Клинический диагноз
Основное заболевание: Реактивный артрит
Сопутствующие заболевания: Гастродуоденит
Куратор: студентка 5 курса 507 «В» группы
Лечебного факультета
Капова Анжела Ахмедовна
Паспортная часть
Пол: мужской
Дата рождения: 05.03.2004
Дата поступления в стационар: 14.03.16
Диагноз при поступлении: Реактивный артрит
Клинический диагноз: Реактивный артрит, тазобедренных суставов.
Жалобы больного
При поступлении: жалобы на боли в области тазобедренного сустава слева.
Anamnesis morbi
Боли, хромота в левом тазобедренном суставе беспокоят с декабря 2015
С 19.12.15 по 03.01.16 находился на лечении в Люберцкой больнице с гастродуоденитом, постинфекционным артритом, олигоартритом. Получал терапию. С 12.03 боли возобновились, в анализах крови воспалительная активность (АСЛО, СРБ). Консультирован ревматологом, показана госпитализация в стационар.
Объективный осмотр
Состояние средней тяжести
Сознание ясное
Положение правильное
Конституция нормостеническая
Скелетно-мышечная система без деформации
Температура тела 36.9
Дополнительные данные: Ребенок активен, на осмотр реагирует адекватно
Кожные покровы: чистые, обычной окраски, умеренной влажности
Видимые слизистые: не изменены
Лимфатические узлы: не увеличены
Сердечно-сосудистая система: ЧСС: 90 в мин. Тоны сердца ясные,ритмичные звучные, шумы не выслушиваются.
Система органов дыхания: ЧД: 19 в мин, В легких аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
Пищеварительная система
Язык: влажный, чистый
Живот мягкий,безболезненный
Печень не увеличена
Селезенка не увеличена
Нервная система и органы чувств: очаговой симптоматики и менингеальных симптомов нет.
Физиологические отправления – в норме
Мочеиспускание: свободное,безболезненное
Стул: физиологические отправления – в норме
Анамнез жизни
Антенатальный период.
Беременность первая. Протекала без осложнений. Условия режима и труда во время беременности – без вредностей.
Характеристика новорожденного.
Роды через естественные родовые пути, роды срочные, в родах слабость потужного периода. Масса тела 3770 г. Окружность головы: 35 см. Окружность грудной клетки: 33 см. Длина тела: 55 см. Закричал сразу. Желтухи новорожденных не было. В состоянии средней тяжести был переведен в ОПН на 7-е сутки после рождения,где находился до 27 дня после рождения, после чего был выписан домой под наблюдение врача-педиатра
Вскармливание.
Время отнятия от груди: 1 год. Режим кормления по требованию, 7-8 раз в сутки.
Объективный статус при поступлении
Состояние средней тяжести. В сознании. Жалобы на боли в тазобедренных суставах.По органам и системам без отрицательной динамики, удовлетворительно.
Суставы: при визуальном осмотре деформации и дефигурации нет, теплые на ощупь. Отмечается незначительное ограничение в разведении тазобедренных суставов за счет болезненности, в других группах в полном объеме.
При ходьбе незначительно щадит левую ногу.
Осмотр на момент курации:
Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Активен. Сознание ясное Не лихорадит.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпи,умеренной влажности.
Деформация грудного отдела позвоночника, выражен грудной кифоз(сердечный горб).
Походка не нарушена. Ригидности позвоночника, энтезопатий нет.
Дыхание через нос свободное. Хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Мочеиспускание в норме.
Предварительный диагноз
По данным анамнеза и данные предварительного осмотра дают основание предположить у ребенка следующий диагноз: Реактивная артропатия.
План дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.
1.УЗИ тазобедренных суставов
2.Рентгенография тазобедренных суставов.
3. Общий анализ крови
4. анализ крови на ревматоидный фактор
5. Биохимическое исследование
6.ЭКГ
Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.
1. УЗИ тазобедренных суставов
Эхографические признаки незначительного скопления однородного жидкостного компонента в проекции левого и правого тазобедренных суставов.
2. Рентгенография тазобедренных суставов
Костно- травматических и деструктивных изменений убедительно не выявлено. Головки бедренных костей развиты симметрично, имеют четкие и ровные контуры, структура костной ткани не изменена, удовлетворительно покрыты крышами вертлужной впадин.
Высота суставой щели симметрична, не снижена. Мягкие ткани без особенностей.
3. Общий анализ крови
| Лейкоциты Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Средний бъоем эритроцита Среднее содержание гемоглобина в эритроците Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (измеренная) Содержание гемоглобина в эритроцитах Тромбоциты Тромбокрит Средний объем тромбоцита Палочкоядерные Сегментоядерные Эозинофилы Лимфоциты Моноциты Гиперхромия СОЭ | 5,59 4,57 129,0 36,8 80,5 28,3 35,1 37,3* 2,80 0,12 5,6* |
4.Биохимия крови
| Общий белок Альбумин а 1- глобулины % а2 – глобулины % b глобулины y глобулины Мочевина Креатинин Щелочная фосфотаза АЛАт АСАт Креатинфосфокиназа С- реактивный белок Антистрептолизин О Ревматоидный фактор Ig A Ig G Ig M | 65* 43,5 3,7 11,1 10,6 11,6 3,7 0,000 358* 3,6 150* |
ЭКГ
Синусовая аритмия. Нормальное положение эл.оси сердца.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основное заболевание: Реактивный артрит тазобедренных суставов.
Сопутствующее заболевание: Гастродуоденит.
Обоснование: Диагноз поставлен на основании:
Жалоб на: на боли в области тазобедренного сустава слева.
Данных истории настоящего заболевания:
Боли, хромота в левом тазобедренном суставе беспокоят с декабря 2015
С 19.12.15 по 03.01.16 находился на лечении в Люберцкой больнице с гастродуоденитом, постинфекционным артритом, олигоартритом. Получал терапию. С 12.03 боли возобновились, в анализах крови воспалительная активность (АСЛО, СРБ). Консультирован ревматологом, показана госпитализация в стационар.
Данных обследования:
1.УЗИ тазобедренных суставов
2.Рентгенография тазобедренных суставов.
3. Общий анализ крови
4. Биохимическое исследование