Дипломная работа
ПСИХИЧЕСКАЯ РИГИДНОСТЬ В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
КЛАССИЧЕСКАЯ ПСИХОСОМАТИКА. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ РИГИДНОСТИ В ДЕЗАДАПТАЦИИ ЧЕЛОВЕКА. ЕЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ
ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОДХОДА ДЛЯ ОЦЕНКИ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ СОСТАВЛЯЮЩИХ ПСИХИЧЕСКОЙ РИГИДНОСТИ БОЛЬНЫХ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫИ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
В последнее время отмечается значительный рост заболеваемости психосоматическими расстройствами, а в подавляющем большинстве случаев заболевания принимают форму хронических, что является на наш взгляд следствием недооценки врачами и психологами значения психологических составляющих личности в возникновении и развитии болезней. Представление о том, что является главным и обязательным при психодиагностике и психокоррекции этих заболеваний до сих пор остается довольно расплывчатым и неопределенным. Это требует тщательного изучения механизмов психической деятельности, которые бы достаточно полно вскрывали причинно-следственные механизмы патогенеза психосоматических расстройств. [13]
На наш взгляд, с научно-исследовательской и практической точек зрения на данном этапе развития науки не имеет большого значения проведение в дальнейшем бессчетного количества исследований отдельных составляющих психологической картины различных болезней. Этот факт обусловлен такими аспектами, как стирание граней между проявлениями болезней, общий рост заболеваемости населения, которые делают общее значение психологической дезадаптации подавляющим во всех сферах социальной жизни человека. На сегодняшний день, исследования психосоматических заболеваний обросли частными моментами, связывают отдельный симптом с отдельным психологическим содержанием. Все это делает необходимым построение единой, целостной системы понимания психологических механизмов психосоматических заболеваний, установление четкой модели понимания природы факторов, имеющих базовое значение для наступления психологического этапа, на котором здоровый человек впервые заболевает.
В данном аспекте наиболее удовлетворяющим поставленным задачам представляется актуальный на сегодня биопсихосоциальный подход, рассматривающий психологические врожденные и социально обусловленные детерминанты нарушения психической деятельности. [17]
В данном контексте представляется интересной концепция Г.В. Залевского о фиксированных формах поведения, базирующихся на проявлениях психической ригидности, как универсального механизма любой патологии. Модель, представленная в исследовании, дает возможность раскрыть содержательные стороны проявления психической ригидности и сделать выводы об основных причинах психосоматической дезадаптации. [10]
«Психическую ригидность можно определить как трудность коррекции программы поведения в целом или ее отдельных элементов в связи с объективной необходимостью. Клиническая практика и научные исследования подтверждают справедливость мысли о том, что одним из условий психической целостности индивида и его психического здоровья является гибкость в оценке самого себя, а также в умении под напором опыта переоценивать ранее сложившуюся систему ценностей, учитывать «критерии практики». Еще радикальнее в этом отношении понимание психического расстройства как неспособности проявлять новое отношение к изменяющейся среде». (Г.В. Залевский, 1993).
Цель: Исследование психической ригидности как патопсихогенетического проявления психосоматических заболеваний и определение ее места в системе психологической дезадаптации методами классической и современной психодиагностики.
Гипотезой дипломной работы послужило предположение, что психическая ригидность является одним из основных механизмов этиопатогенеза психосоматических заболеваний, а ее усиление ведет к ухудшению психосоматического состояния человека.
Объект работы: психологические особенности больных психосоматическими расстройствами.
Предмет: психическая ригидность у больных психосоматическими расстройствами.
Задачи:
1. Изучить природу (структуру, детерминирующие факторы, механизмы) психической ригидности при психосоматических заболеваниях.
2. Определить отношение между интенсивностью психической ригидности и уровнем психологической дезадаптации у психосоматических больных.
. Провести качественные параллели между интенсивностью и содержанием показателей, соответствующих шкалам Томского опросника ригидности Залевского с интенсивностью и содержанием показателей других опросников: «Уровень невротической астении», «Опросник СМИЛ», «Опросник Леонгарда».
ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
КЛАССИЧЕСКАЯ ПСИХОСОМАТИКА. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ
Определение: Психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.
Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX в. J. Heinroth (1818). Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие «психосоматическая медицина». Под понятием «психосоматические» первоначально стали объединять такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия. [13]
К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова, психофизиологическое учение И. П. Павлова, [6] психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса H. Selye. Прогресс исследований в этой области связан с именами F. Alexander (1932), последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии. А. Р. Лурия (1935) рассматривает на двух уровнях - сенситивном (комплекс ощущений, возникающих в связи с болезнью) и интеллектуальном (представления больного, отражающие его реакцию на болезнь). Концепция внутренней картины болезни, расширяющая понимание психосоматических соотношений, остается и в настоящее время актуальной. [12]
В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние.
Состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства (соматоформные состояния, соматизированные дистимии и др), патологические психогенные реакции на соматическое заболевание, соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности. В ряду психосоматических принято рассматривать психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования; аффективные, анксиозные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В пределах психосоматических в ряде исследований [13] интерпретируются психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство»; депрессии беременных и послеродовые депрессии, в числе которых синдром «грусти рожениц»; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также симптоматические психозы - делирий, аменцию, галлюциноз и др.
Несмотря на такое многообразие рассматриваемых состояний, их объединяет общий признак - сочетание расстройств психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.
В нашем исследовании речь идет о психогенно спровоцированной манифестации проявлений соматического заболевания, т. е. о психосоматических заболеваниях в традиционном понимании этого термина - ишемической болезни сердца, эссенциальной гипертензии, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых эндокринных заболеваниях (гипертиреоз, диабет), нейродермитах и ряде других (в том числе аллергических) болезней. Обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т. п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность во времени. [15]
Распространенность. О распространенности психосоматических нарушений в целом судить трудно, так как в связи с многообразием их клинических проявлений больные наблюдаются в разных медицинских учреждениях как общесоматического, так и психиатрического профиля, а иногда обращаются за помощью и к представителям «нетрадиционной медицины», вообще выпадая из поля зрения врачей. Поэтому имеющиеся в литературе показатели болезненности должны оцениваться как несколько заниженные по сравнению с числом больных среди населения. Тем не менее, опубликованные данные свидетельствуют о том, что частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50 %, а среди пациентов первичной практики - от 30 до 57 % [13]. Среди контингента пациентов многопрофильной больницы психосоматические расстройства были выявлены в 53,6 % случаев [Смулевич А. Б. и др., 1999].
Клинические и психологические проявления. Для психосоматического расстройства характерны полиморфные патологические телесные ощущения. Последние представлены болями, варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых болевых феноменов. Наряду с этим при психосоматическом расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Среди проблем, связанных с психосоматическими расстройствами, существует особый аспект: наличие относительно изолированных функциональных нарушений отдельных органов («функциональные синдромы). [3]
Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Однако травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личностные черты. Вместе с тем структура патохарактерологических проявлений, выступающих в качестве предрасположения к тем или иным соматическим заболеваниям, остается предметом дискуссии. Существует тенденция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. На основе этого подхода выделяется ряд личностных профилей. Принято идентифицировать личности, относящиеся к группе риска по коронарной болезни (коронарная личность). Им свойственны нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Преобладание «компульсивных» свойств рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни («язвенная личность»). В этих случаях преобладают педантизм, мелочность, стремление к порядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность. Выделяется также «артритическая личность» и т. д.
Однако выдвигается и альтернативная точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный и целостный характер. В этом аспекте могут быть выделены патохарактерологические комплексы, обусловливающие склонность к психосоматическим расстройствам в целом. Среди таких комплексов можно назвать хроническую тревожность и склонность к фрустрации, истерические и нарциссические проявления.
Подверженность психосоматическим заболеваниям часто формируется у лиц с чертами алекситимии (дефицит вербального выражения эмоций с бедностью воображения и затруднениями в осознании собственных чувств, реализующие тенденцию к соматизации). Соответственно на первый план в подобных случаях выдвигаются расстройства физиологических функций.
В результате взаимодействия психических и соматических симптомокомплексов происходит формирование «общих» психосоматических синдромов (приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, астматический статус, протекающие с витальным страхом, тревогой, паническими атаками и т. д.). Именно с наличием целостных психосоматических феноменов может быть связано несоответствие между сохраняющимся полиморфизмом клинических проявлений болезни и относительно благоприятной динамикой ее соматической составляющей. В случаях затяжного течения психосоматических заболеваний симптомокомплексы, включающие психическую патологию, усложняются путем присоединения личностных расстройств. Последние выступают чаще всего в рамках ипохондрического развития, сопровождающегося признаками выраженной социальной дезадаптации. [13]
Дифференциальный диагноз. Отграничение психосоматических расстройств от других заболеваний проводится в двух направлениях - путем дифференциации от соматической патологии и исключения эндогенных психических заболеваний, маскирующихся соматизированными и ипохондрическими проявлениями.
Наибольшие диагностические трудности вызывают соматические и неврологические заболевания, сопровождающиеся (особенно на начальных этапах) стертыми проявлениями. При этом в качестве опорных пунктов, позволяющих исключить соматическое заболевание, выступают такие характерные для соматизированных и конверсионных расстройств признаки, как чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм клинических проявлений; сочетание различных симптомокомплексов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании; особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), видоизменение и нарастание симптомов под влиянием новой (и особенно индивидуально значимой) информации. [13]