По состоянию патологических и компенсаторных реакций - стадии болезни

ВОПРОСЫК ИТОГОВОМУ ЗАНЯТИЮ № 1

1. Предмет и задачи патологической физиологии как «философии медицины», ее взаимосвязь с другими медицинскими дисциплинами и значение для современной клинической и профилактической медицины. Экологические аспекты патофизиологии.

Термин "патофизиология" происходит от двух слов: "па­тология" и "физиология". В свою очередь термин "патология" в переводе с греческого означает pathos – болезнь, страдание + logos – учение, наука, а "физиология" – с греческого physis –природа + logos. Таким образом, "патофизиология" – это наука о жизнедеятельности больного организма.

Термин "патологическая физиология" впервые использовал L.Gailliot (Галлиот), выпустивший в 1819 г. учебник под названием "Общая патология и патологическая физиология" ("Pathologie general et physiologic pathologique"); этим термином пользовался Р.Вирхов (1947), а утвердил его В.В.Пашутин, издав "Лекции по общей патологии (патологической физиологии)".

Патологическая физиология - наука, изучающая наиболее общие причи­ны возникновения, механизмы развития и исходы патологических процессов. или, патофизиология - наука, изучающая жизнедеятельность больного орга­низма. Патофизиология изучает вопросы этиологии (причины и условия возникно­вения болезни), патогенез (механизмы развития заболевания) и саногенез (меха­низмы защиты, направленные на восстановление нарушенной саморегуляции орга­низма). Чтобы любой этиологический фактор (механический, физический, химиче­ский, биологический, психогенный или социальный фактор) мог вызвать заболева­ние, он должен превышать физиологические возможности защиты организма.

Курс патологической физиологии делится на три части. Первая часть - нозо­логия, или общее учение о болезни. Патологическая физиология исследует патоло­гический процесс и болезнь в целом, ее отдельные стадии, механизмы выздоров­ления, соотношение социальных и биологических факторов в болезни и намечает методы ее лечения. Патологический процесс - сочетание местных и общих реак­ций, возникающих в организме в ответ на повреждающее действие болезнетворного фактора. Нередко он (в отличие от болезни) более локализован и поэтому может оказывать менее выраженное влияние на организм (небольшой ожог, эрозия желуд­ка). Увеличение же масштаба и степени повреждения органов и тканей может при­вести к болезни (ожоговая болезнь, язвенная болезнь).

Вторая часть - типовые патологические процессы (компоненты различ­ных болезней). К ним относятся расстройства местного кровообращения, воспале­ние, наиболее общие нарушения обмена веществ, аллергия и опухоли и др. Типовы­ми они называются потому, что любое заболевание представляет собой либо один из этих процессов, либо их различные комбинации.

Третья часть - частная патологическая физиология - изучает те же вопро­сы, но уже применительно к патологии отдельных органов и систем.

Предмет изучения – наиболее общие,основные закономерности и механизмы,лежащие в основе резистентности организма, возникновения, развития и исхода пат.процессов и болезней.

Основная задача- научить студентов разбираться в механизмах развития болезней и выздоровления,выявлять основные и общие законы деятельности органов и систем у больного человека; развить врачебное мышление.

Пат.физа занимает промежуточное положение в системе мед.образования. Ее основа- биология,норм.физиология и биолог.химия.Пат.физа опирается также на морфологические дисциплины,т.к. изучение функции нельзя оторвать от изучения структуры клетки,органа и организма в целом.

По отношению к специальным клиническим дисциплинам пат.физа выглядит как наука,изучающая процессы,общие для всех болезней и для их больших групп. Клиника нуждается в получении фундаментальных сведений о болезни и законах ее развития,кот. она может получить от пат.физ.,располагающей методом,которого нет и не может быть у клиники- методом патофизиолог.эксперимента над животными.

2. Основные этапы развития патофизиологии (Гиппократ, Гален, Демокрит, Вирхов, Селье). Гуморальная и солидарная теория патологии, ятрофизическое и ятрохимическое направления в медицине.

Основоположник меди­цины Гиппократ (5 в. до н.э.) полагал, что организм человека построен из 4 родов жидкости: крови, слизи, желтой и черной желчи, и правильное их смешение (кразис) обеспечивает здоровье. Болезни возникают в результате внешних воздействий, вы­зывающих неправильное смешение или загрязнение этих жидкостей (дискразия).

Наряду с гуморальной существовала и солидарная (солидус - твердый) теория патологии, основанная на учении Демокрита (5 в. до н.э.). Согласно ей сущность бо­лезни заключается в изменении плотности тела, расположения твердых составных частей ткани вследствие хаотического движения атомов. Эти взгляды уже содержа­ли элементы материалистического объяснения сущности болезни и пользовались признанием в течение многих столетий.

К. Гален (около 130-200) видел причину болезней в порче соков подобно Гип­пократу, однако здоровье и болезнь объяснял с виталистических позиций. Его уче­ние использовалось врачами на протяжении почти полутора тысячелетий и было ос­тавлено лишь в связи с дальнейшим развитием науки.

На протяжении средних веков господствовали виталистические (vita - дух) взгляды на сущность болезни. В противовес религиозным взглядам Авиценна (Ибн- Сина) пытался материалистически обосновать представления о различных болезнях.

Начало развития науки относится к эпохе разложения феодализма и зачатков возникновения капитализма (эпоха Возрождения - 16-17 в.в.). В этот период сфор­мировались два основных направления в медицине - иатрохимическое и иатрофизическое (иатрос - врач). Иатромеханики (-физики) объясняли сущность болезни с по­мощью законов физики (статики и гидравлики). Они являлись представителями ме­ханистического взгляда на сущность болезни (Гарвей, Мальпиги). Иатрохимики сущность приписывали изменению химического состава соков организма, преиму­щественно пищеварительных и крови (Парацельс). Основным недостатком этих учений был идеализм.

Развитие новых взглядов в патологии появилось в 18 в. после трех великих от­крытий (закон сохранения энергии, клеточная теория строения организмов, теория эволюционного развития органического мира). Выдающийся немецкий патолог Р.Вирхов (1821-1902) создал целлюлярную (клеточную) теорию патологии, со­гласно которой всякий патологический процесс представляет собой сумму клеточ­ных изменений. Несмотря на то, что она явилась первой научной теорией, объяс­няющей сущность болезни, у нее есть и недостатки:

1. Витализм, выражающийся в персонификации клеток (придании им особых свойств).

2. Метафизичность. Повреждения рассматривались изолированно.

3 Механицизм, рассматривали органы как клеточное государство, а болезнь - как поражение отдельных клеток.

4. Антиэволюционность, т. е. он отрицательно относился к теории Дарвина

Теория Вирхова была односторонней и не принимала во внимание сложные процессы взаимодействия в организме при участии нервной и эндокринной систем.

3. Основные этапы развития отечественной патофизиологии, ее особенности, принципы (эволюционный – И.И. Мечникова, нервизма – И.И. Сеченова, С.П. Боткина, И.П. Павлова). Методы патофизиологии, экспериментальное моделирование болезней.

Огромный вклад в патологическую физиологию был сделан Ильей Ильичом Мечниковым (1845-1916). Им разработан сравнительно-эволюционный метод ис­следования, он занимался вопросами иммунологии, микробиологии, геронтологии (основал этот раздел науки и дал ему название), философии, демографии. Он открыл явление фагоцитоза, сформулировал эволюционно-приспособительную теорию вос­палительной реакции, заложил основы клеточной теории иммунитета (за работы в этой области в 1909 г. И.И. Мечников был совместно с Паулем Эрлихом удостоен Нобелевской премии), открыл новый класс антител - цитотоксины, т. е. антитела к чужеродным клеткам, создав тем самым основу теории аутоиммунных процессов.

Созданием материалистических основ физиологии и патофизиологии меди­цинская наука обязана И.М.Сеченову, С.П.Боткину, И.П.Павлову.

И.М.Сеченов впервые высказал положение о рефлекторной природе психиче­ских процессов. Своими исследованиями ЦНС он обосновал необходимость изуче­ния организма как целого в его реакциях на воздействия внешней среды.

С.П.Боткин признавал важное значение нервной системы в патогенезе забо­леваний и необходимости индивидуального подхода в лечении больного.

Особенно яркое обоснование этих идей было сделано в учении И.П. Павлова о ВНД. Он рассматривал реакции организма как целого, в его неразрывном единстве с внешней средой.

Для изучения патологических процессов применяются следующие экспери­ментальные методы.

Методика выключения состоит в удалении того или иного органа хирурги­ческим или каким-либо другим воздействием (тепло, холод, радиация, фармаколо­гические средства и др.).

Методика раздражения служит для того, чтобы вызывать изменение функ­ции того или иного органа.

Введение в организм различных веществ (гормонов, ферментов и их ингиби­торов, антигенов и т.д.) широко применяется в патофизиологии.

Методика изолированных органов и тканевых культур - дает важную ин­формацию о сущности патологических процессов.

Важную роль играет сравнительно-эволюционный метод. Например, воспа­ление, лихорадка возникали и усложнялись в эволюции в связи с усложнением и со­вершенствованием защитных и приспособительных реакций организма на изме­няющиеся условия существования.

Кроме эксперимента на животных, применяется моделирование патологии - физическое (на животных и человеке с использованием искусственных физиче­ских систем (искусственных сердца, почки, крови и др.)), и, формализованное (ком­пьютерное, математическое, логическое).

4. Общее учение о болезни (В.В. Пашутин, А.Д. Адо, Н.Н. Зайко и др.). Понятие «здоровье» и понятие «болезнь». Периоды и исходы болезней. Ятрогенные заболевания и деонтологические аспекты патофизиологии и медицины.

Крупнейшим отечественным патофизиологом является ученик И.М. Сеченова профессор Виктор Васильевич Пашутин (1845-1901), который в 1874 г. в Казани возглавил кафедру общей патологии Казанского университета. В дальнейшем он ру­ководил кафедрой общей и экспериментальной патологии Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге. В.В. Пашутин первым внедрил в медицину термин «патологическая физиология» и фактически основал ее как науку. В.В. Пашутин считал патологическую физиологию «философией медицины». Он доказал авитами­нозную природу цинги, создал учение о кислородном голодании тканей (гипоксии), занимался изучением пищеварения, функций эндокринных желез.

Г.П. Сахаров (1873-1953) возглавлял кафедру общей патологии (а затем - па­тологической физиологии) медицинского факультета Московского университета с 1914 по 1929 гг. Г.П. Сахаров открыл явление сывороточной анафилаксии, описал изменения в тканях при местном аллергическом воспалении (феномен Артюса- Сахарова).

Н.Н. Зайко разрабатывал теорию патогенеза трофи­ческих расстройств при повреждении чувствительного нерва и исследовал меха­низмы нейрогенных дистрофий.

Академик РАМН Андрей Дмитриевич Адо и его школа создали новое на­правление в изучении аллергических процессов. Он заложил основы аллергологии, как самостоятельной науки, создал первую в стране аллергологическую лаборато­рию.

Академик РАМН В.А. Неговский считается основоположником реаниматоло­гии. Он разработал патофизиологические основы реанимации организма, находяще­гося в состоянии клинической смерти, создал учение о постреанимационной болезни. В.А. Неговский основал сначала лабораторию, а затем Институт общей реанима­тологии АМН СССР.

Крупные работы в области патологии нервной деятельности, а также в про­блеме формирования и функционирования патологических систем принадлежат академику РАМН Г.Н. Крыжановскому, им было создано Международное общест­во патофизиологов. Таковы основные этапы развития отечественной патофизиоло­гической науки.

В Уставе Всемирной организации здравоохранения записано: «Здоровье - это состояние полного физического, морального и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».

Болезнь - нарушение жизнедеятельности организма, вызванное действием чрезвычайных раздражителей, характеризуются снижением работоспособности, приспособляемости организма к условиям окружающей cреды и одновременным развитием не только патологических, но и компенсаторно-приспособительских реакций, направленных на восстановление нарушенных функций и структур, лежащих в основе выздоровления.

Периоды болезни

1. Скрытый, латентный (инкубационный при инф.) от момента действия раздражителя до появления первых самых незначительных симптомов. Процессы при инкубацион. периоде: попадание микроба, его размножение, выделение токсина.

Скрытый период - время скрытого молчаливого формирования многозвеньевых рефлект. реакций, новых динамических организаций из осколков разрушенных под действием раздражителя физиологических систем. Это время на организацию патологических систем.

2. Продромальный период - от появления неясных симптомов до яркой картины заболевания. Недомогание, повышение температуры. Иногда есть специфич. симптомы: пятна Филатова-Комликова при кори.

3. Период выраженной клинически болезни. При некоторых заболеваниях делится на фазы. При инфекционных заболеваниях - конкретные сроки длительности.

Могут быть стертые формы; абортивные формы - есть вся симптоматика, но менее выражена, быстро проходит.

По течению:

а) острые заболевания (2 дня - 2-3 недели)

б) хронические

в) могут быть острыми и хроническими (нефрит, пиелонефрит, лейкоз...)

Главное - течение заболевания, а не конкретная длительность заболевания.

Острое - быстро нарастающее течение.

Хроническое - периоды обострения сменяются периодами ремиссии.

Нередко возникают осложнения - могут быть тяжелые, чем само заболевание.

Могут быть типичными (пневмония после кори).

4. Исход:

1. Полное выздоровление - после большинства травм.

2. Неполное выздоровление - есть остаточные явления (после скарлатины длительные изменения в почках).

3. Переход в патологическое состояние (после перенесенного эндокардита - порок сердца).

4. Смерть - при недостаточности компенсаторных восстановительных механизмов.

По состоянию патологических и компенсаторных реакций - стадии болезни

I стадия - явное преобладание патологических реакций (полома,повреждения) над компенсаторными на фоне неиспользованных функциональных резервов организма.

II стадия - выраженность реакций компенсации, их преобладание над патологическими на фоне усиления расходования функциональных резервов.

III стадия:

а) выздоровление – компенсаторные реакции затухают,восстановление резервных возможностей организма.

б) гибель - преобладание патологических реакций над компенсаторными на фоне истощения функциональных резервов организма.

Явление на субклеточном уровне предшествует реакциям на фоне органов и систем.

На реакции компенсации можно активно влиять:

В₁₂, элеуторококк, женьшень, дибазол - адаптогены - увеличивается адаптация на фоне их введения.

Эффект от лечения зависит от стадии заболевания, в которую оно применяется.

Во вторую стадию холестаза гемосорбция помогает выздоровлению. В третью стадию - еще больше ухудшает течение заболевания.

При лечении нужно:

-Ликвидировать патологические реакции организма.

-Создать оптимальные условия для развития реакций компенсации (но не стимулировать их!).

Ятрогенные заболевания (от греч. iatros- врач, ген), ятрогении, психические расстройства, обусловленные травмирующим влиянием высказывания и (или) пове­дения медперсонала; относится к психогениям. Психические травмы, вызывающие ятрогенные заболевания, являются главным образом следствием нарушения правил деонтологии. Ятрогенные заболевания проявляются преимущественно в виде невро­тических расстройств, с которыми связано появление у больного новых болезнен­ных ощущений. В происхождении ятрогенных заболеваний, решающее значение имеют повышенная внушаемость больного, а также его личностные особенности. Так, тревожно-мнительные черты характера способствуют появлению навязчивых мыслей о неизлечимой болезни. Развитию ятрогенных заболеваний могут благопри­ятствовать также различные предрассудки и предубеждения. Касающиеся здоровья, элементы недоверия к возможностям медицины, иногда страх перед медицинским обследованием.

5. Терминальные состояния. Основные закономерности различных этапов умирания (снижение регуляции ЦНС, сердца, дыхания, обмена веществ и т.д.). Смерть клиническая и биологическая. Основные принципы и методы оживления (В.А. Неговский).

Терминальные состояния– это состояния, пограничные между жизнью и смертью, последние стадии умирания организма, это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-компенсаторных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм.Организм не погибает одновремённо с остановкой дыхания и сердечной деятельности, хотя в этом случае прекращается поступление к клеткам всех органов кислорода, без которого немыслимо существование живого организма. Однако различные ткани неодинаково реагируют на отсутствие кислорода, что обуславливает разные сроки их гибели. Наиболее чувствительна к недостатку кислорода (гипоксии)

нервная ткань, и прежде всего кора полушарий головного мозга.Поэтому при терминальных состояниях в первую очередь страдают функции этого высшего отдела ЦНС (центральной нервной системы), вследствие чего пострадавший теряет сознание. Терминальные состояния могут быть вызваны различными причинами:массивной кровопотерей, шоком, закупоркой дыхательных путей (асфиксией), электротравмой, инфарктом миокарда, утоплением, заваливанием землёй и т.д.

В терминальном состоянии выделяют три стадии:

1. Предагональное состояние характеризуется:

- сохранением у пострадавшего сознания, которое, однако, спутанное;

- частым пульсом слабого наполнения (нитевидный пульс);

- учащённым и затруднённым дыханием;

- бледными кожными покровами;

- длительным возбуждением.

2. Агония, которой свойственны:

- отсутствие сознания и пульса;

- отсутствие реакции зрачков на свет;

- неравномерное поверхностное дыхание, носящее характер заглатывания воздуха, или редкие, короткие, судорожные дыхательные движения (2-6 вздохов в минуту). Агония завершается последним вдохом или последним сокращением сердца и переходит в клиническую смерть.

3. Клиническая смерть, продолжительность которой составляет 3-5 минут. Состояние характеризуется:

- отсутствием сознания, дыхания и кровообращения;

- зрачки максимально расширены и не реагируют на свет;

- резко выражена бледность;

- наблюдается посинение кожных покровов и слизистых оболочек;

Состояние клинической смерти тем не менее ОБРАТИМО, если в первые 3-5 минут принять меры по возвращению пострадавшего к жизни (реанимация).

При биологической смерти (истинной), которая наступает в случае неоказания пострадавшему реанимационной помощи, происходят необратимые изменения в ЦНС и других жизненно важных органах. Такое состояние характеризуется рядом признаков, которые нужно оценивать в комплексе:

- отсутствие дыхательной и сердечной деятельности;

- отсутствие реакции зрачков на свет;

- наличие симптома “ кошачьего зрачка “ (для проверки этого симптома необходимо сдавить глазное яблоко пострадавшего с обоих сторон пальцами – у трупа зрачок примет вид вертикальной щели);

- высыхание и помутнение роговицы;

- снижение температуры тела и появление сине-фиолетовых трупных пятен на коже. При положении трупа на спине они возникают в области лопаток, поясницы и ягодиц; при положении на животе – на лице, шее, груди и животе;

- появление трупного окоченения (этот бесспорный признак смерти возникает через 2-4 часа после кончины).