Информация
| Обстоятельства несчастного случая | Основные причины | ||||
| 2020г. | |||||
| 1. | Письмо ПАО «Транснефть» от 29.10.2020 № ПАО-05-02-12/48231 «О несчастных случаях в ОСТ», приказ БРНУ от 04.12.2020 №1977 28.10.2020 телефонист узла связи «Тюмень» Тюменского цеха электросвязи филиала АО «Связьтранснефть» - «Западно-Сибирское ПТУС» Велижанин О.В. при передвижении по тротуару на территории производственной базы не учел погодные условия и состояние дорожного покрытия, в результате чего упал и получил закрытый перелом наружной и внутренней лодыжек большеберцовой кости правой голени со смещением. 08.11.2020 бригадой АО «Транснефть-Диаскан» на открытой площадке испытательного полигона планировались работы по перемещению и установке фланцевой вставки Ду219 мм с применением крана автомобильного КС-65713-1 «Галичанин» на шасси КамАЗ-65201-К4 (далее - автокран). После установки автокрана в рабочее положение с применением гидравлических опор водитель автомобиля (по совмещению – машинист крана автомобильного) ЦТТ и СТ Коптелов П.А. поднялся на платформу крановой установки. При переходе с платформы в кабину крановой установки Коптелов П.А. упал на асфальтовое покрытие, в результате чего получил закрытый перелом правого локтевого отростка со смещением, закрытый перелом левой лучевой кости в нижней трети без смещения. | Причиной несчастного случая явилась, личная неосторожность, не обращение на погодные условия и состояние дорожного покрытия. Причиной несчастного случая явилось несоблюдение работником требований инструкции по охране труда, руководства по эксплуатации крана автомобильного в части неиспользования выдвижной ступеньки, предназначенной для входа в кабину крановой установки | |||
| 2. | Письмо ПАО «Транснефть» от 29.10.2020 № ПАО-05-02-12/43859 «О несчастном случае в ООО «Транснефть-Восток» 20.08.2020 работники ПСП «Джалинда» Нерюнгринского РНУ ООО «Транснефть–Восток» - начальник участка обслуживания энергетического оборудования Митр А.А. и монтёр по защите подземных трубопроводов от коррозии Евсейчик Р.А. - прибыли на 14,3 км линейной части МН «Сковородино-Мохэ» для выполнения производственных работ на узле запорной арматуры. Митр А.А. проводил покраску приводов разъединителей опор ВЛ-10кВ №№2а, 3а, 5а, 6а с земли на высоте до 2 метров, Евсейчик Р.А. производил демонтаж фундаментов ранее установленных опор ВЛ. Для покраски мест сварки металлоконструкций Митр А.А. поднялся на опору ВЛ №3а. В результате допущенного касания токоведущих частей фазы «В», Митр А.А. получил электротравму с последующим падением с опоры. От полученных травм Митр А.А. скончался на месте. | По результатам проведенного расследования определены причины несчастного случая: 1. Неудовлетворительная организация производства работ, а именно: 1.1. Подача напряжения на объект, не принятый в эксплуатацию (напряжение подано 27.06.2020 без оформления исполнительной документации – отсутствуют акт окончания электромонтажных работ, не подписаны КС-11, КС-14). 1.2. Не оформление наряда-допуска на производство работ в действующих электроустановках для производства работ по покраске элементов опор и разъединителей ВЛ-10 кВ. 1.3. Выдача энергодиспетчером разрешения на подготовку рабочих мест без проверки правильности выполнения организационных и технических мероприятий по безопасному производству работ. 1.4. Не проведение необходимых отключений и не принятие мер, препятствующих самопроизвольному или ошибочному включению коммутационных аппаратов на ВЛ-10 кВ. 1.5. Не проведение проверки отсутствия напряжения на токоведущих частях. 1.6. Не установка переносного заземления на месте производства работ на ВЛ-10 кВ. 2. Не применение средств индивидуальной защиты: автоматический индивидуальный сигнализатор наличия напряжения, средства защиты от падения с высоты. 3. Неудовлетворительная организация производственного контроля за состоянием рабочих мест. Отсутствие контроля за безопасным производством работ. | |||
| 3. | Письмо ПАО «Транснефть» от 02.10.2020 № ПАО-05-02-12/39878 «О несчастном случае АО «Транснефть – Сибирь», приказ АО «ТПВ» от 07.10.2020 №2103 20.09.2020 дежурный электромонтер по ремонту иобслуживанию электрооборудования НПС «Ильичевка» Урайского УМН АО «Транснефть – Сибирь» В.П. Зуев проводил работы по загрузке отходов в установку для сжигания нефтесодержащих отходов «Факел-1М(г)» (далее – установка). При опускании крышки на корпус установки с помощью гидравлического домкрата произошло ее смещение. Для обеспечения плотного прилегания крышки к корпусу В.П. Зуев попытался вручную провести ее центровку, при этом в результате резкого движения крышки В.П. Зуеву зажало большой палец левой руки между крышкой и корпусом установки. В результате В.П. Зуев получил оскольчатый перелом ногтевой и средней фаланг пальца. Степень тяжести полученной травмы – «легкая». | По результатам проведенного расследования комиссией Урайского УМН АО «Транснефть – Сибирь» определены причины несчастного случая: -нарушение пострадавшим работником требований охраны труда, а именно, не использование инвентарных ручек, смонтированных на верхней части крышки установки, проведение центровки крышки вручную без использования подъемно-поворотного механизма; -не обеспечение безопасных условий труда работников при эксплуатации оборудования непосредственным руководителем работ и руководителем структурного подразделения. Кроме того, отмечено отсутствие необходимых знаков безопасности в соответствии с требованиями ГОСТ 12.4.026-2015 | |||
| 4. | Письмо ПАО «Транснефть» от 15.09.2020 № ПАО-05-02-12/37337 «О несчастных случаях в ООО «ВелесстройМонтаж», приказ АО «Транснефть – Приволга» №1934 от 22.09.2020 «О несчастных случаях в ООО «ВелесстойМонтаж». 27.07.2020 бригадой Подрядчика проводились работы по нанесению антикоррозийного покрытия на внутреннюю поверхность крыши вновь строящегося резервуара РВС -30000 № 19. Работы на высоте около 20 метров проводились с применением поворотно-подвесной подмости (далее – Подмость). В результате отрыва Подмости от места крепления к центральной части крыши резервуара произошло падение двух работников Подрядчика, в результате чего один работник получил травмы, несовместимые с жизнью, второй работник от полученных травм скончался в медицинском учреждении спустя 8 дней после происшествия. 30.08.2020 при производстве работ по демонтажу строительных лесов с резервуара РВС-30000 № 21 в результате падения металлического настила получил «тяжелую» закрытую черепно-мозговую травму, передвигавшийся в каре резервуара работник Подрядчика. В настоящее время проводится расследование несчастного случая. | Причинами несчастного случая явились: 1. В нарушение утвержденной технологической картой схемы монтажа подвеса подмости вместо опорной плиты применялась труба Ду 150, установленная на центральный люк резервуара. 2. Производство работ на высоте без оформления наряда-допуска. 3. Нахождение работников на Подмости во время ее передвижения. 4. Не применение пострадавшими работниками страховочных привязей во время передвижения Подмости. Предварительными причинами несчастного случая явились: 1. Неудовлетворительная организация работ, выразившаяся в допуске в опасную зону работника, не задействованного в работах по демонтажу строительных лесов. 2. Нахождение работника в опасной зоне проведения работ повышенной опасности. | |||
| 5. | Письмо ПАО «Транснефть» от 24.08.2020 №ПАО-05-02-12/34359; Приказ АО «Транснефть-Приволга» от 27.08.2020 №1671 «О несчастном случае в АО «Транснефть-Восток». 12.08.2020 во время уборки помещения трансформаторной камеры Т1.2 НПС-17 «Алдан» Нерюнгринского РНУ ООО «Транснефть-Восток» оступился и упал в технологический приямок (маслоприемник) электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования участка обслуживания энергетического оборудования Эльмурзаев А.С. В результате падения Эльмурзаев А.С. получил закрытый перелом нижней трети костей левого предплечья со смещением, закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой бедренной кости со смещением. | По результатам расследования несчастного случая установлены причины произошедшего: 1. Личная неосторожность пострадавшего при передвижении в производственном помещении. 2. Отсутствие сигнальной разметки в месте перепада высот между уровнем пола и технологическим приямком (маслоприемником). | |||
| 6. | Письмо ПАО «Транснефть» от 16.07.2020 № ПАО-03-00-06/28902 «О несчастном случае на ГПС «Кириши» ООО «Транснефть-Балтика», приказ АО «ТПВ» от 22.07.2020 №1358 03.06.2020 в ЗРУ-1 ГПС «Кириши» бригадой ООО «Энергомашстрой», в составе: ответственный руководитель - производитель работ старший мастер Крутиков А.М., член бригады электромонтажник Турунов П.В., продолжались работы по наряду-допуску №12/30 (монтаж кабеля и оптических датчиков в высоковольтных отсеках с 1 по 14 ячейку) на 1 СШ, выведенной в ремонт по бланку переключений на период с 02.06.2020 по 05.06.2020 (работы проводились с 02.06.2020). В 09:45 ДЭМ ГПС «Кириши» Бойцов С.А. после проверки выполненных технических мероприятий, указанных в наряде-допуске №12/30 и проведённого целевого инструктажа, произвёл ежедневный допуск бригады ООО «Энергомашстрой». В 10:58 при производстве работ П.В. Турунов расширил отведённую зону производства работ, вскрыл верхний защитный кожух шинного моста 2 СШ ЗРУ-1 (над ячейкой №15) для сверловки отверстия с внутренней стороны торцевого защитного кожуха шинного моста и при касании токоведущих частей получил электротравму (поражение электрическим током кисти левой руки). От полученных травм Турунов П.В. скончался на месте. | По результатам предварительного расследования причинами несчастного случая явились: 1. Самовольное расширение зоны производства работ членом бригады П.В. Туруновым. 2. Самовольное вскрытие защитного кожуха шинного моста 2 СШ членом бригады П.В. Туруновым. 2 3. Некачественное проведение целевого инструктажа производителем работ А.М. Крутиковым члену бригады П.В. Турунову, выразившееся в отсутствии чётких указаний по технологии безопасного проведения работ (не разъяснена схема электроснабжения, не указаны границы зоны проведения работ, не указаны токоведущие части, оставшиеся под напряжением). 4. Отсутствие постоянного контроля со стороны производителя работ А.М. Крутикова за членом бригады П.В. Туруновым. 5. Самовольное снятие бригадой ограждения, установленного перед ячейкой №15. 6. Применение бригадой металлической лестницы-стремянки при работах в действующей электроустановке, посредством которой осуществлён доступ на шинный мост 2 СШ. Кроме того, по результатам проверки выявлены грубые нарушения требований нормативных документов: 1. Выдающий наряд-допуск инженер-энергетик А.Н. Смирнов, при оформлении наряда-допуска: − не предусмотрел необходимость составления индивидуального бланка переключений для вывода в ремонт 1 СШ, ЗРУ-1, а также выполнения работ по монтажу дополнительного оборудования (оптические датчики дуговой защиты) в отсеках ячеек. − не определил технические мероприятия, обеспечивающие порядок допуска в отсеки ячеек, снятия лицевых панелей, необходимости выполнить деблокировку путём отключения разъединителя и включения заземляющих ножей ячеек (не определен порядок доступа исполнителей работ в отсеки ячеек ЗРУ для прокладки кабеля и установки датчиков); − 28.04.2020 при осмотре ячеек и шинного моста 2 СШ, после завершения работ по монтажу датчиков дуговой защиты и перед вводом секции шин в работу не провел полную проверку выполненного объёма работ, и не установил факт невыполнения работ по монтажу датчиков в ячейке №15. 3 2. Допускающий дежурный электромонтёр ГПС «Кириши» А.И. Светлов при первичном допуске и подготовке рабочего места: − при заполнении наряда-допуска №12/30 от 02.06.20 в строке «рабочие места подготовлены, под напряжением остались» не указал часть шинного моста, которая подходит к верхней части ячейки №15, 2СШ (шинный разъединитель с элегазовой камерой, с закрытой контактной группой); − не провёл оценку достаточности принятых мер безопасности и соответствие их характеру и месту работы в части обеспечения доступа бригады исполнителей в отсеки ячеек для монтажа датчиков дуговой защиты. 3. Дежурный электромонтёр Ю.В. Рябинин (смена 02.06.20 с 20:00), дежурный электромонтёр С.А. Бойцов (смена 03.06.20 с 08:00) при проведении приема-сдачи смены, проведении осмотров электроустановок, повторном допуске бригады: − не выявили факт самостоятельного включения членами бригады заземляющих ножей для снятия блокировки дверей ячейки и снятие лицевых панелей ячеек ЗРУ; − провели прием-сдачу смены без проверки фактического состояния схемы электроснабжения ЗРУ1; − не выявили несоответствие фактического состояния оборудования ЗРУ-1 техническим мероприятиям наряда-допуска №12/30. (После завершения работ 02.06.20 схема электроснабжения в исходное состояние не приводилась, по условиям наряда-допуска работы планировалось продолжить 03.06.20). Без приведения 1 СШ к условиям наряда-допуска (восстановление положения ЗН и установка лицевых панелей) был выполнен повторный допуск бригады; − не провели оценку достаточности принятых мер безопасности и соответствие их характеру и месту работы в части обеспечения доступа бригады исполнителей в отсеки ячеек для монтажа датчиков дуговой защиты; − не выявили факт снятия членами бригады защитного ограждения, установленного перед ячейкой №15. Данное ограждение было перемещено и 4 установлена лестница-стремянка, посредством которой осуществлён доступ на шинный мост. 4. Энергодиспетчер Ленинградского РНУ Н.В. Уланов при выдаче разрешения на подготовку рабочего места и оформлении оперативных записей в оперативном журнале: − не произвёл проверку соответствие технических мероприятия нарядадопуска №12/30 фактической схеме электроустановки, не выявил факт не верно указанного номера панели ЩСУ-1; − не проконтролировал достаточность мер безопасности указанных в наряде-допуске; − не сделал запись о составе бригады, а именно ФИО производителя работ и количество членов бригады. 5. Инженер-энергетик А.Н. Смирнов и ДЭМ Ю.В. Рябинин при освобождении пострадавшего от действия электрического тока произвели отключение ячейки ввода №2 без последующего включения заземляющих ножей на 2 секцию шин ЗРУ-1, тем самым не исключили возможность подачи напряжения от стороннего источника. | |||
| 7. | Приказ АО «Транснефть-Приволга» от 10.08.2020 №1510 «О несчастных случаях с работниками подрядных организаций в 2020 году» За 6 месяцев 2020 года произошло 6 несчастных случаев с работниками подрядных организаций, выполняющих работы на объектах организаций системы «Транснефть» (далее – ОСТ), в результате которых было смертельно травмировано 6 работников. 10.05.2020 при монтаже кабельных лотков в помещении электрозала НПС «Тарасовская» Тихорецкого РУМН АО «Черномортранснефть» упал с высоты около 6 метров работник подрядной организации ООО Научно Производственное Предприятие «Технологии Измерительных Каналов» (далее – ООО НПП «ТИК») Сапцын В.А., который 21.05.2020 от полученных травм скончался в больнице. 24.05.2020 на ЛПДС «Кротовка» Бугурусланское РНУ АО «ТранснефтьПриволга» в результате падения вышки-туры (далее – вышка) при ее перемещении внутри РВСП-10000 №12 получил травмы, не совместимые с жизнью, антикоррозийщик подрядной организации ООО «НефтеГазоТехнологии» Гаврилов В.И. 02.06.2020 на объекте строительства резервуара РВСП-20000 ЛПДС «Сокур» Новосибирского РНУ АО «Транснефть – Западная Сибирь» произошел смертельный несчастный случай с работником подрядной организации ООО «УралСтройНефть» вследствие его падения с высоты 8,2 метра при передвижении по строительным лесам типа ЛСПК 2000-100, смонтированным внутри резервуара. 03.06.2020 при выполнении работ по монтажу оптоволоконных датчиков на дуговую защиту в ЗРУ-6кВ на ГПС "Кириши" Ленинградского РНУ ООО «Транснефть-Балтика» получил электротравму электромонтажник ООО «Энергомашстрой» Турунов П.В. После выполнения работниками скорой помощи реанимационных действий, была констатирована смерть пострадавшего. Информационный листок по данному несчастному случаю был доведен до ОСТ письмом ПАО «Транснефть» от 16.07.2020 № ПАО-03-00-06/28902. 11.06.2020 при выполнении работ на отведенной площадке под строительство вне охраной зоны ЛЧ и НПС «Погорелово», филиала Вологодского РНУ АО «Транснефть-Север», в результате неконтролируемого съезда самосвала (при его движении задним ходом) в кювет был смертельно травмирован монтажник ООО «Сварочно-монтажный трест» Павлов А.М. 13.06.2020 при выполнении работ на объекте строительства ООО «Транснефть-ТСД» (замена участка МН «Ярославль-Москва» 155-172,97 км. Реконструкция) в результате падения дерева получил травмы, не совместимые с жизнью, бригадир-монтажник ООО «СПК» Бочкарев А.В. | 1. Причинами несчастного случая явились: - выполнение пострадавшим работ без получения на это задания руководителя; - нарушение технологического процесса выполнения работ (обследование предполагаемых мест работ с подкранового пути); - выполнение работ в отсутствие непосредственного руководителя работ; - неприменение средств индивидуальной защиты от падения с высоты. 2. Причинами несчастного случая явились нарушения проекта производства работ на высоте: - до начала передвижения вышка не была осмотрена ответственным руководителем, рабочие не были ознакомлены с последовательностью передвижения вышки; - передвижение вышки осуществлялось без ее проверки на предмет отсоединения от креплений и отсутствия препятствия движению; - работы по очистке и покраске не были остановлены до начала передвижения вышки; - переустановка вышки осуществлялась одним работником вместо трех, в отсутствие контроля за ее передвижением со стороны инженерно-технического работника. 3. Причинами несчастного случая явились: - неприменение работником средств индивидуальной защиты; - неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в недостаточном контроле за дисциплиной труда работников. 4. Причинами несчастного случая явились: - неудовлетворительная организация производства безопасного ведения работ со стороны ответственного руководителя работ – производителя работ, которая выразилась в ненадлежащем постоянном контроле за действиями пострадавшего (мастер находился на удаленном расстоянии от места непосредственных работ спиной к пострадавшему); - ответственный руководитель работ – производитель работ при отлучении с непосредственного места работы не прекратил проведение работ в электроустановке и не удалил с рабочего места пострадавшего; - самовольное расширение рабочего места пострадавшим; - приближение пострадавшего к находящимся под напряжением шинам 6кВ на расстояние, менее допустимого. 5. В настоящее время проводится расследование несчастного случая. Причинами несчастного случая (предварительно) явились: - водитель самосвала не убедился в безопасности совершаемого маневра движения задним ходом, а именно в отсутствии людей по ходу движения транспортного средства; - водитель самосвала при движении задним ходом не принял во внимание ограниченное пространство для совершения маневра, в связи с чем не смог удержать транспортное средство на дорожном полотне и допустил его съезд в кювет. 6. Причинами несчастного случая явились: - падение дерева, находящегося за пределами вырубленной строительной полосы отвода (дерево имело маркировку «не вырубаемого» в виде опоясывания ствола сигнальной лентой); - обводненность участка вследствие неблагоприятных погодных условий, выразившихся в обильном выпадении осадков с усиленными порывами ветра. | |||
| 8. | Письмо ПАО «Транснефть» от 21.07.2020 № ПАО-05-02-12/29646 «О несчастном случае в АО «Транснефть – Дружба», приказ АО «Транснефть-Приволга» от 29.07.2020 №1414 «О несчастном случае в АО «Транснефть – Дружба» 08.07.2020 на ЛПДС «Пенза» Пензенского РУ АО «Транснефть – Дружба» проводились работы по погрузке автокраном емкостей «Еврокуб»1 с пенообразователем (далее – емкость) в кузов автомобиля. В результате сдавливания текстильным стропом наружного металлического каркаса емкости произошло его разрушение. Отлетевшим обломком каркаса был травмирован инженер пожарной охраны отдела пожарной безопасности Пензенского РУ Тищенко Ю.В., находившийся на расстоянии 25 метров от места производства работ. | В настоящее время проводится расследование несчастного случая. Причиной несчастного случая явилось применение для строповки емкости текстильных стропов в нарушение требований инструкции по эксплуатации предприятия-изготовителя на указанную емкость (подъем должен осуществляться вилочным автопогрузчиком, либо с применением сертифицированного приспособления для подъема груза на поддоне). Кроме того, данный несчастный случай показал, что в ОСТ не была проведена работа по подбору соответствующих вспомогательных средств2 для проведения работ с грузами с учетом их особенностей и требований к погрузкеразгрузке, изложенных в заводской и эксплуатационной документации. | |||
| 9. | Телетайпограмма ПАО «Транснефть» от 29.07.2020 вх. №ТПВ 44447 27.07.2020 ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАБОТ ПО НАНЕСЕНИЮ АНТИКОРРОЗИОННОГО ПОКРЫТИЯ НА ВНУТРЕННЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ КРЫШИ ВНОВЬ СТРОЯЩЕГОСЯ РЕЗЕРВУАРА ПК «ШЕСХАРИС» АО «ЧЕРНОМОРТРАНСНЕФТЬ», В РЕЗУЛЬТАТЕ ОТРЫВА ПОВОРОТНОЙ ПОДВЕСНОЙ ПОДМОСТИ ОТ МЕСТА КРЕПЛЕНИЯ К ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЧАСТИ КРЫШИ РЕЗЕРВУАРА, ПРОИЗОШЛО ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ20 М ДВУХ РАБОТНИКОВ ПОДРЯДНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ООО «ВЕЛЕССТРОЙМОНТАЖ», В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕГО ОДИН РАБОТНИК ПОЛУЧИЛ ТРАВМЫ, НЕСОВМЕСТИМЫЕ С ЖИЗНЬЮ, ВТОРОЙ РАБОТНИК – ПЕРЕЛОМЫНОГИ, РЕБЕР И КЛЮЧИЦЫ | Ведётся расследование НС. | |||
| 10. | Письмо ПАО «Транснефть» от 16.07.2020 № ПАО-03-00-06/28902 «О несчастном случае на ГПС «Кириши» ООО «Транснефть-Балтика», приказ АО «ТПВ» от 22.07.2020 №1358 03.06.2020 в ЗРУ-1 ГПС «Кириши» бригадой ООО «Энергомашстрой», в составе: ответственный руководитель - производитель работ старший мастер Крутиков А.М., член бригады электромонтажник Турунов П.В., продолжались работы по наряду-допуску №12/30 (монтаж кабеля и оптических датчиков в высоковольтных отсеках с 1 по 14 ячейку) на 1 СШ, выведенной в ремонт по бланку переключений на период с 02.06.2020 по 05.06.2020 (работы проводились с 02.06.2020). В 09:45 ДЭМ ГПС «Кириши» Бойцов С.А. после проверки выполненных технических мероприятий, указанных в наряде-допуске №12/30 и проведённого целевого инструктажа, произвёл ежедневный допуск бригады ООО «Энергомашстрой». В 10:58 при производстве работ П.В. Турунов расширил отведённую зону производства работ, вскрыл верхний защитный кожух шинного моста 2 СШ ЗРУ-1 (над ячейкой №15) для сверловки отверстия с внутренней стороны торцевого защитного кожуха шинного моста и при касании токоведущих частей получил электротравму (поражение электрическим током кисти левой руки). От полученных травм Турунов П.В. скончался на месте. | По результатам предварительного расследования причинами несчастного случая явились: 1. Самовольное расширение зоны производства работ членом бригады П.В. Туруновым. 2. Самовольное вскрытие защитного кожуха шинного моста 2 СШ членом бригады П.В. Туруновым. 2 3. Некачественное проведение целевого инструктажа производителем работ А.М. Крутиковым члену бригады П.В. Турунову, выразившееся в отсутствии чётких указаний по технологии безопасного проведения работ (не разъяснена схема электроснабжения, не указаны границы зоны проведения работ, не указаны токоведущие части, оставшиеся под напряжением). 4. Отсутствие постоянного контроля со стороны производителя работ А.М. Крутикова за членом бригады П.В. Туруновым. 5. Самовольное снятие бригадой ограждения, установленного перед ячейкой №15. 6. Применение бригадой металлической лестницы-стремянки при работах в действующей электроустановке, посредством которой осуществлён доступ на шинный мост 2 СШ. Кроме того, по результатам проверки выявлены грубые нарушения требований нормативных документов: 1. Выдающий наряд-допуск инженер-энергетик А.Н. Смирнов, при оформлении наряда-допуска: − не предусмотрел необходимость составления индивидуального бланка переключений для вывода в ремонт 1 СШ, ЗРУ-1, а также выполнения работ по монтажу дополнительного оборудования (оптические датчики дуговой защиты) в отсеках ячеек. − не определил технические мероприятия, обеспечивающие порядок допуска в отсеки ячеек, снятия лицевых панелей, необходимости выполнить деблокировку путём отключения разъединителя и включения заземляющих ножей ячеек (не определен порядок доступа исполнителей работ в отсеки ячеек ЗРУ для прокладки кабеля и установки датчиков); − 28.04.2020 при осмотре ячеек и шинного моста 2 СШ, после завершения работ по монтажу датчиков дуговой защиты и перед вводом секции шин в работу не провел полную проверку выполненного объёма работ, и не установил факт невыполнения работ по монтажу датчиков в ячейке №15. 3 2. Допускающий дежурный электромонтёр ГПС «Кириши» А.И. Светлов при первичном допуске и подготовке рабочего места: − при заполнении наряда-допуска №12/30 от 02.06.20 в строке «рабочие места подготовлены, под напряжением остались» не указал часть шинного моста, которая подходит к верхней части ячейки №15, 2СШ (шинный разъединитель с элегазовой камерой, с закрытой контактной группой); − не провёл оценку достаточности принятых мер безопасности и соответствие их характеру и месту работы в части обеспечения доступа бригады исполнителей в отсеки ячеек для монтажа датчиков дуговой защиты. 3. Дежурный электромонтёр Ю.В. Рябинин (смена 02.06.20 с 20:00), дежурный электромонтёр С.А. Бойцов (смена 03.06.20 с 08:00) при проведении приема-сдачи смены, проведении осмотров электроустановок, повторном допуске бригады: − не выявили факт самостоятельного включения членами бригады заземляющих ножей для снятия блокировки дверей ячейки и снятие лицевых панелей ячеек ЗРУ; − провели прием-сдачу смены без проверки фактического состояния схемы электроснабжения ЗРУ1; − не выявили несоответствие фактического состояния оборудования ЗРУ-1 техническим мероприятиям наряда-допуска №12/30. (После завершения работ 02.06.20 схема электроснабжения в исходное состояние не приводилась, по условиям наряда-допуска работы планировалось продолжить 03.06.20). Без приведения 1 СШ к условиям наряда-допуска (восстановление положения ЗН и установка лицевых панелей) был выполнен повторный допуск бригады; − не провели оценку достаточности принятых мер безопасности и соответствие их характеру и месту работы в части обеспечения доступа бригады исполнителей в отсеки ячеек для монтажа датчиков дуговой защиты; − не выявили факт снятия членами бригады защитного ограждения, установленного перед ячейкой №15. Данное ограждение было перемещено и 4 установлена лестница-стремянка, посредством которой осуществлён доступ на шинный мост. 4. Энергодиспетчер Ленинградского РНУ Н.В. Уланов при выдаче разрешения на подготовку рабочего места и оформлении оперативных записей в оперативном журнале: − не произвёл проверку соответствие технических мероприятия нарядадопуска №12/30 фактической схеме электроустановки, не выявил факт не верно указанного номера панели ЩСУ-1; − не проконтролировал достаточность мер безопасности указанных в наряде-допуске; − не сделал запись о составе бригады, а именно ФИО производителя работ и количество членов бригады. 5. Инженер-энергетик А.Н. Смирнов и ДЭМ Ю.В. Рябинин при освобождении пострадавшего от действия электрического тока произвели отключение ячейки ввода №2 без последующего включения заземляющих ножей на 2 секцию шин ЗРУ-1, тем самым не исключили возможность подачи напряжения от стороннего источника. | |||
| 11. | Приказ АО «Транснефть-Приволга» №1065 от 11.06.2020 «О результатах служебного расследования», Приказ БРНУ №919 от 17.06.2020 «О результатах служебного расследования». 15.05.2020 с целью реализации подготовительных мероприятий, предусмотренных планом производства работ по замене запорной арматуры на НПС «Зензеватка» Волгоградского РНУ, проводились работ по монтажу электропривода с применением автомобильного крана для проверки работоспособности задвижки Ду 700. После окончания работ по протяжке шпилек, при спуске с приставной лестницы оступился и упал на асфальт слесарь по ремонту технологических установок УОМТО НПС «Зензеватка» Волгоградского РНУ Ю.И. Кузнецов. | В ходе расследования выявлены следующие нарушения требований, норм и правил, нормативных документов, локально-нормативных акгов: — в нарушение требований Приказа Волгоградского РНУ N2854 от 15.О5.202О, подготовительные работы для проведения гидравлических испытаний задвижки шиберной ду 700 осуществлял заместитель начальника НПС вЗензеватка~ Е.С. Ластовка, приказом назначен инженер-механик НПС ‘~Зензеватка~ АЯ. Чурсин; — в нарушение требований п.9.8.5 Р-1З.100.О0-КТН-082-18 ~Магистральный трубопроводный транспорт нефти и нефтепродуктов. Порядок организации огневых, газоопасных, ремонтных и других работ повышенной опасности на объектах организаций системы ~Транснефтb заместитель начальника НПС Е.С. Ластовка не обеспечил соответствие количества исполнителей работ, их профессии и квалификации характеру и содержанию работ; — в нарушение требований п.9.8.11 ОР-iЗ.100.00-КТН-082-18 ~Магистральный трубопроводный транспорт нефти и нефтепродуктов. Порядок организации огневых, газоопасных, ремонтных и других работ повышенной опасности на объектах организаций системы ’ Е.С. Ластовка не провел целевой инструктаж исполнителям работ с записью в наряде-допуске; — в нарушение требований п.б.4.18 Р-1З.100.ОО-КТН-082-18 «Магистральный трубогiроводный транспорт нефти и нефтепродукгов. Порядок организации огневых, газоопасных, ремонтных и других работ повышенной опасности на объекгах организаций системы «Транснефть~ заместитель начальника НПО «Зензеваткав ЕС. Ластовка оформил наряд-допуск позднее, чем за 12 часов до планируемого начала работ; в нарушение требова ний п.9.8.5 Р-43.100.ОО-КТН-082-18 «Магистральный трубопроводный транспорт нефти и нефтепродуктов. Порядок организации огневых, газоопасных, ремонтных и других работ повышенной опасности на объекгах организаций системы «Транснефть~ заместитель начальника НПО «Зензеватка~ ЕС. (‘астовка не обеспечил наличие на месте проведения работ средств индивидуальной защиты; — в нарушение требований п.i6 ИОТП-074-2020 Е.С. Ластовка не обеспечил использование инвентарных лесов, подмостей; — в нарушение требований п.11.9 Руководства по эксплуатации крана стрелового-автомобильного КС-35715.ОО.000РЕ водитель автомобиля б разряда группы по обслуживанию ЛАЭС (НГIС “Зензеватка”) УТТ и СТ (Зензеватка) ЦТТ и СТ Д.В. Хоботов передвигался по территории НПС ‘~Зензеватка без закрепленной крюковой подвески за чалку. Дополнительно в ходе расследования было выявлены следующие нарушения: — в нарушение требований п.20 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития России N~ 302Н от 12.04.2011 г. 1106 утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда” в списке контингентов работников филиала АО “Транснефть~Приволга” Волгоградское РНУ, подлежащих предварительным и периодическим медицинским осмотрам, у слесаря по ремонту технологических установок отсутствует фактор работы на высоте; — отсутствует организационно — распорядительный документ ло участку обслуживания механо-технологического оборудования НПС «Зензеваткаэl о закреплении ответственности ИТР за работниками с учетом сменности персонала; — в нарушение требований п.7.1.1 И-О3.220.20-ПМН-07б | |||
| 12. | Письмо ПАО «Транснефть» от 18.05.2020 №АК-05-02- 12/20675 «О несчастном случае в АО «Транснефть-Приволга», приказ АО «Транснефть-Приволга» №675 от 16.04.2020, № 731 от 23.04.2020, приказ БРНУ от 01.06.2020 №832 «О НС в АО ТПВ» 25.09.2019 на (НПС «Зензеватка») УТТиСТ (Зензеватка) ЦТТиСТ Волгоградского РНУ водителем группы по обслуживанию ЛАЭС (НПС «Зензеватка») Хоботовым Д.В. в составе бригады на ЛПДС «Кузьмичи» в ангаре по ремонту АТС и СТ проводились работы по ремонту автомобиля КАМАЗ. При выполнении операции по демонтажу задних рессор с ходовой части автомобиля Хоботов Д.В., открутив стремянки, сдерживающие листы рессоры, попытался скинуть их на пол, в результате чего травмировал указательный палец кисти правой руки. В результате происшествия Хоботов Д.В. был доставлен в медицинское учреждение, где ему была проведена операция по ампутации фаланги указательного пальца кисти правой руки. | В соответствии с актом расследования установлено, что причинами несчастного случая явились: - отсутствие непосредственного руководителя работ на месте проведения работ; - не обеспечение работников, проводивших ремонт АТС, Технологическими Картами руководства по эксплуатации; - пострадавший не отказался от выполнения работ при наличии опасности для его жизни и здоровья | |||
| 13. | Письмо ПАО «Транснефть» от 29.04.2020 №АК-05-02-12/18980 «О производственном травматизме в 1 квартале 2020 года», приказ БРНУ от 20.05.2020г №745 В 1 квартале 2020 года в организациях системы «Транснефть» произошло 7 несчастных случаев: 17.03.2020 при вытеснении нефти из участка трубопровода в результате удара разорвавшимся рукавом высокого давления получил не совместимые с жизнью травмы работник Специализированного транспортного управления АО «Транснефть - Сибирь» Силич А.В. 28.03.2020 в результате падения дерева при его спиливании для заготовки дров получил многочисленные травмы, приведшие к ампутации руки, работник линейной аварийно-эксплуатационной службы «Лугинецкое» РНУ «Парабель». 27.01.2020 со слесарем по ремонту автомобилей ООО «Транснефть–Восток» Друми А.В. и 21.01.2020 в АО «Транснефть–Сибирь» с водителем автомобиля Мишиным А.В.). | Причиной несчастного случая явились: При получении работником смертельной травмы на месте проведения работ отсутствовали ответственный за организацию и безопасное производство работ и ответственный за проведение работ, контроль за работами не осуществлялся, применялось неисправное оборудование, пострадавший выполнял несвойственные ему функции. Контроль за работами не осуществлялся, проводились работы, не связанные с производственной деятельностью. Таким образом, из всех произошедших в 2020 году несчастных случаев 57% (4 случая) произошло вследствие ослабления контроля и/или неудовлетворительной организации работ. 43% несчастных случаев произошло в результате падения работников (3 случая). Проведенный анализ показывает, что причинами этих случаев явилось не соблюдение элементарной культуры передвижения, содержащей простые правила – «Будь внимателен при передвижении в зимнее время!», «Держись за поручень при подъеме или спуске по лестничному маршу!», «Соблюдай осторожность при передвижении!». | |||
| 14. | Письмо ПАО «Транснефть» от 06.04.2020 №АК-05-02-12/15139 «О несчастном случае в УП «Запад-Транснефтепродукт», приказ АО «ТПВ» от 08.04.2020 №618 10.12.2019 водителем ПС «Сенно» УП «Запад-Транснефтепродукт» Савлевичем Д.Н. выполнялись работы по перевозке груза на автомобиле «КамАЗ». Во время остановки транспортного средства для проверки сохранности перевозимого груза, водитель встал на заднее правое колесо автомобиля для подъема в кузов, после чего его нога соскользнула с колеса и водитель, потеряв равновесие, упал на землю. В результате происшествия Савлевич Д.Н. получил травмы «тяжелой» степени тяжести. | Причиной несчастного случая явилось неиспользование
Поиск по сайту©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование. Дата создания страницы: 2021-04-19 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных |
Поиск по сайту: Читайте также: Деталирование сборочного чертежа Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей? Собственные движения и пространственные скорости звезд |