История настоящего заболевания
Считает себя больной в течении 8 лет, когда на фоне обструктивного бронхита впервые возникли приступы удушья. Зтем приступы возникали, как правило ночью, на фоне ОРВИ, обострения длились до 3-4х недель. В 37 лет впервые был поставлен диагноз -Бронхиальная астма.Постоянно лечилась и обследовалась в БСМП.. Отмечает учащение приступов удушья последний месяц, приступы не всегда купируются Беродуалом. 26 марта был сильный приступ удушья не купирующийся, в связи с чем была вызвана скорая медицинская помощь и пациентку доставили в БСМП в терапевтическое отделение.
Анамнез жизни.
Родилась и выросла в городе Вронеже первым ребёнком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. От сверстников не отставала. Закончила школу. Получила среднеспециальное образование. Работала бухгалтером, затем продавцом. В детстве часто болела ОРВИ, ангинами. Перенесла ветряную оспу в 7 лет.Замужем, детей нет. Операций не было. Травм, гемотрансфузий не было. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез:
аллергические заболевания у кровных родственников отрицает. Жаркая погода вызывает приступы удушья. Чаще приступы бывают в утренние часы. Косметические средства, антибиотики так же вызывают одышку и удушье.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Данные объективного исследования на день курации:
Пульс: 84 уд в '.
АД=120/80 мм. рт. ст.
ЧДД= 23 в '.
Рост 164см
Вес 150кг
Кожные покровы:
Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено.
Подкожная жировая клетчатка:
Развита избыточно (толщина кожной складки на уровне пупка 6 см), распределена равномерно. Отёков и пастозности не выявлено.
Лимфатическая система:
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, не пальпируются. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система:
Мышечная система развита достаточно. Нормальная мышечная сила. Мышечный тонус несколько снижен. Мышцы б/болезненны при ощупывании. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Походка устойчивая.
Костная и суставная системы:
Телосложение гиперстеническое Грудная бочкообразной формы. Конечности ровные, суставы визуально не изменены. Б/болезненны при пальпации, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре, пальпации и простукивании костей скелета и суставов не выявлены.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Жалобы. На одышку на выдохе.
Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет.
Форма грудной клетки бочкообразная. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 23 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка эластичная.
Границы лёгких и подвижность легочных краёв.
Верхняя граница:
слева | справа | |
спереди | 3,5 см | 3,5 см |
сзади | На 0,5 выше остистого отростка VII шейного позвонка | На 0,5 выше остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина поля Кренига | 5 см | 6 см |
Нижняя граница:
Правая | Левая | |
Окологрудинная | верхний край 6 ребра | ----- |
Среднеключичная | Нижний край 6 ребра | ----- |
Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
Паравертебральная | 11 ребро | 11 ребро |
Подвижность легочных краев справа слева
средней подмышечной +/- 3см=6см +/ - 3 см=6см
Аускультация легких. Дыхание ослаблено. По всем полям лёгких выслушиваются свистящие хрипы, больше на выдохе. Побочные шумы не выслушиваются. Голосовое дрожание усилено с двух сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Осмотр и пальпация. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев не изменена. Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, не усиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом,,кошачьего мурлыканья" не определяются.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая | по правому краю грудины в IV-ом межреберье |
Левая | в V-ом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии; |
Верхняя | на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины) |
Поперечный размер относительной тупости сердца - 3 +8,5=11 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокращений 87 ударов/мин. Ритм правильный.
Исследование сосудов.. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Исследование органов пищеварения:
Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белесоватым налётом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины гипертрофированы.
.Аппетит повышенный.
Исследование живота:
Осмотр. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жирового слоя, симметричен.. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Грыжи не выявлены.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражешко – Василенко с трудом пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения каких-либо отделов не отмечены. Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника.
При поверхностно - ориентировочной пальпации болезненности нет.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
Границы печени.
линии | верхняя | нижняя |
Передне - подмышечная правая | VІІ ребро | X ребро |
Средне - ключичная правая | VІ ребро | На 2,5 см ниже края реберной дуги |
Окологрудинная правая | на уровне верхнего края VІ ребра | на 3 см ниже края реберной дуги |
Передняя срединная | на 5 см ниже основания мечевидного отростка грудины |
Печень пальпируется на уровне края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Стул: регулярный, оформленный, до 2 раз в день, без патологических примесей. Дефекация безболезненна.
Исследование селезенки:
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Исследование почек
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера - отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.