проводят с ущемленной бедренной грыжей, паховым лимфаденитом и орхиэпиди­димитом. Наиболее трудно дифференцировать у женщин ущемле­ние паховой и бедренной грыжи. И только при очень вни­мательном и осторожном осмотре удается установить, исходит грыжевое выпячивание из-под пупартовой связки или наруж­ного отверстия пахового канала. При этом необходимо иметь в виду, что паховая грыжа располагается медиальнее, а бедрен­ная более латерально. Что касается лимфаденита и орхиэпиди­димита, то при них нет резко выраженного болевого синдрома, отсутствует рвота, повышена температура тела. Наружное отверстие пахового канала расширено, свободно, а на нижней конечности нередко имеются инфицированные ссадины, царапи­ны или гнойники. Причиной лимфаденита также могут быть простатит, парапроктит, воспаление геморроидальных вен и др. При орхиэпидидимите обнаруживаются увеличенные и болез­ненные яичко и его придаток.

Лечение. Операцию по поводу ущемленной паховой гры­жи, как и вообще при ущемленных грыжах, производят в следующей последовательности: 1) послойное рассечение тка­ней до грыжевого мешка; 2) вскрытие грыжевого мсшка, удале­ние грыжевой воды и удержание ущемленного органа от погру­жения в брюшную полость; 3) рассечение ущемляющего кольца и оценка жизнеспособности ущемленного органа; 4) пластика. Для пластики пахового канала косой паховой грыжи наибо­лее целесообразен способ Жирара—Спасокукоцкого. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота на всю длину пахового канала верхний лоскут апоневроза с захватом поверхностного слоя внутренней косой и поперечной мышц подшивают отдельными шелковыми швами к пупартовой связке связке.

Нижний наружный листок апоневроза подшивают от­дельными швами в виде дубликатуры к верхнему листку апонев­роза. Чтобы не сдавить семенной канатик при формировании наружного пахового кольца, оставляют отверстие диаметром не менее 0,5 см.

При выполнении операции по поводу ущемленной прямой паховой грыжи наиболее оправдана пластика пахового канала по Бассини—Постемпскому. После отвержения семенного кана­тика кверху к пупартовой связке подшивают вместе с внутрен­ней косой и поперечной мышцами верхний листок апоневроза. Затем укладывают семенной канатик и поверх его делают дубли­катуру из нижнего листка апоневроза. В результате между двумя листками апоневроза образуется как бы вновь сформи­рованный паховый канал.

Пластику пахового канала при ущемленной паховой грыже у детей производят по способу Ру—Оппеля, при котором апоневроз наружной мышцы живота не рассекают. После перевязки и иссечения грыжевого мешка 2 — 3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы оно пропускало кончик ногтевой фаланги пальца. Затем наклады­вают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, за­хватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота с подлежащими мышцами, а с другой — пахо­вую связку. Для профилактики отека мошонки и оттока ее содержимого сразу после операции необходимо надевать сус­пензорий. Швы снимают на 7 — 8-е сутки, больных выписывают на 11—12-e сутки после операции.

Ущемленная бедренная грыжа по частоте занимает 2-е место после паховой (примерно 25 % ущемленных грыж). Клиническая картина в типичных случаях хорошо выражена и диагноз не представляет трудности.

Дифференциальный диагноз проводят только с бедренным лим­фаденитом и ущемленной паховой грыжей. При бедренном лимфадените отсутствуют указания больного на наличие у него грыжи, а при осмотре обнаруживают ссадины, язвы, гнойники на нижней конечности, явившиеся источником инфицирования. Важное значение имеют также симптомы кишеч­ной непроходимости, характерные для ущемления кишки, или ди­зурические расстройства, обусловленные ущемлением стенки мочевого пузыря, что чаще наблюдается при бедренной грыже. Если допущена ошибка и во время операции обнаружена не грыжа, а увеличенный воспаленный лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова, то удалять его не следует из-за возможности развития длительной лимфореи и лимфостаза. Операция ограничивается наложением редким швов на рану с подведением марлевого тампона к воспаленному лимфатическому узлу.

Лечение. При операции по поводу ущемления бедренной грыжи необходимо иметь в виду возможность ущемления стенки мочевого пузыря и близость бедренных сосудов. Поэтому для устранения ущемления рассекают ущемляющее кольцо только медиально, за счет рассечения жимбернатовой связки.

Но и при этом нужна осторожность, потому что в 15 % случаев жимбернатову связку прободает запирательная арте­рия, отходящая иногда от нижней надчревной артерии. Слу­чайное повреждение этой артерии сопровождается сильным кровотечением, с которым порой нелегко справиться. В этом случае необходимо кровоточащее место прижать тампоном, пересечь пупартову связку, выделить надчревную нижнюю арте­рию и перевязать запирательную артерию у места ее отхож­дения или ствол надчревной артерии. Рассекают пупартову связку и в тех случаях, когда рассечение только жимберна­товой связки не устраняет ущемления. Закрытие грыжевых ворот при ущемленной бедренной грыже лучше всего делать по способу Локвуда: внутреннее отверстие бедренного канала закрывают путем подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости 2 — 3 узловыми шелковыми швами. При этом бедренную вену отводят кнаружи, чтобы случайно ее не повредить. Ведение послеоперационного периода обычное.

Ущемление пупочной грыжи встречается примерно в 10 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Кли­нические проявления ущемления пупочной грыжи на­столько очевидны, что постановка диагноза не представляет трудностей. Однако эти грыжи нередко бывают невправимы­ми, а образовавшиеся спайки в этой области могут приводить к болям и явлениям частичной кишечной непроходимости, которые могут симулировать ущемление грыжи. Но при этом кашлевой толчок позволяет исключить ущемление. Опреде­ленные трудности в диагностике встречаются в случаях при­стеночного (рихтеровского) ущемления кишки, что бывает при небольших пупочных грыжах и не сопровождается явле­ниями кишечной непроходимости.

При операции применяют окаймляющий разрез вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области дна, а сбоку. Апоневротическое кольцо рассекают в обе сторо­ны в верхнем или горизонтальном направлении и производят ревизию ущемленного органа.

При флегмоне грыжевого мешка пупочной грыжи используют способ Грекова: окаймляющим, суживающимся в направлении пупочного кольца разрезом иссекают все слои брюшной стенки вместе с брюшиной и таким образом удаляют ущемленную грыжу единым блоком в пределах здоровых тканей. Ущемлен­ный орган пересекают проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком. Если резецирована кишка, то восстанавли­вают ее проходимость наложением анастомоза, лучше конец в конец. Пластику ущемленной пупочной грыжи производят по одному из способов Сапежко или Мейо. В обоих случаях создают дубликатуру апоневроза наложением П-образных швов, но при способе Сапежко разрез делают по белой линии живота в продольном направлении, а при методе Мейо апоневроз рассекают в поперечном направлении. Верхний листок апоне­вроза фиксируют отдельными шелковыми швами. В послеопера­ционном периоде рекомендуется ношение бандажа в течение 2 — 3 мес.

Ущемленная грыжа белой линии живота встречается редко, протекает по типу пристеночного ущемления (грыжа Рихтера). Чаще ущемляется предбрюшинный жир, который выпячивается через щели в апоневрозе белой линии живота и принимается за ущемленную грыжу. В связи с этим во время операции по поводу предполагаемой ущемленной грыжи жировик, выступающий из дефекта белой линии живота, не­обходимо рассечь и при обнаружении грыжевого мешка вскрыть последний, тщательно осмотреть содержимое, при от­сутствии сомнений в его жизнеспособности вправить в брюш­ную полость, а грыжевой мешок удаляют общепринятым спо­собом. Если грыжевой мешок отсутствует, то на основание жировика накладывают лигатуру и отсекают его. Дефект в белой линии живота ушивают отдельными шелковыми швами. При множественных грыжах перемычки между ними рассекают и производят пластику по Сапежко.

Послеоперациониая вентральная грыжа обычно имеет широкие грыжевые ворота, и ущемления в них почти не бывает. Только в результате обширных сращений, перегибов и дефор­маций кишки могут возникнуть острые боли с явлениями кишечной непроходимости, которые нередко принимают за ущем­ление грыжи. Но такая ошибка несущественна, так как в обоих случаях показана операция по экстренным показаниям. Вентральные послеоперационные грыжи следует оперировать под общим наркозом, так как при этом необходима широкая реви­зия органов брюшной полости. Общее обезболивание с миоре­лаксантами также нужно и для надежности пластики перед­ней брюшной стенки. При послеоперационных грыжах нередко кожа в области грыжи истончена и сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишки. Поэтому операцию начинают с того, что окаймляющим грыжу разрезом в пределах здоровых тканей рассекают кожу и грыжевой мешок и произво­дят ревизию его содержимого. Имеющиеся спайки рассекают и жизнеспособные органы погружают в брюшную полость.

При операциях по поводу ущемленных вентральных грыж сложные методы пластики противопоказаны. При больших вент­ральных грыжах и тяжелом состоянии больного ушивают только кожную рану.

В послеоперационном периоде эти больные нуждаются в тщательном уходе и коррекции дыхательной и сердечно-­сосудистой деятельности.