НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
В клинической практике в зависимости от скорости развития симптомов выделяют острую и хроническую надпочечниковую недостаточность.
Хроническая надпочечниковая недостаточность.
В соответствии с локализацией патологического процесса различают:
1. первичную хроническую надпочечниковую недостаточность - уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках.
2. вторичную хроническую надпочечниковую недостаточность - снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом.
3. третичную хроническую надпочечниковую недостаточность - неспособность гипоталамуса вырабатывать кортикотропин-рилизинг-гормон.
Причинами первичной хронической надпочечниковой недостаточности являются:
1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85%)
2. Туберкулез, метастазы опухолей, адренолейкодистрофия, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз
3. Удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга, двухстороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами.
Вторичная хроническая надпочечниковая недостаточность развивается чаще при объемных процессах в области турецкого седла и сочетается со снижением уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного и соматотропного гормонов.
Третичная хроническая надпочечниковая недостаточность является следствием длительного применения подавляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболеваний.
Патогенез хронической надпочечниковой недостаточности
Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников (поэтому клиническая картина хронической надпочечниковой недостаточности при болезни Аддисона развивается постепенно). Прогрессирующий дефицит кортизола и альдестерона приводит к нарушениям углеводного, белкового, липидного и водно-солевого обменов. Развивается дегидратаци с понижением уровня натрия (гипонатриемия) и с повышением уровня калия (гиперкалиемиея), гипогликемией и кетозом.
Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии, снижением сердечного выброса и клубочковой фильтрации вплоть до анурии.
При первичной хронической надпочечниковой недостаточности дефицит кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление гиперпигментации.
Клинические признаки и симптомы
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела, гиперпигментации кожи и слизистых оболочек, гипотензии и иногда гипокалиемии.
ñ Астения является одной из основных жалоб больных. Вначале общая и мышечная слабость могут возникать периодически во время стрессов. На ранних стадиях они увеличиваются к концу дня и проходят после ночного отдыха, в дальнейшем нарастают и становятся постоянными, приобретая характер адинамии. Наряду с физической адинамией развивается психическая астенизация, вплоть до развития психозов. Мышечная слабость является результатом нарушения углеводного (гипогликемия) и электролитного (гипокалиемия) обменов.
ñ Гиперпигментация кожи и слизистых частый и ранний признак первичной хроническая надпочечниковой недостаточности. Гиперпигментация имеет вид диффузного коричневого или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. Генерализованная гиперпигментация связана с избытком секреции АКТГ и b-меланостимулирующего гормона. У некоторых больных появляются темные веснушки, а иногда образуются участки депигментации - витилиго, которые являются проявлением аутоиммунного процесса. В качестве раннего признака больные могут отмечать необычную сохранность загара после инсоляции.
ñ Желудочно-кишечные расстройства - потеря аппетита, тошнота, рвота иногда наблюдаются уже в начале заболевания и обязательно возникают при нарастании надпочечниковой недостаточности. Реже бывают поносы. Патогенез желудочно-кишечных расстройств связан со снижением секреции соляной кислоты и пепсина, а также повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия, что приводит к развитию острой надпочечниковой недостаточности.
ñ Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой недостаточности и связана с понижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.
ñ Гипотония - один из характерных симптомов хронической надпочечниковой недостаточности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. Систолическое артериальное давление 90 или 80 мм.рт.ст., диастолическое - ниже 60 мм.рт.ст. С гипотонией у больных связаны головокружения и обмороки. Основными причинами гипотонии являются снижение объема плазмы, общего количества натрия в организме.
ñ Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью. Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени.
ñ Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью.
Нередко отмечается никтурия на фоне снижения клубочковой фильрации и почечного кровотока.
Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у мужчин мало влияет на состояние половых функций, если сохранена функция яичек. Однако у женщин это может определять снижение либидо и играет определенную роль в уменьшении и полном исчезновении подмышечного и лобкового оволосения, в связи с тем, что надпочечники являются у них основным источником андрогенов.
У небольшой части больных при длительном наличии гипокортицизма отмечается наличие ушных кальцификатов (вероятно, обусловленное наличием гиперкальциемии).
При вторичной хронической надпочечниковой недостаточности клинические проявления не отличаются от таковых при первичной хронической надпочечниковой недостаточности, за исключением гиперпигментации. Кроме того, при вторичной хронической надпочечниковой недостаточности симптомы недостаточности минералокортикоидов выражены в меньшей степени или даже отсутствуют. Однако всегда имеются клинические признаки недостаточности других тропных гормонов - гипогонадизм, гипотиреоз, недостаточность гормона роста.
Диагностика
В крови при хронической надпочечниковой недостаточности часто выявляется нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз, и эозинофилия.
Характерным является повышение уровня калия и креатинина при сниженном уровне натрия, что отражает влияние кортикостероидов на функцию почек и изменение содержания электролитов во внеклеточном и внутриклеточном пространстве.
Характерно также снижение уровня глюкозы в крови натощак и плоская сахарная кривая во время проведения глюкозотолерантного теста.
Прямым подтверждением гормональной недостаточности коры надпочечников являются исследования уровня кортизола в крови в утренние часы (между 6 и 8 часами) и свободного кортизола в суточной моче, определяемой радиоиммунными методом.
Исследование АКТГ позволяет дифференцировать первичную и вторичную хроническую надпочечниковую недостаточность. При первичной - концентрация АКТГ повышена, при вторичной, как правило, снижена.
Для более достоверного исследования функции коры надпочечников используются стимулирующие фармокологические тесты, которые позволяют выявлять пограничную патологию. Кроме того, для выявления гипоальдостеронизма исследуются концентрации альдестерона и ренина в плазме крови.
Лечение
Лечение хронической надпочечниковой недостаточности направлено на замещение гормональной недостаточности и при возможности на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников.
ñ Этиотропное лечение может быть медикаментозным - терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний, лучевым - при опухолях гипофиза и хирургическим - удаление опухоли, аневризмы.
ñ Патогенетическое включат применение глюкокортикоидов (гидрокортизон, котизона ацетат, преднизолон); минералокортикоидов (ДОКСА); анаболических стероидов (ретаболил, феноболил, силаболил).
При симптоматическом лечении применяется диетотерапия, витаминотерапия.
Острая надпочечниковая недостаточность - ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным или значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников
Причинами этого состояния могут являться декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности, кровоизлияние в надпочечники и синдром отмены глюкокортикоидов.
Механизм развития острой надпочечниковой недостаточности при синдроме отмены связан с неспособностью гипофиза вследствие длительного его подавления обеспечить адекватный выброс АКТГ.
Острое кровоизлияние в надпочечники связано с ДВС-синдромом. Кровоизлияние, развившееся на фоне менингококцемии, обозначают как синдром Уотерхауса-Фридериксена. Но острое кровоизлияние в надпочечники может осложнить любой вид сепсиса или тяжелый геморрагический диатез различного генеза (болезнь Шенлейна-Геноха, СКВ).
Клиническая картина: Различают три варианта течения.
1. Сердечно-сосудистая форма: доминируют явления острой недостаточности кровообращения - бледность лица с акроцианозом, похолодание конечностей, выраженная артериальная гипотензия, нитевидный пульс, анурия, коллапс.
2. Желудочно-кишечная форма: по симптоматике близка к острому животу. Беспокоят боли в животе спастического характера, постоянная тошнота, неукротимая рвота, иногда с примесью крови, жидкий стул, метеоризм.
3. Нервно-психическая:преобладает головнаяя боль, менингеальные симптомы, судороги, очаговая симптоматика, бред, заторможенность, ступор.
В чистом виде эти формы не встречаются, всегда имеет место их сочетание.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза о патологии надпочечников, гипофиза, клинической картине и данных исследования кортизола, АКТГ и электролитов (характерно гипонатриемия и гиперкалиемия). Причем лабораторно-инстументальные данные оцениваются ретроспективно.
Лечение.
1. массивная заместительная терапия кортикостероидами (гидрокотизон)
2. коррекция электролитных расстройств (изотонический раствор натрия, 10-20% раствор глюкозы)
3. лечение заболевания, вызвавшего манифестацию процесса
ОПУХОЛИ КОРЫНАДПОЧЕЧНИКОВ
Опухоли коры надпочечников могут быть гормональноактивными и "немыми"
К гормональноактивным опухолям коры надпочечников относятся:
1. Альдостерома - опухоль, продуцирующая альдостерон.
2. Глюкокортикостерома - опухоль, которая выделяет в основном глюкокортикоиды.
3. Андостерома - секретирует преимущественно андрогены
4. Кортикоэстрома -выделяет эстрогены, вызывает гинекомастию у мужчин.
5. Смешанные опухоли -глюкоандростеромы.
Синдром первичного альдостеронизма (синдром Конна)
Синдром первичного альдостеронизма (синдром Конна) развивается при наличии альдостеромы (65% случаев), двухсторонней гиперплазии надпочечников (30-40%) и при других состояниях, встречающихся достаточно редко.
Распространенность первичного альдостеронизма по современным данным составляет до 10% от всех случаев артериальной гипертензии.
Патогенез этого состояния связан с гиперпродукцией альдостерона, которая не зависит от ренин-ангиотезинной системы. В результате повышения концентрации альдостерона усиливается реабсорбция натрия (гипернатриемия) и увеличивается экскреция калия (гиперкалиурия). Хроническая гипокалиемия обуславливает вторичное поражение почечных канльцев. Потеря калия приводит к понижению количества внутриклеточной концентрации этого иона и к частичному замещению его водородными ионами из неклеточной жидкости. Это приводит к повышению выведения хлора с мочой. Повышенное выведение хлора с мочой является причиной гипохлоремического алкалоза. Повреждение почечных канальцев приводит к нарушению концентрационной способности почек. В результате этого развивается полиурия, полидипсия и гипостенурия. Развитию полиурии способствует уменьшение эффекта антидиуретического гормона на реабсорбцию воды в почечных канальцах.
Гипернатриемия приводит к увеличению ОЦК, в результате чего возникает артериальная гипертензия. Вопреки увеличению реабсорбции натрия при первичном гиперальдостеронизме никогда не бывает отеков. Это связано с "феноменом ускользания от альдостерона" (англ "aldosterone escape"). Вначале повышение уровня альдостерона приводит к задержке натрия, далее развивается гиперволемия, после этого артериальная гипертензия и как следствие - гипертензионный диурез.
У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, помимо других осложнений, обусловленных артериальной гиперетензией, имеется высокий риск развития альдостерониндуцированной гипертрофии миокарда.
Клиническая картина
Можно выделить две группы синдромов.
ñ Первую группу составляет артериальная гипертензия и ее осложнения.
ñ Вторая группа более специфична и обусловлена гипокалиемией.
Артериальная гипертензия может носить кризовый или постоянный харктер. Особенность ее течения при первичном гиперальдостеронизме заключается в возникновении мышечных болей, судорог, парастезий на высоте подъема АД. Кроме того, у больных наблюдается склонность к брадикардии. Артериальная гипертензия рефрактерна к проводимому лечению. Более того, назначение некалийсберегающих диуретиков может провоцировать гипертонический криз. На ЭКГ выявляются изменения, характерные для гипокалиемии, как - то уплощение или инверсия зубца Т, снижение сегмента ST, удлинение интервала Q-T, появление зубца U.
Ко второй группе симптомов относятся нервно-мышечные расстройства. Частым симптомом первичного гиперальдостеронизма является мышечная слабость. Большинство больных ощущает мышечную слабость постоянно, у других она возникает внезапно в результате напряженной мышечной работы.
Нарушения деятельность почек. В клетках канальцев почек развивается дистрофия как результат гипокалиемии. Полиурия и полидипсия являются частыми, но не постоянными симптомами альдостеромы. Характерно развитие никтурии - преобладания ночного диуреза над дневным. Достаточно специфическим признаком альдостеромы может считаться щелочная реакция мочи.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Всем пациентам с артериальной гипертензией необходимо как минимум двукратное определение уровня калия в крови. Особое внимание следует обращать на молодых пациентов и больных со стабильной диастолической гипертензией.
Гомональное исследование показано пациентам с артериальной гипертензией при уровне калия ниже 3,7 ммольл. Диагноз ПГ можно считать подтвержденным при высокой концентрации альдостерона и низкой концентрации ренина.
Топическая диагностика альдостеромы производится при помощи КТ и МРТ.
Лечение. В основном оперативное - адреналэктомия.
Синдром Иценко-Кушинга
Это клинический синдром, развивающийся в результате гиперпродукции кортикостероидов или длительного приема синтетических глюкокортикоидов. Различают болезнь Иценко-Кушинга при патологии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и синдром при заболеваниях надпочечников, кортизолпродуцирующей опухоли гонад, АКТГ или КТР-продуцирующая опухоль или экзогенном гиперкортицизме.
Этиология и патогенез синдрома Иценко-Кушинга, обусловленного кортикостромой, аналогичны таковым для других опухолей. Опухоль образуется из клеток коры надпочечника, преимущественно пучковой зоны. Избыток стероидов ведет к поражению практически всех органов и систем.
Клиника. Определяется следующими симптомами:
ñ ожирением по центральному типу. Жир располагается в области живота, груди, шеи, лица. Лицо приобретает лунообразный вид, багрово - красного цвета иногда с цианотичным оттенком ("матронизм"). При этом наблюдается
ñ атрофия мышц рук ("паучьи пальцы") и ног ("скошенные ягодицы")..
ñ атрофией мышц, что особенно видно на крупных мышцах плечевого пояса и нижних конечностях. Атрофия мышц приводит к затруднению процессов вставания. Атрофия мышц живота приводит к формированию "лягушачьего живота" и к появлению грыж белой линии живота. Избирательность ожирения объясняют неодинаковой чувствительностью жировой ткани различных частей тела к глюкокортикоидам
ñ истончением кожи. Она имеет мраморный вид с подчеркнутым сосудистым рисунком, сухая с участками регионарной потливости, шелушащаяся.
ñ характерным специфическим "овечьим запахом".
ñ Образованием багрово-красных или фиолетовых полос растяжения - стрий, в результате сочетания прогрессирующего ожирения и распада коллагена. Стрии располагаются преимущественно на коже живота, внутренней поверхности бедер, молочных желез и плеч и их ширина может достигать нескольких сантиметров.
ñ остеопорозом,который является серьезным осложнением гиперкортицизма.Он, с одной стороны, во многом определяет тяжесть течения заболевания, а с другой - служит важнейшим диагностическим признаком (80-90%). Остеопороз развивается вследствие разрушения под влиянием глюкокортикоидов белковой матрицы кости с последующим вымыванием кальция. Клинически остеопороз может проявляться уменьшением роста, выраженным болями в спине, иногда симптомами сдавления корешков спинного мозга.
ñ нарушением электролитного баланса, вызываемый повышенным уровенем стероидов. Увеличивается концентрация натрия, снижается уровень калия, развивается гипокалимических алкалоз.
ñ стероидной миокардиодистрофией, являющейся следствием длительно существующих электролитных нарушений.
ñ артериальной гипертензией, преимущественно диастолической, которая усугубляет течение миокардиодистрофии. Кроме того, часто появляются аритмии (мерцание предсердий, экстрасистолия). Развивается сердечная недостаточность, которая может явиться непосредственной причиной смерти больных.
ñ психо-эмоциональные нарушениями, выявляющиеся у этих больных. Они объясняются избытком кортикостероидов.
ñ развитием стероидного сахарного диабета. Под воздействием повышенных концентраций стероидов усиливается глюконеогенез, что приводит к сахарному диабету или нарушению толерантности к глюкозе.
ñ нарушением функций иммунной системы. Под воздействием избытка глюкокортикоидов уменьшается число и активность лимфоцитов, происходит инволюция лимфоидной ткани. Катаболическое действие стероидов в сочетании с иммунодефицитом, нарушение толерантности к глюкозе определяют вялое и длительное заживление ран. Поэтому при нераспознаном гиперкортицизме так опасны операции по поводу нефролитиаза, паховой грыжи и т.д.
ñ гипертрихозом (избыточным ростом волос) гирсутизмом (избыточным ростом волос по мужскому типу), что тоже является следствием избытока стероидов.
Диагностика. Характерный внешний вид больного с тотальным гиперкортицизмом позволяют предположить это заболевание при первом осмотре. Трудности заключаются в дифференциальном диагнозе болезни от синдрома Иценко -Кушинга и эктопического АКТГ-синдрома.
Определяют количество АКТГ, кортизола в крови, суточную экскерцию свободного кортизола в моче. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают фармакологические пробы с АКТГ, метапироном, дексаметазоном, позволяющие выявить автономность гормонообразования.
Для топической диагностики информативны такие методы как МРТ, компьютерная томография.
Лечение только хирургическое. Противопоказанием может служить только выраженная диссеминация процесса. Отсрочкой от операции считается декомпенсация сердечно-сосудистой системы.
Прогноз, как правило, благоприятный. При весе опухоли более 100г результаты неблагоприятны.