Задания для самоподготовки

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова

Кафедра факультетской и госпитальной терапии

 

 

И. В. Ярмош

ЭКГ при суправентрикулярных нарушениях ритма

 

 

Учебно-методическое пособие

для студентов 4 курса

 

Санкт-Петербург

УДК:616.12-008.313:612.172.4(07)

 

ББК: 54.101я7

 

И.В. Ярмош. ЭКГ при суправентрикулярных нарушениях ритма. Учебно-методическое пособие. — СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014.– 24 с.

 

Рецензент (ы): зав кафедрой внутренних болезней и нефрологии, профессор, д.м.н. Радченко В.Г.

 

В учебно-методическом пособии рассматриваются ЭКГ-признаки синусовой тахикардии и синусовой брадикардии, наджелудочковой экстрасистолы, фибрилляции и трепетания предсердий.

 

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов 4 курса лечебного факультета и факультета иностранных учащихся.

 

Утверждено

в качестве учебно-методического пособия Методическим советом

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава Росси

протокол № ____ от «» 2014 г.

© И. В. Ярмош., 2014 г

Тема: ЭКГ при суправентрикулярных нарушениях ритма

Контингент учащихся: студенты: 4 курса факультета иностранных учащихся и лечебного факультета

Продолжительность занятия: 4 академических часа.

 

Структура:

1. Признаки синусовой тахикардии и синусовой брадикардии на ЭКГ.

2. Признаки наджелудочковой экстрасистолы на ЭКГ.

3. Признаки фибрилляции предсердий на ЭКГ.

4. Признаки трепетания предсердий на ЭКГ.

5. Задания для самоподготовки.

Мотивация:

 

Нарушения ритма сердца характеризуются довольно высокой распространённостью в популяции.

Наджелудочковые экстрасистолы находят у здоровых людей в 43-63 % случаев при мониторировании ЭКГ в течение суток. При заболеваниях сердца количество экстрасистол обычно выше и значение обычно более серьёзное, так как они могут отрицательно влиять на гемодинамику и провоцировать более тяжёлые нарушения ритма: фибрилляцию и трепетание предсердий, наджелудочковые и желудочковые тахикардии.

Фибрилляция предсердий (ФП) встречается в 0,4% среди взрослой популяции людей, у лиц старше 60 лет она регистрируется в 2-4% случаев. В связи с серьёзным клиническим значением ФП (отрицательное воздействие на гемодинамику, высокий риск тромбоэмболических осложнений) важна своевременная диагностика и адекватная терапия этого вида нарушений ритма сердца.

 

Актуальность темы: Данная тема вносит вклад в формирование следующих компетенций:

ОК-5: способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, к дискуссии.

ПК-1: способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами.

ПК-5: способность и готовность про­водить и интер­претировать ре­зультаты совре­менных инстру­ментальных ис­следований, напи­сать медицин­скую карту боль­ного.

ПК-9: способность и готовность получать информацию из различных источников для решения профессиональных задач.

 

 

1. Цели занятия:

1.1. Учебная цель: сформировать у студентов способность и готовность про­водить и интер­претировать ре­зультаты совре­менных инстру­ментальных ис­следований (ЭКГ с признаками синусовой тахикардии и брадикардии, наджелудочковой экстрасистолы, фибрилляции предсердий, трепетания предсердий), напи­сать медицин­скую карту боль­ного (заключение по ЭКГ) (реализация ПК-5).

Студент должен знать:

1. Современные классификации аритмий.

2. Современные представления об этиопатогенезе синусовой тахикардии и брадикардии.

3. Признаки на ЭКГ синусовой тахикардии и брадикардии.

4. Современные представления об этиопатогенезе наджелудочковой экстрасистолы.

5. Признаки на ЭКГ наджелудочковой экстрасистолы.

6. Современные представления об этиопатогенезе фибрилляции и трепетания предсердий.

7. Признаки на ЭКГ фибрилляции и трепетания предсердий.

8. Определение прогноза больного с желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями.

Студент должен уметь:

9. Диагностировать синусовую тахикардию и синусовую брадикардию.

10. Диагностировать наджелудочковую экстраситолу на ЭКГ.

11. Диагностировать фибрилляцию и трепетание предсердий на ЭКГ.

12. Определять прогноз больного с желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями на ЭКГ.

Студент должен владеть:

13. Анализировать и интерпретировать электрокардиографическое исследование.

14. Оформ­лять заключение по ЭКГ для медицинской карты больного.

 

1.2. Развивающая цель: сформировать у студентов способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, получать информацию из различных источников для решения профессиональных задач (реализация ОК-5, ПК-9).

 

Студент должен знать:

15. Правила работы с информацией из разных источников.

Студент должен уметь:

16. Доступно излагать в устной и предъявлять в графической форме информацию, полученную из разных источников.

17. Участвовать в дискуссии.

Воспитательная цель: сформировать у студентов способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами (реализация ПК-1).

Студент должен знать:

18. Этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности.

 

 

Задания для самоподготовки

Повторить пройденные темы

 

Систематизировать знания, полученные на кафедрах нормальной анатомии и физиологии, гистологии, биохимии, а именно:

• изучить (повторить) и схематически представить круги кровообращения;
• изучить (повторить) и схематически представить строение сердца (камеры, проводящая система);
• изучить (повторить) и схематически представить электрофизиологические свойства клеток проводящей системы и клеток рабочего миокарда;
• изучить (повторить) характеристики ЭКГ в норме.

 

Литература, рекомендуемая для самоподготовки

Основная: МурашкоВ.В., Струтынский А.В. Электрокардиография // МЕДпресс. – Москва.- 2008. – 314с.

Дополнительная: 1) Методические указания для студентов 4 курса ФИУ по теме «ЭКГ при аритмиях»;2) Конспекты лекций для студентов 4 курса ФИУ по теме «ЭКГ при аритмиях»; 3) Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ и боли в сердце// Медицина. – Ростов-на-Дону. – 2012. – 235с.; 4) Дощицин В.Л. Руководство по практической электрокардиографии// МЕДпресс. – Москва. – 2013. – 408с.; Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии //МИА. – Москва. – 2012. – 526с.

 

Вопросы для самоподготовки

 

1. Признаки нормальной ЭКГ.

2. Определение понятия «аритмия».

3. Классификация аритмий.

4. Механизмы синусовой тахикардии и синусовой брадикардии.

5. Признаки синусовой тахикардии и синусовой брадикардии на ЭКГ.

6. Механизмы наджелудочковой экстрасистолы.

7. Признаки наджелудочковой экстрасистолы на ЭКГ.

8. Механизмы фибрилляции и трепетания предсердий.

9. Признаки фибрилляции и трепетания предсердий на ЭКГ.

Доклады к занятию

 

Студенты должны заранее подготовить доклады к занятию: 1 доклад на 1-2 студентов. Студенты должны сопровождать свой доклад иллюстрациями (схемы, графики, таблицы). Время доклада 3-5 минут. Список тем докладов:

 

1. Механизмы синусовой тахикардии и синусовой брадикардии. Принципы лечения.

2. Механизмы наджелудочковой эксраситолы. Принципы лечения.

3. Механизмы фибрилляции и трепетания предсердий. Принципы лечения.

 

«Признаки синусовой тахикардии и синусовой брадикардии на ЭКГ»

Синусовая тахикардия.

Признаки на ЭКГ (Рис. 1):

1) увеличение частоты сердечных сокращений более 80 ударов в минуту;

2) сохраненный правильный синусовый ритм; положительный зубец P в отведениях I,II..

Причины: Физиологические (на высоте физической нагрузки) и патологические (заболевания ССС и других систем)

Прогноз: Благоприятный при физиологических причинах. Требуется дообследование и лечение при патологии (бета-блокаторы).

Рис. 1. Синусовая тахикардия (б) в сравнении с нормальным синусовым ритмом (а)

Синусовая брадикардия.

Признаки на ЭКГ (Рис. 2):

1) уменьшение частоты сердечных сокращений менее 59 ударов в минуту;

2) сохраненный правильный синусовый ритм; положительный зубец P в отведениях I,II.

Причины: Физиологические (в покое у физически тренированных людей) и патологические (заболевания ССС и других систем)

Прогноз: Благоприятный при физиологических причинах. Требуется дообследование и лечение при патологии (ЭКС).

 

Рис. 2. Синусовая брадикардия (б) в сравнении с нормальным синусовым ритмом (а)

 

«Признаки наджелудочковой экстрасистолы на ЭКГ»

Наджелудочковая экстрасистола возникает на фоне синусового ритма. Признаки на ЭКГ (Рис. 3): 1) преждевременное, т.е. до очередного возбуждения пред­сердий синусовым импульсом, появление зубцов Р (Р^ґ); 2) изменение величины и направления вектора преждевре­менного возбуждения предсердий, т. е. формы и иногда также полярности этих внеочередных зубцов Р, которые вследст­вие своего эктопического происхождения обозначают как Рґ. Деформация зубцов Р проявляется их зазубренностью, заост­ренностью, уширением. При коротком интервале сцепления зубец Р накладывается на зубец Т предшествующего желу­дочкового комплекса, вызывая изменение формы последнего, часто в виде зазубрины. Эта деформация зубца Р иногда столь незначительная, что может не обнаруживаться на ЭКГ в 12 отведениях. Полярность зубца Р зависит от места образования внеочередного импульса в предсердиях. При его образовании в верхней части предсердий волна возбуждения распространя­ется по ним антеградно и зубец Р положительный. Если экто­пический очаг находится в нижней части предсердий, то на­правление вектора их деполяризации меняется на противопо­ложное, о чем можно судить по обнаружению отрицательных зубцов Р в отведениях II, III, aVF и положительных — в отве­дении aVR. При локализации эктопического очага в средней части предсердия зубцы Р обычно двухфазные (+ —) или сглаженные; 3) При этом комплекс QRST экстрасистолы не изменен и по своей форме и ширине идентичен таковому при синусовом ритме. Продолжитель­ность интервала Р— Q может быть различной в зависимости от локализации места образования преждевременного пред-сердного импульса. Чем оно ближе к предсердно-желудочковому узлу, тем интервал Р— Q короче.

 

Рис. 3. Наджелудочковая экстрасистола: ЭСп – предсердная экстрасистола

4) компенсаторная пауза после суправентрикулярной экс­трасистолы, как правило, неполная, так как внеочередной им­пульс возбуждения предсердий проникает в синусовый узел и разряжает его. При этом интервал Р — Р длиннее, чем ин­тервал Р — Р синусового ритма, за счет времени, которое тре­буется экстрасистолическому импульсу для прохождения от предсердий до синусового узла и его разрядки. О полноте компенсаторной паузы обычно судят, сравнивая интервал между двумя последовательными зубцами Р синусового рит­ма, между которыми находится экстрасистола, с удвоенной величиной интервала Р — Р синусового ритма. Если интервал Р — экстрасистола — Р короче двух интервалов Р — Р, компен­саторная пауза считается неполной.

Уточнить диагноз и место возникно­вения суправентрикулярных экстрасистол позволяет регист­рация внутрисердечных потенциалов при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ).

Причины: физиологические и патологические (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ССС, а также при заболеваниях других систем органов).

Прогноз: Благоприятный при физиологических причинах. Специального лечения не требуется.

 

 

«Признаки фибрилляции предсердий на ЭКГ»

Фибрилляция предсердий (Рис. 4):

Признаки на ЭКГ

1. Отсутствие во всех отведениях зубца Р.

2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R — R).

4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

 

По частоте сердечных сокращений:

— нормосистолическая ЧСС 60 — 80 в минуту,

— брадисистолическая ЧСС 60 в минуту,

— тахисистолическая ЧСС > 80 в минуту.

Причины: патологические

Прогноз: Дообследование (причин и длительности аритмии) и лечение (ЭИТ+антикоагулянты, антиаримические препараты+антикоагулянты).

 

Рис. 4. Фибрилляция предсердий (вверху) в сравнении с нормальным синусовым ритмом (внизу)

 

 

«Признаки трепетания предсердий на ЭКГ»

Трепетание предсердий (Рис. 5):

Признаки на ЭКГ

1. Отсутствие во всех отведениях зубца Р.

2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла упорядоченных крупных волн F, имеющих одинаковую форму и амплитуду. Волны F лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R — R) или регулярность желудочковых комплексов QRS — правильный желудочковый ритм (одинаковые по продолжительности интервалы R — R).

4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

 

По частоте сердечных сокращений:

— нормосистолическая ЧСС 60 — 80 в минуту,

— брадисистолическая ЧСС 60 в минуту,

— тахисистолическая ЧСС > 80 в минуту.

Причины: патологические

Прогноз: Дообследование (причин и длительности аритмии) и лечение (ЭИТ+антикоагулянты, антиаримические препараты+антикоагулянты).

 

Рис. 5. Трепетание предсердий: правильная форма (а, б, в) и неправильная форма (г)