Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова
Кафедра факультетской и госпитальной терапии
И. В. Ярмош
ЭКГ при суправентрикулярных нарушениях ритма
Учебно-методическое пособие
для студентов 4 курса
Санкт-Петербург
УДК:616.12-008.313:612.172.4(07)
ББК: 54.101я7
И.В. Ярмош. ЭКГ при суправентрикулярных нарушениях ритма. Учебно-методическое пособие. — СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014.– 24 с.
Рецензент (ы): зав кафедрой внутренних болезней и нефрологии, профессор, д.м.н. Радченко В.Г.
В учебно-методическом пособии рассматриваются ЭКГ-признаки синусовой тахикардии и синусовой брадикардии, наджелудочковой экстрасистолы, фибрилляции и трепетания предсердий.
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов 4 курса лечебного факультета и факультета иностранных учащихся.
Утверждено
в качестве учебно-методического пособия Методическим советом
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава Росси
протокол № ____ от «» 2014 г.
© И. В. Ярмош., 2014 г
Тема: ЭКГ при суправентрикулярных нарушениях ритма
Контингент учащихся: студенты: 4 курса факультета иностранных учащихся и лечебного факультета
Продолжительность занятия: 4 академических часа.
Структура:
1. Признаки синусовой тахикардии и синусовой брадикардии на ЭКГ.
2. Признаки наджелудочковой экстрасистолы на ЭКГ.
3. Признаки фибрилляции предсердий на ЭКГ.
4. Признаки трепетания предсердий на ЭКГ.
5. Задания для самоподготовки.
Мотивация:
Нарушения ритма сердца характеризуются довольно высокой распространённостью в популяции.
|
Наджелудочковые экстрасистолы находят у здоровых людей в 43-63 % случаев при мониторировании ЭКГ в течение суток. При заболеваниях сердца количество экстрасистол обычно выше и значение обычно более серьёзное, так как они могут отрицательно влиять на гемодинамику и провоцировать более тяжёлые нарушения ритма: фибрилляцию и трепетание предсердий, наджелудочковые и желудочковые тахикардии.
Фибрилляция предсердий (ФП) встречается в 0,4% среди взрослой популяции людей, у лиц старше 60 лет она регистрируется в 2-4% случаев. В связи с серьёзным клиническим значением ФП (отрицательное воздействие на гемодинамику, высокий риск тромбоэмболических осложнений) важна своевременная диагностика и адекватная терапия этого вида нарушений ритма сердца.
Актуальность темы: Данная тема вносит вклад в формирование следующих компетенций:
ОК-5: способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, к дискуссии.
ПК-1: способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами.
ПК-5: способность и готовность проводить и интерпретировать результаты современных инструментальных исследований, написать медицинскую карту больного.
ПК-9: способность и готовность получать информацию из различных источников для решения профессиональных задач.
1. Цели занятия:
1.1. Учебная цель: сформировать у студентов способность и готовность проводить и интерпретировать результаты современных инструментальных исследований (ЭКГ с признаками синусовой тахикардии и брадикардии, наджелудочковой экстрасистолы, фибрилляции предсердий, трепетания предсердий), написать медицинскую карту больного (заключение по ЭКГ) (реализация ПК-5).
|
Студент должен знать:
1. Современные классификации аритмий.
2. Современные представления об этиопатогенезе синусовой тахикардии и брадикардии.
3. Признаки на ЭКГ синусовой тахикардии и брадикардии.
4. Современные представления об этиопатогенезе наджелудочковой экстрасистолы.
5. Признаки на ЭКГ наджелудочковой экстрасистолы.
6. Современные представления об этиопатогенезе фибрилляции и трепетания предсердий.
7. Признаки на ЭКГ фибрилляции и трепетания предсердий.
8. Определение прогноза больного с желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями.
Студент должен уметь:
9. Диагностировать синусовую тахикардию и синусовую брадикардию.
10. Диагностировать наджелудочковую экстраситолу на ЭКГ.
11. Диагностировать фибрилляцию и трепетание предсердий на ЭКГ.
12. Определять прогноз больного с желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями на ЭКГ.
Студент должен владеть:
13. Анализировать и интерпретировать электрокардиографическое исследование.
14. Оформлять заключение по ЭКГ для медицинской карты больного.
1.2. Развивающая цель: сформировать у студентов способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, получать информацию из различных источников для решения профессиональных задач (реализация ОК-5, ПК-9).
Студент должен знать:
15. Правила работы с информацией из разных источников.
|
Студент должен уметь:
16. Доступно излагать в устной и предъявлять в графической форме информацию, полученную из разных источников.
17. Участвовать в дискуссии.
Воспитательная цель: сформировать у студентов способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами (реализация ПК-1).
Студент должен знать:
18. Этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности.
Задания для самоподготовки
Повторить пройденные темы
Систематизировать знания, полученные на кафедрах нормальной анатомии и физиологии, гистологии, биохимии, а именно:
- изучить (повторить) и схематически представить круги кровообращения;
- изучить (повторить) и схематически представить строение сердца (камеры, проводящая система);
- изучить (повторить) и схематически представить электрофизиологические свойства клеток проводящей системы и клеток рабочего миокарда;
- изучить (повторить) характеристики ЭКГ в норме.
Литература, рекомендуемая для самоподготовки
Основная: МурашкоВ.В., Струтынский А.В. Электрокардиография // МЕДпресс. – Москва.- 2008. – 314с.
Дополнительная: 1) Методические указания для студентов 4 курса ФИУ по теме «ЭКГ при аритмиях»;2) Конспекты лекций для студентов 4 курса ФИУ по теме «ЭКГ при аритмиях»; 3) Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ и боли в сердце// Медицина. – Ростов-на-Дону. – 2012. – 235с.; 4) Дощицин В.Л. Руководство по практической электрокардиографии// МЕДпресс. – Москва. – 2013. – 408с.; Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии //МИА. – Москва. – 2012. – 526с.
Вопросы для самоподготовки
1. Признаки нормальной ЭКГ.
2. Определение понятия «аритмия».
3. Классификация аритмий.
4. Механизмы синусовой тахикардии и синусовой брадикардии.
5. Признаки синусовой тахикардии и синусовой брадикардии на ЭКГ.
6. Механизмы наджелудочковой экстрасистолы.
7. Признаки наджелудочковой экстрасистолы на ЭКГ.
8. Механизмы фибрилляции и трепетания предсердий.
9. Признаки фибрилляции и трепетания предсердий на ЭКГ.
Доклады к занятию
Студенты должны заранее подготовить доклады к занятию: 1 доклад на 1-2 студентов. Студенты должны сопровождать свой доклад иллюстрациями (схемы, графики, таблицы). Время доклада 3-5 минут. Список тем докладов:
1. Механизмы синусовой тахикардии и синусовой брадикардии. Принципы лечения.
2. Механизмы наджелудочковой эксраситолы. Принципы лечения.
3. Механизмы фибрилляции и трепетания предсердий. Принципы лечения.
«Признаки синусовой тахикардии и синусовой брадикардии на ЭКГ»
Синусовая тахикардия.
Признаки на ЭКГ (Рис. 1):
1) увеличение частоты сердечных сокращений более 80 ударов в минуту;
2) сохраненный правильный синусовый ритм; положительный зубец P в отведениях I,II..
Причины: Физиологические (на высоте физической нагрузки) и патологические (заболевания ССС и других систем)
Прогноз: Благоприятный при физиологических причинах. Требуется дообследование и лечение при патологии (бета-блокаторы).
Рис. 1. Синусовая тахикардия (б) в сравнении с нормальным синусовым ритмом (а)
Синусовая брадикардия.
Признаки на ЭКГ (Рис. 2):
1) уменьшение частоты сердечных сокращений менее 59 ударов в минуту;
2) сохраненный правильный синусовый ритм; положительный зубец P в отведениях I,II.
Причины: Физиологические (в покое у физически тренированных людей) и патологические (заболевания ССС и других систем)
Прогноз: Благоприятный при физиологических причинах. Требуется дообследование и лечение при патологии (ЭКС).
Рис. 2. Синусовая брадикардия (б) в сравнении с нормальным синусовым ритмом (а)
«Признаки наджелудочковой экстрасистолы на ЭКГ»
Наджелудочковая экстрасистола возникает на фоне синусового ритма. Признаки на ЭКГ (Рис. 3): 1) преждевременное, т.е. до очередного возбуждения предсердий синусовым импульсом, появление зубцов Р (Рґ); 2) изменение величины и направления вектора преждевременного возбуждения предсердий, т. е. формы и иногда также полярности этих внеочередных зубцов Р, которые вследствие своего эктопического происхождения обозначают как Рґ. Деформация зубцов Р проявляется их зазубренностью, заостренностью, уширением. При коротком интервале сцепления зубец Р накладывается на зубец Т предшествующего желудочкового комплекса, вызывая изменение формы последнего, часто в виде зазубрины. Эта деформация зубца Р иногда столь незначительная, что может не обнаруживаться на ЭКГ в 12 отведениях. Полярность зубца Р зависит от места образования внеочередного импульса в предсердиях. При его образовании в верхней части предсердий волна возбуждения распространяется по ним антеградно и зубец Р положительный. Если эктопический очаг находится в нижней части предсердий, то направление вектора их деполяризации меняется на противоположное, о чем можно судить по обнаружению отрицательных зубцов Р в отведениях II, III, aVF и положительных — в отведении aVR. При локализации эктопического очага в средней части предсердия зубцы Р обычно двухфазные (+ —) или сглаженные; 3) При этом комплекс QRST экстрасистолы не изменен и по своей форме и ширине идентичен таковому при синусовом ритме. Продолжительность интервала Р— Q может быть различной в зависимости от локализации места образования преждевременного пред-сердного импульса. Чем оно ближе к предсердно-желудочковому узлу, тем интервал Р— Q короче.
Рис. 3. Наджелудочковая экстрасистола: ЭСп – предсердная экстрасистола
4) компенсаторная пауза после суправентрикулярной экстрасистолы, как правило, неполная, так как внеочередной импульс возбуждения предсердий проникает в синусовый узел и разряжает его. При этом интервал Р — Р длиннее, чем интервал Р — Р синусового ритма, за счет времени, которое требуется экстрасистолическому импульсу для прохождения от предсердий до синусового узла и его разрядки. О полноте компенсаторной паузы обычно судят, сравнивая интервал между двумя последовательными зубцами Р синусового ритма, между которыми находится экстрасистола, с удвоенной величиной интервала Р — Р синусового ритма. Если интервал Р — экстрасистола — Р короче двух интервалов Р — Р, компенсаторная пауза считается неполной.
Уточнить диагноз и место возникновения суправентрикулярных экстрасистол позволяет регистрация внутрисердечных потенциалов при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ).
Причины: физиологические и патологические (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ССС, а также при заболеваниях других систем органов).
Прогноз: Благоприятный при физиологических причинах. Специального лечения не требуется.
«Признаки фибрилляции предсердий на ЭКГ»
Фибрилляция предсердий (Рис. 4):
Признаки на ЭКГ
1. Отсутствие во всех отведениях зубца Р.
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R — R).
4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.
По частоте сердечных сокращений:
— нормосистолическая ЧСС 60 — 80 в минуту,
— брадисистолическая ЧСС 60 в минуту,
— тахисистолическая ЧСС > 80 в минуту.
Причины: патологические
Прогноз: Дообследование (причин и длительности аритмии) и лечение (ЭИТ+антикоагулянты, антиаримические препараты+антикоагулянты).
Рис. 4. Фибрилляция предсердий (вверху) в сравнении с нормальным синусовым ритмом (внизу)
«Признаки трепетания предсердий на ЭКГ»
Трепетание предсердий (Рис. 5):
Признаки на ЭКГ
1. Отсутствие во всех отведениях зубца Р.
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла упорядоченных крупных волн F, имеющих одинаковую форму и амплитуду. Волны F лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R — R) или регулярность желудочковых комплексов QRS — правильный желудочковый ритм (одинаковые по продолжительности интервалы R — R).
4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.
По частоте сердечных сокращений:
— нормосистолическая ЧСС 60 — 80 в минуту,
— брадисистолическая ЧСС 60 в минуту,
— тахисистолическая ЧСС > 80 в минуту.
Причины: патологические
Прогноз: Дообследование (причин и длительности аритмии) и лечение (ЭИТ+антикоагулянты, антиаримические препараты+антикоагулянты).
Рис. 5. Трепетание предсердий: правильная форма (а, б, в) и неправильная форма (г)