Лекция для студентов VI курса

Ущемленные грыжи. Клиника, диагностика, лечение.

Ошибки и опасности при грыжесечениях

Лекция для студентов VI курса

Ущемление грыжи — это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Встречается она по данным литературы, у 6 — 29 % больных с грыжами.

Классификация.

1.По локализации: паховая, бедренная, пупочная, белой линии, послеоперационные вентральные грыжи и др.

2. По виду ущемления — пристеночное, ретроградное, в одной их камер грыжевого мешка, ущемление дивертикула Меккеля и др.

3.По механизму — каловое, эластическое, смешанное.

Этиопатогенез. По этиопатогенезу различают каловое, эластическое и их сочетание. Механизм эластического ущемления состоит в том, что при внезапном повышении внутрибрюшного давления вследствие резкого напряжения брюшного пресса, через узкие грыжевые ворота проскальзывает больше, чем обычно, брюшных органов. Оказавшись в грыжевом мешке, органы после исчезновения напряжения брюшного пресса самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость не могут. В грыжевых воротах возникает сдавление (странгуляция) органов, что приводит к их ишемии и резкому болевому синдрому, а болевой синдром вызывает резкий мышечный спазм вокруг грыжевых ворот и эти усиливает странгуляцию.

При каловом ущемлении грыжевое содержимое сдавливается вследствие резкого перенаполнения приводящей петли, которая сдавливает отводящую петлю вместе с ее брыжейкой. Развивается странгуляция, идентичная эластическому ущемлению. В механизме калового ущемления напряжение брюшного пресса имеет меньшее значение, чем при эластическом. Возникает каловое ущемление при широких грыжевых воротах. При этом более существенную роль играют нарушения кишечной моторики, ослабление перистальтики, что более характерно для пожилого и старческого возраста, а также сращения кишечных петель со стенкой грыжевого мешка, перегибы, перетяжки кишки, что чаще встречается при длительно существующей невправимой грыже.

По частоте ущемления на 1-м месте стоит тонкая кишка, затем идут толстая кишка и большой сальник. В отдельных случаях могут ущемляться органы, расположенные мезоперитонеально: мочевой пузырь, слепая кишка, матка или придатки и т.д.

Ущемление кишки представляет наибольшую опасность для больного, так как наряду с выраженными местными измене­ниями в кишке, сопровождающимися резко выраженным боле­вым синдромом, развиваются явления странгуляционной кишеч­ной непроходимости с выраженной интоксикацией организма. На месте прижатия ущемленного органа образуется странгуляцион­ная борозда, которая хорошо видна во время операции. Первые признаки нарушения кровоснабжения в ущемленном участке кишки: венозный стаз, затем отек всех слоев стенки кишки. Во время операции такая кишка отечна, цианотична. Кроме того, форменные элементы крови и плазмы пропоте­вают в грыжевой мешок и просвет кишки. В грыжевом мешке ки­шечное содержимое разлагается, образуя в большом коли­честве токсины. В течение нескольких часов ущемленная петля кишки некротизируется, и микрофлора свободно поступает из полости кишки в полость грыжевого мешка.

Грыжевая вода — жидкость, скапливающаяся в замкнутой полости грыжевого мешка при ущемлении, вначале бесцветна (серозный экссудат), затем в результате пропотевания эритроцитов приобретает красно-бурую окраску. Проникновение кишечной флоры через некротизированную кишку в полость грыжевого мешка приводит к нагноению экссудата и образованию гноя с колибацилляр­ным запахом. Одновременно воспаляется и окружающая грыже­вой мешок клетчатка — возникает флегмона грыжевого мешка. Сдавление кишки и ее брыжейки в грыжевом мешке приводит к развитию наиболее тяжелого вида острой кишечной непрохо­димости — странгуляционной. В результате этого в приводя­щем отделе кишки скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку и приводит к истончению ее стенки.

В просвете приводящей кишки кишечное содержимое разлагается с образованием большого количества токсинов. Всасываясь в кровь, токсины резко усиливают уже имеющуюся ин­токсикацию организма, которая исходит из ущемленного участка кишки.

Помимо тяжелой интоксикации организма при непроходимости отмечается ранняя многократная рвота, которая быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белка. Вместе с тем сдавление нервных эле­ментов брыжейки вызывает сильную болевую реакцию, а в ряда случаев и шоковое состояние. И только развитие некроза кишки и брыжейки ослабляет боли.

Некроз ущемленной кишки опасен тем, что вызывает флег­мону грыжевого мешка, а в последующем и развитие гной­ного перитонита с очень высокой летальностью.

Среди особых видов ущемления выделяют: ретроградное, пристеночное и грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление составляет примерно 2,6 % ущем­ленных грыж и встречается чаще у лиц пожилого и стар­ческого возраста. При этом ущемлении кишечные петли рас­полагаются в виде латинской буквы W, причем две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претер­певающая наибольшие изменения,— в брюшной полости.

В связи с тем, что основной патологическими процесс при ретроградном ущемлении находится не в грыжевом мешке, а в брюшной полости, течение заболевания имеет свои особен­ности. При общем тяжелом состоянии больного местные проявле­ния ущемления бывают нерезко выраженными.

Опасность ретро­градного ущемления состоит в том, что при нем большинство данных характерно для развития перитонита, а это делает прогноз более тяжелым, чем при обычно ущемленной грыже. Поэтому во время операции по поводу ущемленной грыжи всегда нужно помнить о возможности ретроградного ущемле­ния и при подозрении на него осматривать петлю кишки, нахо­дящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление, или грыжа Рихтера. встречается только при узких грыжевых воротах (грыжа белой линии живо­та, пупочная грыжа). При этом сдавливается лишь участок стенки кишки, противоположной брыжеечному краю, не возни­кает механическая кишечная непроходимость, но вероятность некроза участка кишки со всеми вытекающими отсюда послед­ствиями сохраняется.

Грыжа Литтре — ущемление в грыже (преимущественно в паховой и бедренной) дивертикула Меккеля. Составляет не больше 0,5% всех ущемленных грыж. Ущемленный диверти­кул Меккеля подвергается некрозу чаще, чем обычная стенка кишки, из-за плохого кровоснабжения.

К л и н и к а

Для ущемленных грыж характерны 2 группы симптомов: общие и местные. Наиболее характерные признаки ущемления грыжи: боль, напряжение грыжевого выпячивания. невозмож­ность вправления ранее вправимой грыжи и отсутствие пере­дачи кашлевого толчка. Боль появляется при сильном физи­ческом напряжении и соответствует моменту ущемления грыжи. Она настолько интенсивна, что больной не может удержаться от стонов и крика, ведет себя беспокойно, кожные покровы бледные, отмечается выраженная тахикардия с падением АД. Нередко развивается типичная картина болевого шока. Боли иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания, часто в пупок и эпигастральную область, носят постоянный характер. Интен­сивность их уменьшается или вообще исчезают только с наступлением некроза ущемленного органа, когда гибнут интрамуральные нервные образования.

Напряжение грыжевого выпячивания помогает диагностировать ущемление как вправимой, так и невправимой грыжи. Грыжевое выпячивание становится напряженным и болезнен­ным. Попытка пропальпировать грыжу усиливает боль. Невправимость грыжи — характерный признак только у боль­ных со свободно вправимой грыжей. Больные при этом четко отмечают, что до появления болей в области грыжевого выпя­чивания грыжа свободно вправлялась, а с их возникновением это оказалось невозможным.

Отсутствие передачи кашлевого толчка при ущемлении также имеет важное диагностическое значение. Спастическое сокращение грыжевого кольца вызывает разобщение грыже­вого мешка с брюшной полостью. В результате этого повы­шение давления в брюшной полости во время кашля не пере­дается в область грыжевого мешка (симптом кашлевого толчка отрицательный).

Довольно часто при ущемленной грыже бывает рвота, вначале рефлекторная. Затем в результате развившегося некроза ущемленного органа и кишечной непроходимости она является следствием интоксикации организма. Рвотные массы сначала включают желудочное содержимое с примесью желчи, затем — кишечное с выраженным каловым запахом. Ущемление кишеч­ника, за исключением пристеночного, приводит к развитию кишечной непроходимости, которая может возникать в ре­зультате ущемления как тонкой, так и толстой кишки. При тонкокишечной непроходимости резко выражена клиника забо­левания: сильный болевой синдром, многократная рвота, не приносящая облегчения, положительный симптом Валя (вздутие кишки выше места препятствия). Вздутие живота может быть нерезко выраженным.

При толстокишечной непроходимости болевой синдром нерезко выражен, рвота нечастая, живот резко вздут, иногда имеет место асимметрия. Характерны симптомы Обуховской больни­цы (вздутие ампул прямой кишки и атония сфинктера) и Цеге — Мантейфеля (малая вместимость дистального отдела толстой кишки при сифонной клизме).

Если ущемляется толстая кишка или мочевой пузырь, что наблюдается при скользящсй грыже, то вместе с болями появ­ляются ложные позывы на стул или учащенное болезненное мочеиспускание. Описанная клиническая картина наиболее ха­рактерна для эластического ущемления. При каловом ущемле­нии клинические патологоанатомические изменения развивают­ся аналогичным образом, но менее выражены. Несмотря на это, каловое ущемление представляет такую же опасность, как и эластическое. В клинической практике нередко встречается сочетание эластического и калового ущемления.

Диагноз ущемления грыжи в ряде случаев несложен. Хорошо и целенаправленно собранный анамнез нередко помо­гает установить, что у больного была безболезненная и легко вправляемая грыжа, а после сильного физического напряже­ния (подъем тяжести, прыжок, сильный кашель, затрудненный акт дефекации и др.) в области грыжи появились сильные боли, и она перестала вправляться. Очень важное значение имеет осмотр больного. При жалобах на боли в животе прежде всего необходимо осмотреть те места, в которых может появить­ся грыжа. Это важно потому, что в практике иногда встречаются первичноущемленные грыжи, которые ущемляются непосред­ственно в момент первоначального появления.

Во время осмотра грыжевое выпячивание контурируется несколько больше, чем до появления болей, при натуживании не увеличивается. При пальпации отмечаются резкое напряжение и болезненность. Перкуссия грыжи при ущемлении кишечной петли дает тимпанит, а в более поздние сроки, в связи с накоплением грыжевой воды, — тупой звук. Аускультация гры­жевого выпячивания не выявляет никаких шумов, но выше места ущемления прослушивается усиленная перистальтика при­водящего отдела кишки. Кишечная непроходимость в резуль­тате ущемления кишки проверяется также рентгеноскопией брюшной полости, когда определяются горизонтальные уровни в кишечных петлях (чаши Клойбера). При подозрении на ущемление стенки мочевого пузыря целесообразна цисто­скопия.