Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в ДОЛ «Университетский»
Я, ________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
«____» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающий (-ая) по адресу: ________________________________________________________________________________
адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
___________________________________________________________________________________________________________
номер мобильного телефона
Даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку
__________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, от имени которого, выступает законный представитель
«_____» _______________________________ ____________ г. рождения, чьим законным представителем я являюсь,
проживающего по адресу: ____________________________________________________________________________________
фактический адрес проживания ребенка
при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации.
Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а так же уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному вышетелефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.
В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику ДОЛ «Университетский».
Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной
организации с «____» _______20____г. до «____» _______ 20____г.
___________________________________________________________________________________________________________
Подпись, Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
_______________ Андреева Елена Владимировна, директор ДОЛ «Университетский»
Подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица оздоровительной организации
«________» _________________________ 20_______г.
Дата оформления добровольного информированного согласия
Перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при получении первичной медико-санитарной помощи:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.
3. Антропометрические исследования, спирометрия, динамометрия.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография.
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
Согласие законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего
Я, _______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________________________________________________
адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
паспорт___________________________________________________________________________________________
номер, серия, когда и кем выдан
_________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, от имени которого, выступает законный представительна основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ
Настоящим даю свое согласие на обработку в детском оздоровительном лагере «Университетский» на базе Профсоюзной организации СПбГУ персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: ФИО, адрес проживания, регистрация, ФИО родителей, место их работы, телефоны, состояние здоровья на момент заезда на отдых.
Такими являются:
- данные свидетельства о рождении (паспорта);
- данные медицинской справки;
- данные страхового медицинского полиса;
- адрес проживания ребенка;
- сведения о родителях;
- фото и видеоматериалы об участии ребенка в жизни лагеря:
- контактная информация.
Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка исключительно в следующих целях:
- обеспечение организации воспитательно-оздоровительного процесса для ребенка;
- медицинского обслуживания;
- ведение учета;
- с целью создания имиджа учреждения отдыха;
- страхование ребенка от несчастного случая.
Я даю детскому оздоровительному лагерю «Университетский» на базе Профсоюзной организации СПбГУ право размещать фото-видеоматериалы моего ребенка, его фамилию, имя, отчество, возраст на информационных стендах, несущих информацию об участии детей в жизни лагеря, а также на официальных сайтах.
Я даю детскому оздоровительному лагерю «Университетский» на базе Профсоюзной организации СПбГУ право размещать списки распределения по отрядам детей на информационном стенде для родителей с указанием фамилии, имени, возраста.
Я даю детскому оздоровительному лагерю «Университетский» на базе Профсоюзной организации СПбГУ право создавать и размножать печатную и видео продукцию, содержащую фотографии и видеоматериалы с фрагментами участия ребенка в творческих проектах и спортивных мероприятиях на отдыхе в лагере с указанием ФИО и возраста ребенка.
Я даю детскому оздоровительному лагерю «Университетский» на базе Профсоюзной организации СПбГУ право включать фотографии, фамилию, имя, возраст ребенка в отчетные формы по отдыху лагеря.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление сотрудниками детского оздоровительного лагеря «Университетский» на базе Профсоюзной организации СПбГУ следующих действий в отношении персональных данных ребенка: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), обезличивание, блокирование (не включает возможность ограничения моего доступа к персональным данным ребенка), уничтожение.
________________________________________________________________________________________________________
Подпись, Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
«________» _________________________ 20_______г.
Дата оформления согласия на обработку персональных данных