Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Трампова Иванка Америковна, по свидетельству о рождении
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя,
Трампова Иванка Америковна, фамилию, имя, отчество не меняла
отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 21 июня 1958 г.р., Россия, по свидетельству о рождении деревня Осельки, Казанский район, Татарской Республики
3. Пол Женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Гражданство Америки, г.Нью-Йорк, в1991г., приобретено на
основании постоянного проживания, иного гражданства не имею
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в
том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею
(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состояла в гражданстве СССР до 01.09.1991 года, утрачено в связи с распадом СССР, в гражданствеРоссийской Федерации не состояла
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Сведения или обязательство об отказе от имеющегося гражданства5 нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Республики Узбекистана от 17.05.2019г., квитанция
(документ, подтверждающий указанные сведения)
почтового отправления № прод150648 от 17.05.2019г.
9. Национальность Еврейка
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание Иудаизм
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
Диплом, Э-I № 241285, Высшее специальное, квалификация «шпион», специальность
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей «перезагрузка», Нью-Йоркский Университет ЦРУ в 1981 году, выдан 25.08.1981г.,
соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
Город Нью-Йорк, Америка
12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение не замужняя
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Мать | Клинтон Хиллари Родэм | 26 октября 1947г.р., Чикаго, США | США | РФ, г.Санкт-Петербург,
 улица Шпионов, дом 1, корпус 1, квартира 1
| пенсионер |
| Сын | Джон Болтон Болтонович | 20 ноября 1948г.р., Балтимор, штат Мэриленд, США | США | РФ, г.Санкт-Петербург,
улица Шпионов, дом 1, корпус 1, квартира 1
| Советник президента США г. Вашингтон, ул. Белый Дом, д.1 |
| Отец | Джордж Буш Уокер | 6 июля 1946г.р., Нью-Хэйвен, штат Коннектикут, США | США | РФ, г.Санкт-Петербург,
улица Шпионов, дом 1, корпус 1, квартира 1
| 43 Президент США г. Вашингтон, ул. Белый Дом, д.1 |
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу не зависящих от заявителя причин. Документом, подтверждающим невозможность отказа от гражданства иностранного государства, является решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение. Указание этих документов не требуется, если заявитель состоит в гражданстве государства, с которым существует международный договор Российской Федерации, предусматривающий возможность сохранения имеющегося иного гражданства при приобретении гражданства Российской Федерации. Отказ гражданина Украины от гражданства Украины подтверждается нотариально заверенной копией заявления об отказе от гражданства Украины, направленного в дипломатическое представительство или консульское учреждение Украины в Российской Федерации, а также квитанцией о заказном почтовом отправлении этого заявления.
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| С 05.2014г. | По 06.2016г. | пенсионер, не работала | РФ, г.Санкт-Петербург,
улица Шпионов, дом 1, корпус 1, квартира 1
|
| С 06.2016г. | По настоящее время | пенсионер, не работаю | РФ, г.Санкт-Петербург,
улица Шпионов, дом 1, корпус 1, квартира 1
|
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7
пенсия по возрасту, пенсионное удостоверение №85/065203 от 17.05.2019г. Нью-Йоркский городской отдел внебюджетного пенсионного фонда при Министерстве финансов США
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением8
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | |
| 2. Доход от иной деятельности | |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)Пенсия по возрасту | 13194015,87 долларов (1085688712,16 рубля) |
| 6. Иные: | |
6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется.
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением9
Не осуществляю ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД)
___________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
| В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер10
Не осуществляю ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением11
Не осуществляю
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
| По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _______________________ (наименование _______________________ юридического лица) | |||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) _______________________ (наименование юридического лица) | |||
| Сумма уплаченных _______________________ (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) |
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) 788654556410 от 17.05.2019г.
УФНС России по Санкт-Петербургу межрайонная инспекция федеральной налоговой службы №1
22. Владеете ли русским языком Русским языком владею
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
23. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, на военную или альтернативную гражданскую службу иностранного государства не призвана на момент подачи заявления
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу
___________________________________________________________________________________________________
или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
_________________________________________________________________________________
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства12
РВП №9777/19, от 17.05.2019, до 17.05.19г. УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области,
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Постоянно проживаю по виду на жительство иностранного гражданина серии 77 № 777777, 
выданному 17.05.2019г., УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, сроком действия до 17.05.2019г., с 17.05.2019г. постоянно зарегистрирована по адресу: г.Санкт-Петербург, улица Шпионов, дом 1, корпус 1, квартира 1. 
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
| США | частная | 17.05.2019г. | Лос-Сантос, ж\д | США | 17.05.2019г. | КПП «Джона Кеннеди», самолет |
25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания13 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации
(признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)
Не имею
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________________
27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением Не выдворялась
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решение суда)
__________________________________________________________________________________
28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства Не состояла
________________________________________________________________________________
(если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)
__________________________________________________________________________________
29. Привлекались ли к уголовной ответственности14 Не привлекалась
(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
__________________________________________________________________________________________________
12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
13.Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"
14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления Не преследуюсь
_____________________________________________________________________________________
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)
 |
31. Адрес места жительства, телефон 192777 г.Санкт-Петербург, улица Шпионов, дом 1, корпус 1, квартира 1, +71231234567
32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон15 ___________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
33. Документ, удостоверяющий личность паспорт АА7777777, выдан УВД, г.Нью-йорк, Штат
(при наличии указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)