Лекция
Нарушения стула как гериатрический синдром
Диарейный синдром. В пожилом возрасте у значительного количества больных имеет место синдром длительной диареи, которая характеризуется наличием более трех актов дефекации в день и продолжительностью более 3 – 4 недель. Причиной могут быть:
1) прием лекарственных препаратов – слабительные, антибиотики, холиномиметики, магнийсодержащие антациды, препараты железа, хинидин;
2) злокачественные новообразования – рак толстой кишки, лимфома;
3) воспалительные заболевания кишечника, инфекции;
4) системные заболевания – диабетическая вегетативная невропатия, мальабсорбция, недостаточность функции поджелудочной железы;
5) алиментарные факторы.
Начало диареи в пожилом и старческом возрасте является серьезным синдромом, который требует неотложного обследования и лечения.
Обстипационный синдром. Возникает у 80% пожилых людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Причинами запора являются:
1) особенности образа жизни и питания – олигокинезия, сниженное содержание пищевых волокон в рационе, недостаточное употребление жидкости;
2) лекарственные препараты – верапамил и в несколько меньшей степени другие блокаторы кальциевых каналов, нейролептики, антидепрессанты, противопаркинсонические средства, диуретики, длительное применение слабительных препаратов из группы стимуляторов сокращения кишечника
3) опухоли, трещина заднего прохода, гипотироз, диабетическая нейропатия
4) патология нервной системы – болезнь Паркинсона, хронические цереброваскулярные заболевания, повреждения спинного мозга.
5) инволютивная депрессия, нервная анорексия.
На наличие запора на фоне органического заболевания указывают следующие симптомы: усиливающаяся в динамике боль в животе; связь боли с актом дефекации; кровотечение/следы крови в кале; общие изменения в виде снижения массы тела, повышенной утомляемости.
Симптомы привычного запора: нет признаков органического поражения кишечника или описанных выше общих симптомов; запоры имеют место на протяжении длительного времени.
В плане лечения привычных запоров у пожилых пациентов важно рекомендовать увеличить (если позволяет общее состояние) уровень физической активности, провести коррекцию режима питания – добавление пищевых волокон в рацион. Необходимо обратить внимание на то, какие препараты принимает пациент и отменить прообстипационные средства.
Онкологическая патология и нарушения стула
в гериатрической практике
Необходимо отметить, что в пожилом возрасте следует весьма тщательно оценивать возможность наличия онкологической патологии, в том числе при синдроме нарушения стула. Ниже представлены основные принципы клиники и ранней диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, приводящие к данному синдрому.
Рак желудка. В качестве причин рака обсуждается инфицированность пилорическим геликобактером, аденоматозные полипы, кишечная метаплазия. В развитии рака желудка имеет значение образ жизни и уровень социальной и материальной достаточности человека, среди бедных слоев населения заболевание встречается в 5 раз чаще.
Локализация рака желудка: антральный отдел - до 70% случаев, малая кривизна - до 15%, кардиальный отдел - 10%, передняя и задняя стенка - до 5%, большая кривизна - 1%, дно - 1%.
Клинически рак желудка проявляется анорексией, прогрессирующим снижением массы тела, астенизацией, разнообразными диспепсическими явлениями.
Диагностика - эндоскопическая, подлежат все пациенты с длительным анамнезом диспепсических явлений в возрасте старше 40 лет.
Радикальный метод лечения, но он применяется в ранние сроки, химиотерапия и лучевое лечение широко применяются в послеоперационном периоде для предупреждения рецидивирования процесса.
Причины смерти - рецидив рака, пятилетняя выживаемость составляет в среднем 10%, после своевременно выполненной операции достигает 25%.
Рак печени. Причины гепатоцеллюлярной карциномы - предшествующий вирусный гепатит В или С, глистные инвазии, хроническая алкогольная интоксикация.
Клинические проявления - нарастающие гепатомегалия, асцит и желтуха, появление наряду с этими признаками лихорадки, падение массы тела, присоединение болевого синдрома.
Диагностика - УЗИ печени или компьютерная томография с прицельной биопсией узла поражения, увеличение содержания альфа-фетопротеина более 4 нг/мл в сыворотке крови.
Лечение - хирургическое в том случае, если опухоль локализована в одной доле и не имеет метастазов. Средняя продолжительность жизни после выявления гепатомы не превышает, как правило, 12 недель.
Образование в печени может носить метастатический характер, источники метастазов при этом могут быть следующие: ободочная и прямая кишка, молочная железа, поджелудочная железа и желудок.
Рак поджелудочной железы. Имеет в основном эпителиальное происхождение (эпителий мелких панкреатических протоков). Факторы риска рака панкреас - длительный анамнез курения и алкогольный панкреатит.
Клинические проявления следует дифференцировать в зависимости от топики поражения:
- головка поджелудочной железы: желтуха, кожный зуд, анорексия;
- рак тела/хвоста: болевой синдром, анорексия, падение массы тела.
При раке поджелудочной железы часто встречаются паранеопластические реакции - подкожные узелки, напоминающие по своему внешнему виду узловатую эритему; полиартрит, возникающий вследствие метастатических жировых некрозов; мигрирующий тромбофлебит; гипокальциемия; синдром Кушинга.
Диагностические мероприятия: УЗИ и прицельная пункционная биопсия, компьютерная томография, ретроградная холецистопанкреатография (при обтурационной желтухе или отсутствии опухоли по данным УЗИ).
Лечение симптоматическое, прогноз неблагоприятный, средняя продолжительность жизни после обнаружения рака поджелудочной железы составляет порядка 6 месяцев.
Колоректальный рак. Предрасполагающими факторами являются: аденоматозные полипы, алиментарный фактор - недостаточное использование в рационе пищевых волокон, играет роль и генетическая предрасположенность.
Клиника зависит от стадии опухолевого процесса и его локализации. В основном опухоль локализуется в левых отделах толстой кишки, прямой кишке. Пациенты предъявляют жалобы на запоры/поносы, боли в животе, выделение с калом крови и слизи.
Для опухоли левой половины толстой кишки характерно:
- эпизоды обструктивной кишечной непроходимости в виде нарастания явлений метеоризма, урчания в животе, схваткообразных болей;
- имеет место "лентообразный" или "овечий кал";
- кровь или слизь в кале.
При правостороннем поражении отмечается:
- разнообразные по характеру боли в правой половине живота;
- появление в начале заболевания общей слабости, недомогания, астенизации;
- анемия;
- позднее появление признаков кишечной непроходимости.
Рак прямой кишки характеризуется следующими особенностями:
- наличие в кале свежей крови, которая появляется в начале акта дефекации;
- тенезмы;
- длительный, упорный к лечению запор;
- недержание газов.
Диагностические мероприятия: пальцевое исследование прямой кишки, которое позволяет выявить рак прямой кишки в 80% случаев; общеклинический анализ крови (анемия); исследование кала на наличие скрытой крови; ректороманоскопия; ирригоскопия; колоноскопия; УЗИ органов брюшной полости - необходимое исследование для выявления метастазов в печень; рентгенорафия легких - для выявления метастазов в легкие.
Лечение - хирургическое, наложение колостомы, симптоматическая терапия. Прогноз зависит от своевременности выявления рака, если процесс ограничен стенкой кишки, то 5-летняя выживаемость может достичь 80%.
Вопросы для самоконтроля
1. Каковы основные принципы диагностики и терапии рака желудка у лиц пожилого и старческого возраста?
2. Каковы основные принципы диагностики и терапии рака печени у лиц пожилого и старческого возраста?
3. Каковы основные принципы диагностики и терапии рака поджелудочной железы у лиц пожилого и старческого возраста?
4. Каковы основные принципы диагностики и терапии колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста?