Труда Калужской области
В.Ю. Борисов
При этом направляем Вам извещение о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшим 22.01.2007г. с плавильщиком ООО «ЛитМаш» Лебедевым Ю. Н.
Генеральный директор И. И. Захаров
1.2 В прокуратуру г. Калуга
Прокурору г. Калуга
Подполковнику юстиции
В. К. Носову
При этом направляем Вам извещение о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшим 22.01.2007г. с плавильщиком ООО «ЛитМаш» Лебедевым Ю. Н.
Генеральный директор И. И. Захаров
1.3. В администрацию г. Калуга
При этом направляем Вам извещение о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшим 22.01.2007г. с плавильщиком ООО «ЛитМаш» Лебедевым Ю. Н.
Генеральный директор И. И. Захаров
Форма 1
извещение
о тяжелом несчастном СЛУЧАЕ *
1. ООО «ЛитМаш»_____________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность)
По Калужской области__ОКОНХ 12100_______________________________________________
(ОКНХ основного вида деятельности)
г. Калуга, Ул. Каракозова,33 ___________________________________________________
место нахождения и юридический адрес
Генеральный директор Захаров Игорь Иванович ________________________________________
(фамилия и инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес
тел, рабочий 57-11-41 _______________________________________________________________
телефон, факс)
2. 22 января 2007 года в 08 часов 00 минут в ходе проведения плавильных работ на производстве, от начальника цеха Мироновой Е. Ю.., по телефону поступила информация о том, что при выливании металла в изложницу произошел выброс расплавленного алюминия, частицы
которого попали Лебедеву Ю.Н. в глаза,В 08 часов 10 минут Лебедев Ю. Н.. был эвакуирован и передан врачам скорой помощи. В 08 часов 40 минут Лебедев Ю Н.. доставлен в приемное отделение Муниципальной городской многопрофильной больницы г. Калуги. Врачами больницы в крови пострадавшего были обнаружены следы алкоголя.
Плавильный цех, оснащен барабанной газовой печью для плавки алюминия, а также формами для заливания и изложницей. ______ _______________________________________
(дата и время несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места происшествия)
3._ Один ___________________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. Лебедев Ю. Н., ООО «ЛитМаш»____________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего, профессия (должность) **
____________________ 08.08.1956 года рождения, 51 год _______________________________
(возраст – при групповых несчастных случаев указывается на каждого пострадавшего отдельно)
5. Предварительный диагноз: частичная потеря зрения на правом глазу и полная потеря зрения на левом глазу ___________________________
(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим, при групповом несчастном случае указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6..Захаров И.И. 22 января 2007 года 13 часов 00 минут ______________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи)
7 .________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
2. Приказ работодателя о создании комиссии, в которой устанавливаются сроки расследования.
ООО «ЛитМаш»
П Р И К А 3 № 25
22.01.2007 г. г. Калуга
«О создании комиссии для расследования несчастного случая»
22 января 2007 года в 08 часов 00 минут в ходе проведения плавильных работ на производстве, от начальника цеха Мироновой Е. Ю.., по телефону поступила информация о том, что при выливании металла в изложницу произошел выброс расплавленного алюминия, частицы
которого попали Лебедеву Ю.Н. в глаза, В 08 часов 10 минут Лебедев Ю. Н.. был эвакуирован и передан врачам скорой помощи. В 08 часов 40 минут Лебедев Ю Н.. доставлен в приемное отделение Муниципальной городской многопрофильной больницы г. Калуги. В крови пострадавшего, врачами больницы, были обнаружены следы алкоголя.
В результате выброса расплавленного металла Лебедев Ю. Н. получил тяжёлую травму.
Нa основании вышеизложенного
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Для расследования несчастного случая, происшедшего с Лебедевым Юрием Николаевичем, создать комиссию в следующем составе:
Председатель комиссии:
Антонов Евгений Михайлович - Государственный инспектор по труду в Калуге (по согласованию)
Члены комиссии:
Маслов Иван Вячеславович - заместитель генерального директора;
Михалин Михаил Сергеевич – зам. мэра г. Калуга (по согласованию);
Капустин Эдуард Федорович – главный инженер ОТ и ТБ;
Абдулов Камиль Иванович - начальник плавильных цехов ООО «ЛитМаш», представитель профсоюзной организации.
2. Предоставить пострадавшему или его доверенному лицу право участвовать в расследовании несчастного случая.
3. Расследование по данному факту провести в течение 15 дней.
4. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Генеральный директор Захаров И.И
3. Протокол опроса пострадавшего, очевидцев несчастного случая, должностного лица:
Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
__ Муниципальная городская __ " 23 "_ января _ 2007 г.
многопрофильная больница г.Калуга
(место составления протокола)
Опрос начат в _ 11 _час. 00 мин.
Опрос окончен в 12 _час. 00 мин.
Мною, председателем / членом / комиссии по расследованию несчастного случая,
образованной приказом генерального директора ООО «ЛитМаш» Захарова И.И. (фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)
от "_ 22 _"_ января _2007г. N _ 25 _,
__ начальником плавильных цехов ООО «ЛитМаш» Абдулов К.И.________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении __ городской больницы г.Калуга ___ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного
лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество ___ Лебедев Юрий Николаевич___________________
2) дата рождения ________________ 08.08.1956 года ________________________
3) место рождения ________________ г. Тверь ______________________
4) место жительства и (или) регистрации ______ г. Калуга _____________
телефон________ 65-56-56__________________________________________________
5) гражданство ________________ Россия _____________________________
6) образование ________________ среднее профессиональное __________________
7) семейное положение, состав семьи ___ женат, дочь 1988 г.р. _____________
8) место работы или учебы ООО «ЛитМаш »______________
9) профессия, должность ______п лавильщик _______________________
10)иные данные о личности опрашиваемого________________________________
___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________
(процессуальное положение, фамилии, инициалы лиц, участвовавших в опросе:
_________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___
_________________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего "_ 22 _"_ января_ 2007 г.
__ со мной, Лебедевым Ю.Н. ___, могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
__ 22 января я пришел на работу в 7 часов утра в нетрезвом виде, в ходе проведения плавильных работ на производстве, я с напарником разогрел барабанную газовую печь для
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
__ плавки алюминия. В 7 часов 55 минут по распоряжению начальника цеха, я вместе с напарником отправились выливать оставшийся металл в изложницу.
__ При выливании металла в изложницу, произошел выброс расплавленного алюминия, частицы металла попали мне в глаза. Это происшествие видел мой напарник Курносов К. М. Он __ сразу же вызвал «Скорую помощь» и сообщил
начальнику цеха Мироновой Е. Е. __________
________________________________ Лебедев Ю.Н. 22.01.2007г. ______________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе
лиц _____________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления __ не поступили ___ Содержание заявлений: ______________
(поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________
_____________________ Абдулов К.И. 23.01.2007г. ________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
____________________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
____________________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ______ Лебедев Ю.Н. __________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _____ Абдуловым К.И. ____________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ______ замечания отсутствуют ___________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ___ начальником плавильных цехов Абдуловым К.И. 23.01.2007г. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
4. Протокол осмотра места происшествия несчастного случая:
Форма 7
ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА Mеста несчастного случая, происшедшего
"22" января 2007 года
____________________ плавильщиком Лебедевым Ю.Н.
(фамилия, инициалы,профессия (должность) пострадавшего)
Плавильный цех №1 по адресу ул. Каракозова,33 "22" января __ 2007 года
(место составления протокола)
Осмотр начат в 14час. 00мин.
Осмотр окончен в 15 час. 45 мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом генерального директора ООО «ЛитМаш» Захарова И.И. от 22.01.2007 г. № 25 «О создании комиссии для расследования несчастного случая» _________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)
главным инженером ОТ и ТБ Капустиным Э.Ф._______________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, производившего осмотр)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в в плавильном цеху №1 по ул. Каракозова, 33 ___"22" января___2007 года_________________________
(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица, дата несчастного случая)
с плавильщиком ООО «ЛитМаш» Лебедевым Ю.Н. _______________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии Громов А.Б., Андреев О.С. ______________
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре)
(другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
изменились (отсутствие пострадавшего) ____________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2) описание рабочего места (aгрегата, машины, станка, тpaнcпopтнoгo средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай Плавильный цех №1расположенный по адресу: ул. Каракозова, 33 1-ой степени огнестойкости, двухэтажое, размеры по плану 100 метров на 60 метров высотой 10 метров, крыша двухскатная, чердачное помещение отсутствует, кровля выполнена из профилированного настила без утеплителя.
(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма Металлическая изложница с расплавленным алюминием.__________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
Металлическая изложница соответствует нормам безопасности в использовании на производстве
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
отсутствуют________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
очки защитные, костюм - отсутствуют_по причине необеспеченности средствами защиты работодателем_____________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние система__________ кондиционированания _______________________________________________________
7) состояние освещенности и температуры электрическое освещение_______________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8) место получения травмы: в 5 метрах от барабанной газовой печи, печь располагается возле стены в северной стороне цеха
Входе осмотра проводились фотосъемка, замеры расстояний ___________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты _____________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются _ фотографии__и схема места происшествия
(схема места происшествия, фотографии и т. д.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
Громов А.Б., Андреев О.С. ________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления не поступали _______ Содержание заявлений: ____________
(поступили, не поступили)
_______________________________________________________________________________________________________
Капустин Э. Ф.____________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
Громов А.Б. __________________
(подпись, фамилия, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
Андреев О.С. _________________
(подпись, фамилия, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены:
Громов А.Б. __________________
(подпись, фамилия, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Андреев О.С. _________________
(подпись, фамилия, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух Капустин Э. Ф.________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
Протокол составлен _ главный инженер ОТ и ТБ Капустин Э. Ф.___ _ 22 января 2007г. ___
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
5. Акт о несчастном случае на производстве (форма H-I):
УТВЕРЖДАЮ ФОРМА Н-1
Генеральный директор Приложение №1 ________ И.И.Захаров к Постановлению Минтруда и СР РФ
«___» _________ 2007г. от 24.10.2002г. №73
АКТ № 1/2007