трансумбиликальная портогепатография

Большое значение имеют исследования Г. Е. Островерхова с сотрудниками (1964), которые доказали и впервые осуществили на больных трансумбиликальную портогепатографию без вскрытия брюшной полости. После этого сообщения как в отечественной, так и в зарубежной литературе появились работы об использовании пупочной вены для портогепатографии и введения через нее различных лекарственных веществ в условиях клиники.
Трансумбиликальная портогепатография не противопоставляется методу спленопортографии. Однако целесообразность транс-умбиликальной портогепатографии в диагностике внутрипеченочной патологии очевидна. Она вытекает в первую очередь из наилучшего контрастного изображения внутрипеченочного портального бассейна.
Отмечая особенности контрастного исследования системы воротной вены через пупочные сосуды, В. Г. Акопян (1966) указывает, что сравнение спленопортограмм и прямых портогепатограмм, полученных у одних и тех же больных, заставляют по-иному отнестись к трактовке симптома обеднения сосудистого рисунка печени на спленопортограммах. И далее Оценка степени изменений печеночной паренхимы по этому признаку должна быть очень осторожной, так как, помимо целого ряда причин (степень развития и скорость коллатерального кровотока, количество контрастного вещества, сократительная способность селезенки, время производства снимка и др.), качество контрастирования внутрипеченочных разветвлений воротной вены, очевидно, в значительной степени зависит от пути введения контрастного вещества.
Трансумбиликальная внутрипеченочная портогепатографическая картина только в общих чертах напоминает данные сосудистого рисунка печени после инъекции контрастного вещества в селезенку. Однако детализация сосудистого рисунка печени, а в связи с этим более широкий диапазон диагностических возможностей трансумбиликального метода при хирургических заболеваниях печени не вызывает сомнений у исследователей.
Из публикаций в центральной печати в этом отношении особого внимания заслуживает работа Г. Е. Островерхова и соавт. (1967), в которой обобщен собственный клинический опыт (более 200 исследований) и данные сводной статистики отечественных авторов (более 150 исследований).

Трансумбиликальная портогепатография показана: - при необходимости изучения портальной системы после спленэктомии; - для диагностики первичных, метастатических злокачественных и доброкачественных опухолей печени, кист, паразитарных поражений (эхинококкоз, альвеококкоз), цирроза; - при гепатомегалиях неясной этиологии.
ГИПЕРТЕНЗИЯ

Хирургическое лечение гипертензии

Операция назначается только при наличии показаний к ее проведению. Обычно вмешательство актуально в том случае, если консервативная терапия не дала желаемых результатов.

Основными показаниями к хирургическому вмешательству при обнаружении портального дефекта являются:

• варикозно-расширенные вены желудка или пищевода,

• увеличение селезенки,

• асцит (свободная жидкость в брюшной полости).

методы хирургического лечения:

1. Портосистемное шунтирование. Данная портальная операция заключается в создании дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую. При этом печень не включается в данную систему кровообращения.

2. Спленоренальное шунтирование. Это вмешательство сводится к созданию дополнительного кровотока из селезеночной вены в почечную. Печень также минуют.

3. Трансплантация (пересадка печени). Эта операция выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Обычно орган берут у близкого родственника.

4. Деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка. Это вмешательство заключается в перевязке (закрытии просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Портальная операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно дополнительно удаляется селезенка.

•

60. Хирургическая анатомия желудка. Оперативные доступы к желудку. Ушивание прободной язвы. Представления о селективной ваготомии с дренирующими операциями в лечении язв желудка и 12-перстной кишки.

ЖЕЛУДОК

Желудок можно разделить на два больших отдела ко­ сой линией, проходящей через вырезку на малой кривизне, (incisura angularis) и бороздку на большой кривизне, отвечающую левой границе расширения же­лудка (см. ниже). Влево от этой линии лежит больший отдел — кардиальный (занимает примерно 2/ 3 желудка), вправо — меньший отдел — пилорический. Кардиальный отдел в свою очередь состоит из тела и дна, причем дном, или сводом, называется широкая часть желудка, лежащая влево от кардии и кверху от горизонтальной линии, проведенный через кардиальную вырезку (incisura cardiaca). В пилорическом отделе выделяют левую расширенную часть — пред­дверие (vestibulum pyloricum), иначе — пазуху (sinus ventriculi), и правую узкую часть — антральную (antrum puloricum), переходящую в двенадцатиперстную кишку. Входное отверстие и малая кривизна сохраняют свое положение даже при значительном наполнении желудка, что связано с фиксированием конечного отдела пищевода в особом отверстии диафрагмы; напротив, привратник и большая кривизна могут смещаться довольно сильно. Положение органа зави­сит также от связочного аппарата, положения и функционального состояния соседних органов и упругости мышц брюшного пресса.

Желудок располагается почти целиком в левой половине брюшной полости, причем большей своей частью (cardia, дно, часть тела) в левом подребе­рье (под левым куполом диафрагмы) и меньшей (часть тела, пилорический от­ дел) — в собственно надчревной области. большая кривизна умеренно наполненного желудка у живого человека при вертикальном положении тела располагается несколько выше уровня пуп­ ка. Передняя стенка же­лудка справа прикрыта печенью, слева — реберной частью диафрагмы: часть тела пилорического от­ д е л а желудка примыкает непосредственно к перед­ ней брюшной стенке. К задней стенке же­лудка прилегают органы, отделенные от нее сальниковой сумкой (поджелудочная железа, ножки диафрагмы, левый надпо­чечник, верхний полюс левой почки), а также селезенка. Малая кривизна желудка прикрыта левой долей печени. Большая кривизна желудка граничит с поперечноободочной кишкой. Кардиальная часть желудка и дно его связаны с диафрагмой посредством lig. phrenic'ogastiicuш dextrum и sinistrum. Между малой кривизной и воротам и печени натянута Iig hepatogastric uni. Дно же­лудка связано с селезенкой посредством lig. gastrolienale. Большая кривизна желудка связана с поперечноободочной кишкой посредством начального отдела большого сальника (lig. gastrocolicum). Кровоснабжение желудка осуществляется системой truncus coeliacus (a. coeliaca — BNA). Желудок имеет две артериальные дуги: одну по малой кривизне, другую — по большой. На малой кривизне соединяются друг с другом аа. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и dextra. (из a. hepatica), проходящие между листками малого сальника. На большей кривизне анастомозируют, а нередко и соединяются друг с другом аа. gastroepicloica sinistra (из а. lienalis) и dextra (из a. gastroduodenalis). Обе артерии проходят между литкам и большою сальника; правая внача­ле идет позади верхней части duodenum, а левая - между листками lig. Gastrolienale. Кроме того, ко дну желудка идут в толще lig. gastrolienale несколько аа. g.usiiicae breves. Перечисленные артерии отдают ветви, анастомозирующие ме­жду собой и снабжающие кровью все отделы желудка. Вены, как и артерии, ищут вдоль малой и большой кривизны. По малой кривизне проходит ѵ. coronaria ventriculi. по большой кривизне - v. gastroepiploica deytra (приток v. mesenterica superior) и v. gastroepiploica sinistra (.приток v. lienalis); обе вены анастомозируют между собой. Vv. gastricae breves впадают в v. lienalis. Вдоль привратника, почти параллельно срединной линии, проходит ѵ. ргеpulorica. которая довольно точно соответствует месту перехода желудка в две­надцатиперстную кишку и является обычно притоком правой желудочной ве­ны. В окружности входного отверстия желудка вены его анастомозируют с ве­нами пищевода, и таким образом осуществляется связь между систе­ м а м иворотной и верхней полой. При нарушениях оттока в системе воротной вены эти анастомозы могут варикозно расширяться, что нередко приводит к кровотечениям. Иннервация желудка осуществляется симпатическими и пара­симпатическими волокнами. Первые идут в составе ветвей, которые отходят от солнечного сплетения и сопровождают сосуды, возникающие из чревной арте­рии. Блуждающие стволы, дающие парасимпатические волокна, вет­вятся на передней и задней стенках желудка: передний — на передней стенке, задний — на задней (см. стр. 434). Наиболее чувствительными к рефлекторным влияниям зонами желудка являются привратник и значительная часть малой кривизны. Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов желудка являются:
1) цепь узлов, располо­ женных по ходу левой желудочной артерии (принимают лимфу от правых двух третей дна и тела желудка); 2) узлы в области ворот селезенки, хвоста и бли­ жайшей к нему части тела поджелудочной железы (принимают лимфу от левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны); 3) узлы, расиоло женные на a. gastroepiploica dextra и под привратником (принимают лимфу от территории желудка, примыкающей к правой половине большой кривизны) (рис. 451). Регионарными ѵзлами второго этапа для большей части отводящих лимфатических сосудов желудка являются чревные узлы, примыкающие к стволу чревной артерии (см. рис 5 4 0. Между лимфатическими сосудами же­ лудка и соседних органов образуются многочисленные связи, имеющие боль­шое значение в патологии органов брюшной полости.

Для обнажения желудка предложены различные разрезы брюшной стенки: срединный, поперечный, трансректальный и комбинированные (рис. 167). Выбор того или иного разреза брюшной стенки зависит от вида хирургического вмешательства и степени распространения патологического процесса.

Наилучшим разрезом брюшной стенки при операциях на желудке считают продольный разрез по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. При этом разрезе создается хороший доступ к желудку и не повреждаются нервы, сосуды и мышцы. Если возникает необходимость, то этот разрез можно продлить книзу, обходя пупок слева. При субтотальной резекции желудка и гастрэктомии иногда рассекают мечевидный отросток — это позволяет удлинить рану на 2—3 см.

Трансректальный разрез применяют при гастростомии для создания мышечного жома. Этот разрез проводят в эпигастральной области вертикально посредине левой прямой мышцы живота.

Поперечный разрез Шпренгеля (Sprengel) проводят выше пупка с пересечением обеих прямых мышц живота. Этот разрез менее распространен, чем продольный.

В тех случаях, когда обнажение желудка из срединного или поперечного разреза является недостаточным, применяют комбинированные разрезы. Они имеют Т-образную и углообразную форму. Если брюшная полость вскрыта верхним срединным разрезом, то дополнительно проводят поперечный разрез вправо или влево. Последний можно проводить на различном уровне срединного разреза в зависимости от условий операции. Наиболее часто этот разрез применяют при гастрэктомии с одновременной спленэктомией. При рассечении передней брюшной стенки поперечным разрезом к нему иногда добавляют разрез по срединной линии вверх до мечевидного отростка.

Разрезы передней брюшной стенки при операциях на желудке.

Чаще всего применяется обычное ушивание двухрядными швами перфорационных отверстий. Доступ срединный, реже поперечный. Отыскивают перфоративное отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке. На края перфоративного отверстия продольно оси желудка или кишки накладывают узловатые кет- гутовые швы через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 384) и затягивают до соприкосновения краев перфо- ративного отверстия. Вторым рядом узловатых серо-серозных швов усиливают герметизм раны (рис. 385), образуя складку поперечно оси желудка. Проходимость желудочно-кишечного тракта под ушитым отверстием проверяется путем инвагинации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки пальцами, которые должны сойтись над складкой стенки с ушитым отверстием.
Для укрепления шва, особенно при значительной инфильтрации стенки желудка вокруг язвы, подводят сальник и подшивают серозномышечными швами к стенке желудка (двенадцатиперстной кишки) вокруг ушитого перфо- ративного отверстия так, чтобы не захватить в швы крупных сосудов сальника и этим не нарушить его питания (рис. 386).
В конце операции нужно хорошо осушить брюшную полость от излившегося содержимого желудка, в том числе обязательно поддиафрагмальное отверстие в малый таз.
Некоторые хирурги (Д. П. Чухриенко и др.) применяют способ ушивания по Оппелю — Поликарпову, который заключается в том, что конец сальника на ножке прошивают кетгутоА вой нитью, обеими концами которой через прободное отверстие прошивают стенку желудка или двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1,5—2 см от отверстия и 1 —1,5 см друг от друга с одной стороны (рис. 387). В дальнейшем при потягивании за нити и инвагинировании сальника в отверстие происходит «пломбировка» последнего, после чего нити затягивают (рис. 388). Затем из ножки сальника образуют складку, которая прикрывает вторым этажом отверстие, узел кетгутовои лигатуры, и фиксируют отдельными швами.

Ваготомия производится пересечением или иссечением участка (2—3 см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы, на стенке желудка: этим достигается “селективная ваготомия”, так как производится иссече­ние только тех ветвей нерва, которые идут к желудку. Ис­сечение выше диафрагмы од­ного или обоих (правого и левого) нервов нарушает ин­ нервацию и функцию и дру­гих органов (печень, подже­лудочная железа).

При прободной язве в зависимости от ее характера и состояния больного производят резекцию желудка или ушивание прободного отверстия путем по­гружения перфорированного участка между двумя складками стенки желудка. Ушивание рекомендуют в тех случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 часов и отмечаются явления перитонита, а также у больных молодого возраста, не имеющих длительного анамнеза. Ушивание дает стой­ кое выздоровление до 50% случаев. Ушивание производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении и Этим избегают сужения просвета желудка и двенадцатиперстной кишки Для большей надежности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересад­ку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.

61.Гастротомия. Гастростомия: показания, способы (Витцеля, Штамма-Кадера, Топровера, Юхтина) основные этапы, возможные осложнения. Гастроэнтероанастомозы: показания, способы наложения.

Гастростомия.
Гастростомия по Витцелю.
Показания: неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужения пищевода. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.
Доступ — трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К передней стенке желудка, на середине расстояния между малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновую трубку так, чтобы конец ее располагался в области пилорического отдела желудка.

Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мышечных шелковых швов, после завязывания которых трубка покрывается стенкой желудка. В области пилорического отдела желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку желудка. Свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно-мышечных шва.

На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва, которые берут на держалки. Скальпелем делают небольшой кожный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота под контролем левой руки, заведенной в брюшную полость. Корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают обе держалки и свободный конец трубки и выводят их на переднюю брюшную стенку через проделанное отверстие. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальной брюшине 4—5 узловыми швами, отступя от края разреза брюшины на 1,0—1,5 см (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Модификация по Гернезу и Хо-Дак-Ди. В рану выводят переднюю стенку желудка и на ней в области воздушного пузыря накладывают кисетный шов. В центре его желудок вскрывают и вводят резиновый зонд. Шов затягивают и этой же нитью прошивают зонд для лучшей его фиксации. Трубку укладывают вертикально на стенку желудка сверху вниз и фиксируют, как и в методе Витцеля. Авторы считают, что отверстие, не находясь в контакте с жидким содержимым желудка, предупреждает его вытекание наружу. Данная модификация является более совершенной методикой способа Витцеля и применяется большинством хирургов.

Способ Штамма — Сенна — Кадера. На передней стенке желудка накладывают кисетный шов по окружности диаметром 5—6 см, в центре шва делают отверстие и вводят в желудок резиновую трубку диаметром 1 см. Кисетный шов затягивают и завязывают. Отступя на 1,0— 1,5 см к периферии от него накладывают последовательно еще два кисетных шва, погружающих ранее наложенный шов. Швы завязывают, в результате чего трубка оказывается в серозном канале, имеющем отвесное направление. Производят гастропексию, как при способе Витцеля.

Гастростомия по Топроверу.
Вскрытие брюшной полости производят левым трансректальным разрезом длиной 6—8 см. В операционную рану в виде конуса выводят переднюю стенку желудка. На верхушку образовавшегося конуса накладывают две шелковые лигатуры-держалки на расстоянии 2 см одна от другой. Ниже держалок на вытянутую стенку желудка накладывают три концентрических кисетных шелковых шва: первый шов — на расстоянии 1,5—2,0 см от держалок, второй и третий — на расстоянии 1,5 см один от другого. Кисетные швы не затягивают, а берут на зажимы. Стенку желудка рассекают между держалками на протяжении 1 см. В отверстие вводят резиновую трубку соответствующего диаметра. Кисетные швы поочередно завязывают начиная с первого, в результате чего трубка оказывается в искусственном канале, образованном из стенки желудка.

Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают узловыми швами к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на остальном протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота. Третьим рядом швов подшивают стенку желудка к коже так, чтобы выпячивающаяся слизистая оболочка желудка накладывалась на кожу и могла быть подшита к ней при формировании постоянного губовидного свища. Кожную рану на остальном протяжении зашивают. Трубку извлекают из желудка.

Гастростомия по Юхтину.
Доступ трансректальный. Обнажают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и выкраивают из апоневроза и мышцы два продольных лоскута длиной 6—7 см и шириной 1,5—2 см (рис. 341).

Брюшную полость вскрывают между этими лоскутами (рис. 342). Переднюю стенку же-лудка выводят с помощью держалки в виде конуса, чтобы высота его превзошла толщину брюшной стенки на 1,5—2см. На уровне париетальной брюшины накладывают кисетный шов, на 2 см ближе к верхушке конуса — второй (рис. 343). Конус фиксируют к брюшине и задней стенке влагалища прямой кишки не прерывными кетгутовыми швами, захватывая нижний кисетный шов. Мышечно-апоневротические лоскуты перемещают вокруг желудочного конуса (рис. 344). Наружные края лоскутов сшивают с краями передней стенки влагалища прямой мышцы. Образуется мышечно-апоневротический жом, плотно охватывающий желудочный конус (рис. 345). После ушивания раны вскрывают просвет желудка, формируют губовидный свищ (рис. 346).

Гастротомия

Применяется чаще всего для диагностики заболеваний желудка. Доступ срединный, реже трансректальный или косой. Разрезы на желудке обычно делают вертикальные, соот-ветственно ходу крупных сосудов в малососудистых зонах (рис. 357), на границе средней и нижней трети передней стенки желудка, отступя на 4 см книзу от малой кривизны, дела ют щадящий сосуды косой разрез через все слои стенки длиной 5—6см (рис. 358). Края раны разводят крючками (рис. 359). После этого становятся доступными осмотру внутрен-ние стенки желудка, привратник, а при введении в желудок подъемников — кардия. Рану желудка ушивают непрерывным кетгутовым швом Коннеля или скорняжным (рис. 360), погружающим края раны желудка во внутрь, или обычным обвивным, после чего накладывают второй ряд узловатых серо-серозных шелковых швов (рис 361).

Гастроэнтероанастомозы

Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.

Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя срединная лапаротомия.

Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру). Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. От начала кишки отмеряют участок длиной 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка (так называемое правило двух «М» и двух «Б»), после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних (рис. 225). Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края (губы) анастомоза, а затем и на передние края — шов Шмидена.

Удаляют отграничивающие салфетки, меняют инструменты и перчатки, после чего накладывают второй ряд чистых узловых шелковых серозно-мышечных швов на передние края (губы) анастомоза. Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну. Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероанастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга. Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Нередко синдром приводящей петли сочетается с демпинг-синдромом и с явлениями гипогликемии. Одними из причин этого осложнения являются сужение анастомоза в результате длительного воспалительного процесса и его смещение вследствие уменьшения объема растянутого желудка. При возникновении синдрома приводящей петли показана реконструктивная операция — устранение желудочно-кишечного соустья (дегастроэнтеростомия) и пилороантральная резекция, желательно по Бильрот I.

Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру — Петерсену.

Для анастомоза берут петлю тощей кишки дли- ной 7—10 см от flexura duodenojejunalis. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении: приводящую петлю — ближе к малой кривизне, отводящую — к большой. Наложение желудочно-кишечного соустья производят по описанной ранее методике по типу бок в бок. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2—3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.

62.Резекция желудка: показания, способы. Определение проксимальной границы экономной резекции желудка. Современные модификации резекции желудка по Бильрот- I и Бильрот-II.

Показания: осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника), доброкачественные опухоли (полипы, аденомы), рак желудка. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника резекции желудка по Бильрот I. Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка по большой кривизне (рис. 228). Желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась желудочно-ободочная связка. Она наиболее тонкая и менее богата сосудами на уровне средней трети желудка, где связку и вскрывают. Изогнутый кровоостанавливающий зажим вводят в образованное отверстие сзади и прокалывают связку несколько дальше. Бранши разводят, увеличивая тем самым отверстие в связке. Такой же второй зажим вводят навстречу и пережимают этот участок связки вместе с сосудами. Этот же участок связки на расстоянии 1,5—2,0 см ниже наложенного пережимают еще раз первым зажимом. Между зажимами связку пересекают. Таким же образом пересекают связку и ветви a.gastroepiploica sinistra до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Тем же способом перевязывают и рассекают ветви a. gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол a. gastroepiploica dextra. При этом следует обратить внимание на необходимость сохранности ветви, идущей к поперечной ободочной кишке.

При оттягивании поперечной ободочной кишки вниз, а привратникового отдела желудка кверху становятся хорошо видны артериальные ветви, идущие от центрального отдела a. gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке. Последние рассекают между зажимами и перевязывают шелком. Обнажают головку поджелудочной железы и a. gastroduodenalis, идущую по ее передней поверхности, оттягивая желудок за антральный отдел кверху, а брыжейку поперечной ободочной кишки — книзу. Перевязывают и пересекают 2—3 ветви названной артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки.

Мобилизацию малой кривизны желудка начинают с образования отверстия в lig. hepatogastricum, ближе к печени, в бессосудистой зоне. Желудок оттягивают вниз и вправо. Бессосудистый участок малого сальника рассекают вверх, по направлению к кардии, до предполагаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra. В этом месте передний листок малого сальника рассекают и прокалывают его задний листок. На мобилизованный таким образом участок малого сальника накладывают два надежных зажима, между которыми рассекают и перевязывают левую желудочную артерию.

При перевязке правой желудочной артерии зажимы накладывают в направлении от lig. hepatoduodenale с тем, чтобы в них не попала печеночно-дуоденальная связка с проходящими в ней общим желчным протоком, печеночной артерией и воротной веной. Мобилизация желудка при резекции по Бильрот I предусматривает сохранение ветвей верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Перевязка сосудов в сторону кардии ограничивается объемом резекции. Если производят резекцию 1/3 желудка, то короткие артерии желудка по большой кривизне и левую желудочную артерию по малой кривизне не перевязывают.

Отсечение желудка начинают с проксимального конца. С этой целью на уровне планируемой резекции со стороны большой кривизны перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника желудка со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра или длинный зажим Кохера. По краю жома Пайра желудок отсекают. На начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают кишечные жомы или 2 зажима Кохера, между которыми ее отсекают, а резецированную часть желудка удаляют. Края культи желудка и двенадцатиперстной кишки обрабатывают раствором йода.

Под зажимом, наложенным со стороны малой кривизны, накладывают гемостатический шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Затем этой же нитью накладывают краевой обвивной шов на ушиваемую часть культи желудка, возвращаясь обратно к началу гемостатического шва.

Формирование малой кривизны желудка начинают с самого верхнего края ее, лишенного брюшинного покрова во время мобилизации. Этот участок погружают полукисетным швом. На остальную часть малой кривизны накладывают отдельные узловые швы на переднюю и заднюю стенки желудка, захватывая серозную и мышечную оболочки. При завязывании этих швов погружается и перитонизируется обвивной шов.

Создание анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (см. рис. 228) начинают с наложения узловых серозно-мышечных швов на задние их стенки. Ширина анастомозируемой части культи желудка должна быть чуть больше диаметра просвета двенадцатиперстной кишки. Первый шов накладывают у верхнего края анастомоза, причем шьют все время слева направо, т. е. первой прошивают стенку желудка. Швы накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75— 1,0 см от линии вскрытия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда все швы наложены, кишку и культю желудка сближают и швы завязывают. На задние края анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов начиная его снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают в петлю и этой же нитью продолжают шить передние края анастомоза вворачивающим швом Шмидена. Во избежание сужения анастомоза в момент наложения швов двенадцатиперстную кишку надо несколько растянуть, а швы на двенадцатиперстной кишке накладывать ближе один к другому, чем на желудке. Завершающим моментом данного этапа является наложение второго ряда серозно-мышечных швов на переднюю полуокружность анастомоза.

В верхнем участке анастомоза, на месте стыка швов культи желудка с двенадцатиперстной кишкой (слабое место анастомоза), во избежание прорезывания швов дополнительно накладывают кисетный шов с захватом верхней стенки двенадцатиперстной кишки, задней и передней стенок культи желудка (анатомический замок).

Ушивают отверстие в желудочно-ободочной связке, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера. Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки изложена ранее.

Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из брюшной полости и, отступя на 7—10 см от flexura duodenojejunalis, через ее брыжейку проводят кетгутовую нить. В бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки вертикальным разрезом делают отверстие, через которое начальную петлю тощей кишки с помощью кетгутовой нити переводят в верхний этаж брюшной полости и подводят к желудку.

На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают зажим Кохера, а выше — раздавливающий жом. Скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Края разреза смазывают настойкой йода, культю желудка обвязывают марлевой салфеткой и отводят кверху.

Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной кишки производят либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением узловых шелковых серозо-серозных швов (рис. 229).

После наложения серозо-серозных швов производят дополнительную перитонизацию культи двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к капсуле поджелудочной железы.

При низко расположенных язвах, пенетрирующих (проникающих) в поджелудочную железу, культю двенадцатиперстной кишки закрывают атипично, например по способу «улитки», предложенному С. С. Юдиным.

Удаление желудка и обработка его культи (рис. 230). На желудок соответственно границе намечаемой резекции накладывают два жестких зажима: один — со стороны малой кривизны, другой — со стороны большой кривизны, навстречу первому, соответственно ширине планируемого анастомоза.

Удаляемую часть желудка отводят влево кверху и, закрыв просвет жомом Пайра, отсекают. Под зажимом со стороны малой кривизны культю желудка прошивают гемостатическим швом до зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Шов накладывают, проводя кетгутовую нить через обе стенки желудка. Зажим со стороны малой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обратном направлении. Затем ушивают малую кривизну узловыми серозно-мышечными швами, которыми постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка с малой кривизной (формирование малой кривизны).

Наложение желудочно-кишечного соустья (рис. 231). Выведенную в верхний этаж петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке культи желудка в косом направлении так, чтобы приводящий ее конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2—3 см), а отводящий — у большой кривизны. В таком положении кишку пришивают к желудку шелковыми серозно-мышечными швами на расстоянии 0,5—1,0 см от края зажима. Нити всех швов, за исключением первого и последнего, срезают. Операционное поле отграничивают салфетками и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов отступя от них на 4—5 мм. Серозную оболочку кишки рассекают скальпелем, слизистую оболочку — ножницами. Участок культи желудка, захваченный зажимом, отсекают ножницами.

Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).

Для образования «шпоры» (рис. 232) приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка с помощью 2—3 узловых серозно-мышечных швов, захватывая переднюю и заднюю стенки желудка. Создание «шпоры» позволяет укрепить наиболее опасное место анастомоза — стык трех швов. «Шпора» служит своеобразным клапаном, препятствующим затеканию содержимого желудка в приводящую петлю кишки.

Анастомоз выводят в нижний этаж брюшной полости, культю желудка фиксируют узловыми швами к краям отверстия в mesocolon transversum. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

63.Хирургическая анатомия 12-перстной кишки. Использование 12-перстной кишки при операциях внутреннего дренирования желчных путей. Представления о способах папиллосфинктеротомии.

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей.

Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars