Терапия послеродовой инфекции должна быть комплексной и ставить перед собой следующие задачи:
1. Ослабление или уничтожение возбудителя заболевания;
2. Устранение или нейтрализация очага инфекции;
3. Укрепление сопротивляемости организма, мобилизация его защитных сил против инфекции;
4. Устранение нежелательных симптомов.
Основными компонентами в лечении ПЭ в настоящее время являются антибиотики, рациональное применение которых обеспечивает успех лечения. Учитывая полимикробную этиологию ПЭ наибольшее распространение в настоящее время получили антибиотики широкого спектра действия, или комбинации из нескольких препаратов.
ММА имени И.М. Сеченова опубликовало исследования по применению уназина – сочетающего в себе ампицилин и сульбактам, для лечения послеродового эндометрита. Эффективность уназина – 88%, линкомицина и циналоспоринов – 80 и 76,2%. По исследованию было дано заключение: монотерапия является альтернативной традиционному лечению антибиотиков. Уназин – препарат выбора для лечения острого послеродового эндометрита, т.к. появились штаммы, устойчивые к действию b-лактанных антибиотиков.
Чаще лечение начинают до получения антибиотико-грамм. При тяжелом течении используют комбинацию антибиотиков. Следует принимать во внимание высокий процент резистентных штаммов бактерий и назначать те препараты, устойчивость к которым не очень велика. Этим требованиям отвечают в первую очередь аминогликозиды (мономицин, канамицин, гентамицин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс) и цефалоспорины (цепорин, кефзол). Лечение начинают с назначения одного препарата в средней или максимальной дозе. Эффективна комбинация гентамицина с линкомицином, левомицеплином, эритромицином, рифампицином. Продолжительность 6-7 суток, при генерализации процесса – 10-14 суток. При отсутствии эффекта в течение 3 дней следует произвести смену антибиотиков. Центральные клиники г.Москвы рекомендуют смену антибиотиков через одни сутки
Дезинтоксикационная терапия
При выраженной интоксикации в качестве дезинтоксикационных растворов применяют гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, обладающих антиагрегационными свойствами, изотонический раствор хлорида натрия, 5%, 10%, 20% раствор глюкозы с инсулином. Количество вводимой жидкости определяется в первую очередь выраженностью интоксикации, а также массой тела больной и данными клинических анализов. При ненарушенной функции почек растворы вводят 30 мг/кг за 24 часа, при повышении температуры на 1° добавляют еще 5 мг/кг. При нормальном мочеотделении (50 мл/ч) » 2,5-3 литра. При тяжелых генерализованных формах » 4-6 литров.
Белковые препараты
При продолжительном течении заболевания гипопротеинемия, которая особенно выражена при гнойном перитоните. В этом случае необходимы трансфузии крови по 150-200 мл, вливания плазмы по 200-250 мл, введение альбумина в виде 5, 10, 20% раствора веществ капельно в количестве 200-250 мл. соотношение коллоидов и кристаллоидов в первые сутки – 2:1, в последующие дни – 1:1.
При нарушении водного и электролитного обмена в организм следует вводить капельным способом необходимое количество воды и солей. Обычно вводится раствор KCl 10% в дозе 60-100 мл, при почечной недостаточности, т.к. гиперкалиемия, в этих в этих случаях хлорид кальция 10–15 мл/сутки. В качестве кровезаменителей используются физиологический раствор, жидкость Дарроу, раствор «Трисоль», «Хлосоль» и другие. Для профилактики и лечения коагулопатии вводят гепарин (суточная доза 20-30 тыс.ЕД) по 5 тыс.ЕД с интервалами 4-6 часов.
Учитывая наличие инфекционного процесса и применение антибиотиков, снижающих содержание витаминов, проводят активную витаминотерапию. Витамины, особенно витамин С и витамины группы В.
Десенсибилизирующая терапия
С целью снижения сенсибилизации, как правило, сопутствующей инфекционному процессу, используют димедрол и пипольфен. Димедрол по 0,05 л 2 раза в день, 1% раствор димедрола, 2% раствор супрастина по 1 мл 2 раза в день или 2% раствор пипольфина по 0,025 мл 2 раза в сутки.
Иммунокоррегирующая терапия.
Важное значение имеет иммунотерапия – специфическая (вакцины, сыворотки) и неспецифическая (введение g-глобулина, переливание крови, аутогемотерапия и др.). Также используется иммунокоррегирующая терапия:
1. индукторы интерферрона (неовир, лейкинферрон, виферрон),
2. иммуномодуляторы широкого спектра действия (нуклеинат натрия, Т-активин).
Существует методика пассивной иммунизации гипериммунной антистафилококковой плазмой, антисинегнойной и антиколибациллярной плазмой (ежедневно по 150-200 мл, курс 5 дней), g-глобулином по 100 МЕ в/м через день 3-10 раз. Такое лечение уже к 10-14 дню ведет к увеличению общего числа зрелых Т-лимфоцитов. Антистафилококковый g-глобулин назначают по 5 мл в/м через день курсом 3-5 инъекций. Свежецитратная кровь по 200-250 мл через 1-2 дня. g-глобулин или колиглобулин по 3 мл в/м через день. Левамизол по 0,05 3 раза в день с интервалом в три дня внутрь.
С целью ограничения воспаления и уменьшения содержания в матке инфицированных лохий, назначают холод на низ живота и средства, сокращающие матку (окситоцин, питуинтрин). После снижения температуры тела, стихания местных воспалительных являний и нормализации картины крови можно приступить к рассасывающей физиотерапии.
В последние годы вновь наметился интерес к разработке местных способов лечения ПЭ. Одним из вариантов местного лечения является промывание матки охлажденным раствором фурациллина.
При эндометрите, обусловленном задержкой плацентарной или некрозом децидуальной ткани, производится выскабливание стенок послеродовой матки. Некоторые авторы рекомендуют широко использовать вакуум-аспирацию полости матки [11].
В отдельных случаях хирургическому лечению послеродовой инфекции принадлежит основная роль. Это относится, прежде всего, к радикальным операциям, направленным на удаление очага инфекции при начинающемся перитоните. В настоящее время делаются попытки хирургического лечения тромбофлебита бедренной вены.
В большинстве случаев хирургическое лечение послеродовой инфекции сводится:
1. К диагностическим и лечебным пункциям (диагностические пункции при пельвиоперитонитах, перитонитах, параметритах, паранефритах);
2. К операциям по поводу гнойных скоплений в параметральной и паранефральной клетчатке (при гнойных параметритах и паранефритах), в полости малого таза (при пельвиоперитонитах).
Перспективным, при местном лечении ПЭ, является применение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе. Одним из таких препаратов является «Диоксиноль».
Группа ученых [69] предлагает использовать для лечения послеродовых заболеваний и, в частности, ПЭ внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) гелий-неоновым лазером.
Другая группа исследователей [63] рекомендует для лечения ПЭ полупроводниковое лазерное излучение.
Применяя все указанные методы лечения, нужно помнить, что они эффективны, если не обеспечены тщательный уход за больной (после операции) и она не получает соответствующей диеты.
Раннее начало и активное проведение всего комплекса лечебных мероприятий позволяют добиться снижения материнской летальности при послеродовых инфекционных заболеваниях, более быстрого улучшения состояния больных и сокращения койко-дней.