В правую подреберную область проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря, печеночный изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, часть правой почки
В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно- тощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена.
В левую подреберную область проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, часть левой почки и часть левой доли печени.
В правую боковую область живота проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, часть правой почки и правый мочеточник.
В пупочную область проецируются часть желудка (большая кривизна), поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.
В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, левый мочеточник.
В правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки.
В надлобковую область проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).
В левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки.
Матка в норме не выступает за верхний край лобкового симфиза, но при беременности в зависимости от срока может проецироваться в надлобковую, пупочную или эпигастральную область.
Лапаротомия (чревосечение) — способ хирургического доступа путём вскрытия брюшной полости. Основная цель — создать свободный доступ к органам брюшной полости.
При лапаротомии в интересах сохранения анатомической целостности стенки живота рекомендуют соблюдать следующие требования:
• место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболеё краткий путь к нему;
• величина разреза должна давать возможность свободного оперирования;
• разрез должен обеспечить получение прочного послеоперационного рубца, не повреждать ветви межрёберных нервов к мышцам живота.
Этим требованиям способствует соблюдение следующих правил при выполнении лапаротомии:
• в брюшную полость лучше проникать через мышцу (после операции образуется более крепкий рубец), а не через апоневроз;
• мышцы живота надо рассекать продольно, вдоль хода их волокон (исключение: прямую мышцу живота можно пересекать и поперечно);
• не пересекать нервные волокна;
• разрез передней брюшной стенки должен производиться в разных направлениях для каждого слоя, в результате чего линия швов рассечённого нижележащего слоя покрывается неповреждённой частью слоя, лежащего выше (этого достигают путём нанесения переменного разреза, когда слои мышц рассекаются вдоль мышечных волокон, или ступенчатого разреза, когда рассечения идут параллельно друг другу на 1–2 см в сторону по отношению к предыдущему рассечённому слою).
Виды разрезов передней брюшной стенки
• Продольный
• Косой
• Угловой
• Поперечный
• Переменный
• Комбинированный
1. Продольная лапаротомия
Виды: срединная, трансректальная, параректальная.
Срединная лапаротомия.
брюшную полость широко вскрывают по всей ее длине от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Дает доступ почти ко всем органам брюшной полости. Различают:
1. Верхнюю срединную
2. Центральную срединную
3. Нижнюю срединную
4. Тотальную срединную
Верхняя срединная лапаротомия
Техника. На протяжении от мечевидного отростка до пупка послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, белая линия живота, поперечная фасция и предбрюшинная клетчатка с париетальной брюшиной. К данному доступу прибегают в случае неясного диагноза. После вскрытия брюшной полости разрез при необходимости может быть продлен кверху и книзу.
Центральная срединная лапаротомия
Обычно производят небольшой разрез длиною 8–10 см, одна половина которого находится выше, а другая ниже пупка. При этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости.
Техника. Обычно производят небольшой разрез длиною 8–10 см, одна половина которого находится выше, а другая ниже пупка. При этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости. При необходимости доступ может быть расширен вверх к основанию мечевидного отростка и вниз с обходом пупка слева с последующим рассечением париетальной брюшины.
НИЖНЕ-СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
Доступ используют для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза. Техника. Проводят продольный разрез по белой линии живота от пупка до лонного сочленения. В этом месте белая линия живота очень тонкая и, таким образом, не может быть рассечена на две половины. Пoэтому брюшную стенку рассекают вдоль переднего листка влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 1–2 мм справа от средней линии. Затем прямую мышцу живота отодвигают латерально, брюшную полость вскрывают продольно, рассекая поперечную фасцию и париетальную брюшину. Перед закрытием брюшной полости передний листок влагалища прямой мышцы живота продольно рассекают также и слева от средней линии. Брюшную полость ушивают непрерывными швами, захватывая поперечную фасцию и париетальную брюшину, что позволяет сблизить оба брюшка прямой мышцы живота, после чего сшивают края переднего листка влагалища прямой мышцы живота и кожу.
Парамедианная лапаротомия
Левый парамедианный разрез обеспечивает хороший доступ к желудку и поддиафрагмальному пространству, а также надежное ушивание брюшной стенки, что особенно важно у истощенных больных.
Техника:Продольным разрезом длиной 10–12 см по внутреннему краю прямой мышцы живота рассекают кожу, подкожную клетчатку и передний листок влагалища прямой мышцы живота. Прямую мышцу живота отодвигают кнаружи. Затем вскрывают задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. Иннервация прямой мышцы живота таким образом не нарушается. При закрытии операционной раны сшивают вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. Затем прямую мышцу возвращают в своё ложе, где она, подобно эластичной подушке, прикрывает нижележащие швы. Сшивают передний листок влагалища мышцы. Узловые швы накладывают таким образом: иглой прокалывают кожу на расстоянии около 2 см от края раны и проводят её через подкожную клетчатку и передний листок влагалища прямой мышцы. Точно так же в соответствующем месте прошивают противоположную сторону. Швы накладывают на расстоянии 3–4 см один от другого.
Преимущества: рубец более прочный
Недостатки: ограниченный доступ.
Трансректальная лапаротомия.
Применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечную ободочную кишку.
Техника. Продольным разрезом рассекают кожу и передний листок влагалища прямой мышцы живота строго посередине, затем тупо раздвигают волокна мышцы и вместе рассекают задний листок влагалища прямой мышцы, поперечную фасцию и париетальную брюшину. Разрез, как правило, проводят от рёберной дуги до уровня пупка, при желании он может быть продлён. Принципиально такой разрез мало чем отличается от параректальной лапаротомии, хотя ещё более ограничивает доступ к органам. При закрытии операционого разреза сшивают вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Раздвинутые волокна мышцы не сшивают; сшивают передний листок влагалища прямой мышцы живота и кожу.
Парарректальная лапаротомия
Техника: Вертикальным разрезом от рёберной дуги до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, после этого оттягивают кнутри край мышцы, рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Операционный разрез ушивают так же, как и при парамедиальном доступе. При этом сначала накладывают швы на брюшину и апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы, затем укладывают прямую мышцу живота на место и ушивают переднюю стенку влагалища.
Лапаротомия по полулунной линии
Техника. Разрез проводят от рёберной дуги до уровня пупка. При этом рассекают место перехода косых мышц живота в апоневротическую часть кнаружи от прямых мышц живота. Последовательно рассекают поперечную фасцию и брюшину. Операционную рану ушивают трёхрядным швом: сначала сшивают брюшину и поперечную фасцию непрерывным кетгутовым швом, затем апоневроз косых мышц живота отдельными шёлковыми швами и, наконец, кожу.
Косая и поперечная лапаротомия
Косые разрезы с анатомической точки зрения более целесообразны, по сравнению с продольными, поскольку:
• меньше повреждают мышцы передней брюшной стенки;
• почти или совсём не повреждают нервы передней брюшной стенки;
• косые разрезы идут по линии, соответствующей направлению сокращения косых мышц живота, тогда как вертикальные разрезы пересекают эти линии под прямым углом.
Показания. Косые разрезы предназначены преимущественно для доступа к отдельным органам брюшной полости (печень, жёлчный пузырь, селезёнка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости, однако их реже применяют ввиду: трудностей при сшивании пересечённых прямых мышц; возможного их расхождения
КОСАЯ ПЕРЕМЕННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ (ДОСТУП МАК-БАРНИ–ВОЛКОВИЧА–ДЬЯКОНОВА) При этих разрезах мышцы передней брюшной стенки не пересекают, а разъединяют вдоль волокон. Таким образом, разъединительные линии в различных слоях разреза идут в косых направлениях друг к другу. Показания. Применяют при точно установленном диагнозе и в случаях, когда операцию производят на ограниченном участке брюшной полости. Данный вид лапаротомии чаще всего используют при аппендицитах, илеостомии и сигмоидостомии.
Техника. Разрез проводят паралельно паховой связке на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Причем 1/3 разреза находится выше, а 2/3 — ниже этой линии (рис. 12-9, а), за исключением верхнего угла операционной раны. Рассекают кожу и подкожную клетчатку с поверхностной фасцией. Глубже по ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, а в верхнем углу раны — и саму мышцу. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигают тупо по ходу волокон и входят в предбрюшинную клетчатку. Париетальную брюшину вскрывают в косом направлении по ходу кожного разреза. Слепая кишка, как правило, лежит прямо в области разреза.
ВЕРХНЯЯ ПОПЕРЕЧНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ ПО ШПРЕНГЕЛЮ
Показания. Обнажение жёлчевыводящих путей, привратника, желудка, селезёнки и поперечной ободочной кишки. Может быть использован при двухстороннем вмешательстве на надпочечниках.
Техника. На границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком проводят поперечный разрез кожи, заходящий за латеральные края прямых мышц живота. По этой же линии рассекают передний листок этих мышц, сами мышцы и, наконец, задний листок их влагалища с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Круглая связка печени лигируется и пересекается. При закрытии операционной раны начинают со сшивания белой и полулунной (спигЌлиевой) линий, то есть с точек соприкосновения переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота. Затем сшивают в один слой париетальную брюшину, поперечную фасцию и задний листок влагалища прямой мышцы. Сшивать прямые мышцы не следует, они сами сближаются друг с другом. На месте пересечения прямых мышц образуется рубец
НИЖНЯЯ ПОПЕРЕЧНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ ПО ПФАННЕНШТИЛЮ Показания. Операции на органах таза (в основном, гинекологические). Техника. Несколько изогнутый книзу поперечный разрез проводят по кожной складке на 2–3 поперечных пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мышцы живота до наружного края другой мышцы. Затем рассекают передние листки влагалища мышцы с обеих сторон. Этот общий фасциальный листок обеих прямых мышц тупо отпрепаровывают кверху и книзу и отсекают от белой линии. Обе прямые мышцы отодвигают в стороны. Здесь нет заднего листка влагалища прямых мышц, так что для проникновения в брюшную полость остаётся продольно вскрыть только поперечную фасцию и париетальную брюшину. Разрезы в слоях перед и сзади прямой мышцы живота проходят перпендикулярно друг другу, в результате чего получается очень прочный рубец
КОМБИНИРОВАННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
Сочетает в себе продольную лапаротомию с поперечными и косыми разрезами переднебоковой стенки живота.
Показания. Cлучаи, когда в процессе операции выявляется недостаточность срединной лапаротомии и брюшная стенка рассекается дополнительным разрезом кнаружи от верхнего или нижнего угла первоначального доступа. Комбинированные доступы обеспечивают подход почти ко всём органам верхнего этажа брюшной полости. Преимущество имеют торакофреноабдоминальные доступы (Куино, Петровского–Почечуева).
|
ДОСТУП ПЕТРОВСКОГО–ПОЧЕЧУЕВА Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по VII межреберью к середине белой линии живота с последующим проведением его вниз и окаймлением пупка слева. При этом вскрывается плевральная, брюшная полости и рассекается диафрагма
49. Топографическая анатомия пупочной области. Белая линия живота, пупочное кольцо. Топографо-анатомическая оценка срединных лапаротомий. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота.
Границы: горизонтальные линии, проведённые через нижние точки десятых ребер (верхняя) и передние верхние ости подвздошной кости(нижняя)
Вертикальные линии-идущие по латеральным краям прямой мышцы живота.
Слои:
1. кожа тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами по белой линии живота (в пупочной области умужчин)
2. Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10-15 см. Содержит поверхностныесосуды и нервы. Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглойсвязке печени и впадающие в воротную вену, образуют портокавальные анастомозы.
3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.
4. Собственная фасция – покрывает наружную косую мышцу живота.
5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.
-Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной
стороны, образует белую линию живота.
-Внутренняя косая мышца живота начинается от поверх ностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
-Поперечная мышца живота начинается от внутренней по верхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично -спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
-Прямая мышца живота начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На протяжении мышцы имеются 3-4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц живота. На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только поперечная фасция.
Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота.
Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2-2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3-4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.
Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителизации пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединительнотканных тяжа:
верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);
три нижних тяжа представляют собой запустевший мочевой проток и две облитерированные пупочные артерии.
Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.
Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции.
Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены.
Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки.
Топографо-анатомическая оценка срединных лапаротомий
Срединная лапаротомия (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В за висимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота.
Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота
Способ Лексера
Применяется чаще у детей при небольших пупочных грыжах:
полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу;
выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление содержимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость);
прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка;
закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают капроновый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают);
наложение поверх кисетного шва 3-4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.
Способ Сапежко
Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота:
разрез кожи по срединной линии живота;
отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот;
выделение грыжевого мешка;
рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой линии живота;
обработка и удаление грыжевого мешка;
подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны;
фиксация свободного левого края апоневроза к переднейстенке влагалища прямой мышцы живота (этим достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки в продольном направлении).
Способ Мейо
овальный разрез кожи и подкожной клетчатки;2 отсепаровка кожи с пупком;
обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении;
обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом;
подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П-образными швами;
подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капроновыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлении).
50. Топографическая анатомия паховой области. Паховый промежуток. Паховый канал. Виды паховых грыж. Анатомические предпосылки образования косой и прямой паховых грыж. Этапы операции при паховых грыжах.
Парная паховая область рассматривается особо, поскольку нижнемедиальный участок передней брюшной стенки является одним из наиболее выраженных «слабых мест», в результате чего здесь часто возникают паховые грыжи. Границами паховой области сверху является межостистая линия, снизу и латерально это проекция паховой связки, медиальную границу составляет проекция латерального края прямой мышцы живота. В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток. Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней является горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей пахового треугольника является паховая связка. Медиальная граница пахового треугольника — латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый канал.
Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством, spatium retroinguinale. Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки. Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо. Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называют щелеобразно-овальной. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, промежуток имеет треугольную форму, а мышечная защита задней стенки пахового канала меньше.
Паховый канал
Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:
1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;
2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;
3) внизу – паховая связка.
В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.
Отверстия пахового канала:
1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными межножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;
2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасцией и представляет воронкообразное ее втяжение при переходе с передней брюшной стенки на элементы семенного канатика (круглой связки матки); ему соответствует со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.
Стенки пахового канала:
1) передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;
2) задняя – поперечная фасция;
3) верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц;
4) нижняя – паховая связка.
Промежуток между верхней и нижней стенками пахового
канала называется паховым промежутком.
Содержимое пахового канала:
семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у
женщин);
подвздошно-паховый нерв;
половая ветвь бедренно-полового нерва.
Паховые грыжи
Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:
начальная;
канальная;
собственно паховая;
пахово-мошоночная.
Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.
Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.
Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.
Этапы грыжесечения
Обезболевание.
Оперативный доступ к грыжевому мешку.
Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.
Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого.
Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот).
Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки.
Пластика грыжевых ворот.
Способы пластики грыжевых ворот:
Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с
использованием объемного протеза PHS)
Натяжные
Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов. Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления.
51. Хирургическая анатомия косой и прямой паховых грыж. Принципы пластики пахового канала при паховых грыжах, возможные ошибки и осложнения.
Грыжа – это выпячивание органа или его части, покрытого париетальной частью брюшины, через естественные или искусственные отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.
Составные элементы грыжи:
1. Грыжевые ворота – естественное или патологическое отверстие, через которое проходит грыжевое вы-пячивание.
2. Грыжевой мешок – париетальная часть брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. В нем выделяют шейку, тело и дно.
3. Грыжевое содержимое – это органы или их части, которые переходят в полость грыжевого мешка.
Что касается грыжевых оболочек, то это совокупность тканей, окружающих грыжевой мешок. 5
Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка.
Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женшин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.
Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка.
Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку. Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.
Пластика пахового канала
Способы пластики при паховых грыжах
Все современные способы пластики пахового канала припаховых грыжах можно разделить на две большие группы:
1) укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);
2) укрепление задней стенки пахового канала.
Способы укрепления передней стенки пахового канала
Способ Мартынова
Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дубликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.
Преимущества:
прочный рубец из однородных тканей;
отсутствует тяга мышц на паховую связку.
Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.
Способ Жирара
Впереди семенного канатика узловыми кароновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.
Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.
Недостатки:
два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;
недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с не-
однородностью тканей.
Способ Жирара-Спасокукоцкого
Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.
Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки.
Недостатки: сохраняется неоднородность тканей.
Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского
Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб-6ликатуру апоневроза.6Преимущества:
соединяются однородные ткани;
образуется прочный рубец;
уменьшается паховый промежуток.
Способы укрепления задней стенки пахового канала
Способ Лихтенштейна (ненатяжной)
Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт» лечения паховых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6х12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.
Способ с использованием объемного протеза PHS
Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора.
Способ Бассини
Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения.
Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способы пластики при бедренных грыжах
Способы пластики бедренных грыж можно разделить на
две группы:
1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра;
2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала.
Способ Бассини
Оперативный доступ – со стороны бедра. Производят пластику внутреннего кольца бедренного канала путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию.
Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж.
Способ Руджи
Оперативный доступ – через паховый канал, вскрывая его переднюю и заднюю стенки. Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота.