КЛИНИКО – ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА
Ф.И.О. субординатора __________________________________
Факультет ____________________________ группа__________
Преподаватель _________________________________________
Оценка _______________________________________________
Москва 2019
КЛИНИКО – ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА
| Ф.И.О. больного | Алифанова Е.С. | ||||||
| Возраст | |||||||
| Профессия | пенсионерка | ||||||
| Дата поступления | 18.09.2016 | ||||||
| Лечебноеучреждение | ГКБ №13 | ||||||
| Отделение | Кардиология №2 | ||||||
| Диагноз | Основной: ИБС: ПИКС. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ПЭКС от 2009г. | ||||||
| Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь IIIст.3ст. Риск ССО-4 | |||||||
| Осложнения: ХСН 2А ФК 2 по NYHA. Гипертонический криз от 17.09.16г. | |||||||
| Кровоизлияние в склеру правого глазного яблока. | |||||||
| Сопутствующий: ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга 3ст., последствия | |||||||
| перенесённых ОНМК. Сахарный диабет 2 типа. Деформирующий полиостеоартроз. | |||||||
| Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН. ОД Субконъюктивальное | |||||||
| кровоизлияние. ОУ Начальная катаракта. ВМД. Гипертоническая ангиопатия сетчатки | |||||||
| 2 ст. Артериосклероз сетчатки. | |||||||
Краткий клинический анамнез
| Длительно страдает ГБ. АДmax: 200/100мм рт.ст., адаптирована к 120/80 мм рт.ст. |
| Перенесла ОИМ, дату назвать затрудняется. Постоянная форма фибрилляции |
| предсердий более 10 лет. В 2009 г. установлен ЭКС. Перенесла 2 ОНМК. последний в |
| апреле 2016 года. Названия лекарственных средств, которые принимает постоянно, |
| назвать затрудняется. Также у пациентки сахарный диабет 2 типа, компенсация. В |
| 2004г. выполнена тотальная тиреоидэктомия, получает ЗГТ в эутиреоидном режиме L- |
| тироксин 100мкг/сут. |
| Язвенную болезнь, вирусный гепатит, БА отрицает. Отметила ухудшение 18.09.2016: |
| появилась нестабильность цифр АД, появление кровоизлияния в склеру глазного |
| яблока. Экстренно вызвала БСМП. На догоспитальном этапе была проведена терапия: |
| аспирин, гепарин, нитраты. доставлена в ОРИТ№2. Была осмотрена дежурным |
| кардиореаниматологом: данных за ОКС нет, госпитализация в ОРИТ не показана. |
| Больную госпитализировали в кардиологическое отделение №2. |
Аллергологический анамнез и лекарственная переносимость
| Нет |
Лечение до поступления в стационар (препарат, доза, длительность приема, эффективность, побочные эффекты)
| L- тироксин 100мкг/сут. Другие препараты назвать затрудняется. |
Дневник курации
| Жалобы: на общую слабость, нестабильность АД, |
| Общее состояние: средней степени тяжести. Положение: активное. Телосложение: |
| нормостеническое |
| Кожа и слизистые: чистые, обычной окраски. |
| Отёки, пастозность: нет |
| Дыхательная система: Грудная клетка цилиндрической формы, безболезненная при |
| пальпации. Голосовое дрожание: в норме. Перкуссия: лёгочный звук. Дыхание жёсткое, |
| проводится во все отделы. Хрипы: нет. ЧДД: 16 в мин. |
| Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, |
| ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС: 72уд/мин. АД: 140/90мм рт.ст. |
| Пищеварительная система: язык чистый. Зев чистый, миндалины в норме, налётов нет. |
| Живот обычной формы, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. |
| Мышечный дефанс отсутствует. Печень не увеличена, безболезненная, край острый. |
| Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. |
| Мочевыделительная система: симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. |
| Мочеиспускание свободное, безболезненное. |
Результаты дополнительных исследований (должны отражать динамику показателей в процессе лечения).
Клинический анализ крови
| Эрит. | Гем. | ЦП | Тромб. | Лейк | Эоз | Баз | Лимф | Мон | Соэ | |
| Норма Дата | 3.90-4.70 | 120-140 | 0.86-1.05 | 150-400 | 4.50-10.40 | 0.5-5.0 | 0.0-1.0 | 19.0-37.0 | 3.0-11.0 | 2-20 |
| 18.09.16 | 4.16 | 0.9 | 144.0 | 7.20 | 16.00 | |||||
| 22.09.16 | 4.38 | 0.9 | 163.0 | 5.60 | 3.0 | 0.4 | 29.40 | 7.1 |
Биохимический анализ крови
| Общ.белок | АСТ | АЛТ | мочевина | холестерин | биллирубин | глюкоза | Креатинин | К+ | Na+ | Cl- | Ферменты |
R
| Норма Дата | 66.0-87.0 | 0-31 | 0-33 | 1.7-8.3 | 3.08-5.18 | 3.0-19.0 | 3.9-6.4 | 44-80 | 3.5-5.3 | 135-147 | 95-108 | КФК 0-167 |
| 18.09.16 | 68.0 | 15.1 | 5.86 | 6.4 | 6.5 | 4.7 | ||||||
| 22.09.16 | 16.5 | 5.4 | ||||||||||
| 27.09.16 | 4.5 |
СКФ по CKD-EPI=37.23 мл/мин/1.73м2
Клинический анализ мочи
| цвет | Плотн. | Прозр. | Сахар. | Белок. | Эп. кл. | Лейк. | Эрит. | |
| Норма дата | - | 1.010-1.025 | полная | 0-100 | нет | ед. | 0-3 | ед. |
| 20.09.16 | соломенно-жёлтая | 1.010 | полная | норма | нет | ед. | ед. | нет |
Исследования системы гемостаза и реологии крови:
| Дата | АЧТВ | Тромбиновое время | Протромбин по Квику | МНО | Фибриноген | Протромбиновое время |
| нормы | 24.0-33.0 | 14.0-21.0 | 70.0-120,0 | 0.90-1.30 | 2.00-4.00 | 12.0-16.0 |
| 18.09.16 | 48.3 | 32.7 | 36.0 | 2.15 | 3.07 | 24.3 |
| 20.09.16 | 29.0 | 18.0 | 49.0 | 1.44 | 2.57 |
Другие исследования:
Электрокардиограмма:
| Дата | 12.05.16 |
| Заключение: Положение ЭОС – нормальное. Ритм – фибрилляция предсердий, нормосистолия, брадисистолия, тахисистолия желудочков. Нарушение проводимости по правой ветви пучка Гиса. ЧСС 154-64-58. QRS 0,09-0,1 (N до 0,09). Гипертрофия левого желудочка, с выраженными изменениями миокарда нижне-септальной области очагового характера. | |
| Дата | 13.05.16 |
| Заключение: Ритм -, ЭКС 60 имп. в мин., прямая стимуляция желудочка /преобладает/ + одиночные комплексы собственного ритма. При сравнении с ЭКГ от 12.05.16 преимущественно регистрируется ритм ЭКС: один. Комплексы собственного ритма; в остальном данные те же. | |
| Дата | 17.05.16 |
| Заключение: Ритм -, ЭКС 60 имп. в мин., прямая стимуляция собственного ритма; один. Сливные комплексы. При сравнении С ЭКГ от 13.05.16 постоянно регистрируется ритм ЭКС |
Холтеровское мониторирование (до 24 часов):
| Дата | 22.09.16 |
| Заключение: 1. На протяжении исследования преобладал ритм, навязанный ИВР (документы на ЭКГ не представлены) в ритме прямой стимуляции желудочков «по требованию» с базовой ЧСС 60 в мин., на фоне которого регистрировались короткие эпизоды спонтанного ритма – правильная форма трепетания предсердий с блокадой проведения 4:1 (макс ЧСС 74 в мин. 20:22; мин. ЧСС 58 в мин. 21:01); одиночные спонтанные комплексы – 431; сливные комплексы – 0,06%. 2. За время исследования паузы больше 2,0 сек. не зафиксированы. Максимальный RR 1,13 сек. (4:23) – постэкстрасистолическая пауза. 3. Регистрировались одиночные наджедочковые экстрасистолы – 428 (макс в час 8 с 4:00 до 5:00). 4. Оценка динамики ST-T не проводилась. |
УЗАС (дуплексное сканирование) глубоких и поверхностных нижних конечностей:
| Дата | 23.09.16 | |
| Осмотрены наружные подкожные вены, общие бедренные, поверхностные и глубокие бедренные, подколенные, задние и передние большеберцовые вены, суральные вены, малые берцовые вены, большие и малые подкожные, перфорантные вены. Глубокие вены на всем протяжении описанные вены проходимы, кровоток в них картируется. Просвет вен однороден, полностью прокрашивается в режиме ЦДК. Вены сжимаются при компрессии датчиком. Пробы дистальной компрессии положительные. Подкожные вены с обеих сторон. Большая подкожная вена и притоки выраженно варикозно трансформированы, в варикозных узлах определяются пристеночные гетерогенные (старые) тромботические отложения. Вены проходимы, сжимаемы практически полностью или полностью, кровоток картируется на всем протяжении. Малая подкожная вена расширена в местах впадения варикозно трансформированных протоков. Вены проходимы, сжимаемы на всем протяжении. Варикозно трансформированные притоки МПВ анастомозируют с варикозно трансформированными притоками БПВ. По медиальной поверхности с/3 обеих голеней визуализируются расширенные, проходимые, сжимаемые перфорантные вены с несостоятельными клапанами. Мягкие ткани по ходу сосудов не изменены. По медиальной поверхности обеих подколенных областей в толще мягких тканей визуализируется анэхогенное, выраженно неоднородное по структуре аваскулярное образование с четкими контурами, тонкими перегородками, неоднородным содержимы размером: справа 40х13 мм, справа 45х13х15 мм. Лимфатические узлы не увеличены. | ||
| Заключение: | Варикозная болезнь в бассейнах большой и малой подкожных вен. Билатеральная несостоятельность перфорантных вен. УЗ-картина посттромботической болезни притоков большой подкожной вены в стадии от хорошей до практически полной реканализации. При проведении дуплексного сканирования глубокие и подкожные вены проходимы, кровоток сохранен. Кисты Беккера (см. протокол). Мягкие ткани по ходу сосудов не изменен. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. | |
Эхокардиография: (20.09.16)
| КДО (мл) КСО ЛЖ (мл) Фракции выброса в % | 70 33 53 |
| МЖП ЗСЛЖ | 15 14 |
| Диастолическая функция | по псевдонормальному типу |
| Заключение: | Тень электрода ЭКС в правых камерах сердца. Уплотнение стенок аорты, аортального кольца; створки митрального, аортального клапанов уплотнены, кальцинирова. Дилатация левого предсердия, правых камер сердца, ствола легочной артерии. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренный стеноз аортального клапана с максимальным транклапанным градиентом давления – 32 мм рт. ст. Аортальная регургитация 1-й степени. Митральная региргитация 2-й степени, трикуспидальная регургитация 3-й степени, легочная регургитация 1-й степени. Значительная легочная гипертензия, расчтное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) – 75 мм рт. ст. Нижняя полая вена – 21 мм, коллабирование менее 50% не расширена. Диастолическая дисфункция левого желудочка – по псевдонормальному типу. Систолическая функция в норме, фракция выброса 53% по Simpson(норма >50%) |
Функция внешнего дыхания (Дата)
| Показатель | норма | Измеренные значения | % от должного |
| ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ ПСВ |
| Заключение: | |
Результаты эндоскопического исследования:
| Дата | |
| Заключение: | |
Рентгенография (11.05.2016)
| Органов дыхания: | В легких эмфизема, пневмосклероз. Корни уплотнены, не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Сердце с умеренно увеличенным левым желудочком. Аорта уплотнена, ИВР. | |
| Заключение: | Эмфизема. Пневмосклероз. | |
Рентгенография (18.09.2016)
| Органов дыхания: | В обоих легких усилен, деформирован рисунок. На этом фоне очаговые, инфильтрированные тени четко не определяются. Корни малоструктурны. Средостение не смещено, не расширено. Тень дуги аорты склерозирована. Синусы свободны. Слева определяется кардиостимулятор. | |
| Заключение: | Пневмосклероз. Атеросклероз. | |
Консультации специалистов:
Терапевт (16.05.16)
| Заключение: | У пациентки 81 года с ЦВБ, декомпенсацией хронической ишемией головного мозга ⅠⅠⅠ ст., правосторонним гемипарезом, декоменсацией вестибуло-атаксического синдрома, также имеет место: ИБС. Постинфарскный кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. CHA2DS2-VASc=8, HASBLED=4, EHRA=ⅠⅠⅠ. ЭКС по поводу СССУ (?) от 2006 г. Гипертоническая болезнь ⅠⅠⅠ ст. АГ 3 ст., риск ССО-4. НК 1 ст. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. Диабетическая нефропатия. ХБП 3Б ст. Инфекция мочеполовых путей. Постоперационный гипотиреоз, в стадии медикаментозной компенсации. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН С4 по CEAP. |
Эндокринолог (13.05.16)
| Заключение: | Сахарный диабет 2 типа. Постоперационный гипотиреоз – медикаментозная компенсация. |
Офтальмолог (16.05.16)
| Заключение: | ОУ. Начальная катаракта. Гипертонический артериосклероз сетчатки 2 ст. ДАР непролиферативная ст. |
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
| ПРЕПАРАТ (основные синонимы, состав) | Разовая доза | Кратность введения | Особенности приёма (путь, скорость, связь с приемом пищи, разведение) | Дата назначения | Дата отмены | Согласны ли с назначением или нет | |
| Мл; табл.; капли и прочие | г или мг | ||||||
| 7. режим | Диета | |
8. немедикаментозная терапия
Обоснование выбора препаратов на основе фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, доказательной медицины, фармакоэкономики и др. Алгоритм выбора ЛС и режимов их назначения.
I. Патогенетическое обоснование к выбору группами ЛС при данной нозологии:
II. Исключение групп препаратов в связи с сопутствующими заболеваниями и/или состояниями гемодинамики являются:
III. Предпочтительные препараты из возможных, их лекарственная форма, доза, способ и кратность введения, длительность терапии:
Рациональные комбинации ЛС для усиления эффекта:
Оценка эффективности применяемых ЛС (субъективные, объективные клинические и лабораторно-инструментальные методы оценки; критерии оценки, сроки оценки), возможные причины неэффективности.