ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ.
Лейкемоидной реакцией называется реактивное увеличение количества лейкоциᴛᴏʙ свыше 20-30х109/л, часто сопровождающееся появлением в периферической крови незрелых клеток (метамиелоциᴛᴏʙ, миелоциᴛᴏʙ и др.) и увеличением их содержания в костном мозге.
Лейкемоидные реакции напоминают опухоли кроветворной системы, однако, в отличие от них, развиваются в ответ на какой-либо раздражитель (инфекцию, острую кровопотерю, опухоль и др.), носят обратимый характер и никогда не трансформируются в онкогематологические заболевания.
К лейкемоидным реакциям относится также увеличение абсолютного количества клеток отдельных субпопуляций лейкоциᴛᴏʙ (нейтрофилов, лимфоциᴛᴏʙ, моноциᴛᴏʙ и т.д.). При этом в ряде случаев суммарный уровень лейкоциᴛᴏʙ остается нормальным
. В этой связи при подсчете лейкоцитарной формулы необходимо определять и абсолютное количество клеток каждой субпопуляции (таблица 6.1).
Лейкемоидные реакции нейтрофильного типа.
Наиболее часто встречаются лейкемоидные реакции нейтрофильного типа. Они характеризуются увеличением количества лейкоциᴛᴏʙ за счет нейтрофилов и, обычно, появлением незрелых клеток: метамиелоциᴛᴏʙ, миелоциᴛᴏʙ, значительно реже - промиелоциᴛᴏʙ и бластных клеток (последнее может встречаться при септических состояниях, “выходе” из иммунного агранулоцитоза, метастазах солидных опухолей в костном мозге и у новорожденных с синдромом Дауна).
Основные причины лейкемоидных реакций нейтрофильного типа.
1. Инфекции (прежде всего - локализованные или генерализованные бактериальные, риккетсиозные, паразитарные, грибковые инфекции).
2. Воспаление неинфекционной природы или некрозы тканей (инфаркты миокарда и легкого, миозит, системный васкулит, заболевания соединительной ткани).
3. Острая постгеморрагическая анемия, гемолитический криз.
4. Метаболические нарушения (уремия, ацидоз, эклампсия, приступ подагры, тиреотоксический криз, острая печеночная недостаточность).
5. Лечение кортикостероидами, эфедрином, дигиталисом, гепарином.
6. Солидные опухоли и их метастазы в костном мозге.
7. Злокачественные лимфомы.
8.Некоторые физиологические состояния: физические упражнения, стресс, курение, прием пищи, избыточный холод или жара.
В подавляющем большинстве случаев при лейкемоидных реакциях по нейтрофильному типу лейкоцитоз сопровождается нейтрофилезом – увеличением абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови более 7,5х109/л. При этом повышенный уровень палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов встречается значительно чаще, чем только сегментоядерных. Увеличение количества незрелых нейтрофилов в периферической крови (палочкоядерных, метамиелоциᴛᴏʙ, миелоциᴛᴏʙ и т.д.) называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Нейтрофилез может быть врожденным и приобретенным. Врожденная форма в ряде случаев обусловлена наследственным дефицитом рецепторов для третьего компонента комплемента.
Приобретенный нейтрофилез развивается вследствие увеличения продукции нейтрофилов в костном мозге, повышенной мобилизации из костномозгового резерва или перераспределения пристеночного и циркулирующего пулов.
Чаще всего лейкемоидные реакции нейтрофильного типа необходимо дифференцировать с миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, у пожилых больных - сублейкемический миелоз). Общим для них является нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, однако существуют существенные клинические и лабораторные отличия. У больных с лейкемоидными реакциями ведущими в клинике являются симптомы основного заболевания (опухоль, сепсис, кровопотеря и т.д.), тогда как для начальных стадия миелопролиферативных заболеваний характерно бессимптомное течение (нередко они диагностируются случайно, при исследовании крови). Объективное исследование предоставляет возможность выявить у больных хроническим миелолейкозом увеличение селезенки (иногда лишь перкуторное - положительный симптом Рагозы), при сублейкемическом миелозе - выраженную спленомегалию; при лейкемоидных реакциях увеличения селезенки не отмечается. Важно понимать - для хронического миелолейкоза характерны эозинофильно-базофильная ассоциация в периферической крови, гиперклеточный костный мозг с гиперплазией гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков при исследовании миелограммы; цитохимически определяется низкий уровень щелочной фосфатазы нейтрофилов, при цитогенетическом исследовании обнаруживается Ph-хромосома. Все эти признаки отсутствуют у больных с лейкемоидными реакциями. Кроме того, в лейкоцитарной формуле у них преобладают более зрелые формы нейтрофильного ряда (самые “молодые” клетки представлены метамиелоцитами, реже - миелоцитами), в цитоплазме нейтрофилов часто выявляется токсическая зерʜᴎϲтость. Характерна и динамика гематологических показателей: при лейкемоидных реакциях по мере уменьшения или ликвидации патологического процесса, явившегося причиной реакции, происходит постепенная нормализация гемограммы, тогда как у больных хроническим миелолейкозом улучшение показателей крови происходит после специфического лечения. У больных сублейкемическим миелозом выраженная спленомегалия, характерные изменения гемо-, миелограммы и, особенно, трепанобиоптата костного мозга, высокая активность щелочной фосфатазы нейтрофилов позволяют исключить лейкемоидную реакцию нейтрофильного типа. Во всех сомнительных случаях цитостатическую и гормональную нельзя начинать до окончательного подтверждения диагноза.
Развитие солидных опухолей также нередко сопровождается лейкемоидной реакцией нейтрофильного типа, часто в сочетании с тромбоцитозом (тромбоцитопенией) и/или эритроцитозом (анемией). Каких-либо патогномоничных реакций системы крови при отдельных формах солидных опухолей не установлено, однако во всех случаях неясных лейкемоидных реакций следует иметь в виду возможность развития злокачественной опухоли, выявление которой может быть иногда весьма ᴄᴫᴏжной диагностической задачей.