Желудочковая тахикардия.

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова

Кафедра факультетской и госпитальной терапии

 

 

И. В. Ярмош

ЭКГ при желудочковых нарушениях ритма

 

 

Учебно-методическое пособие

для студентов 4 курса

 

 

Санкт-Петербург

2014

 

УДК: 616.12-008.313:612.172.4(07)

 

ББК: 54.101я7

 

И.В. Ярмош. ЭКГ при желудочковых нарушениях ритма. Учебно-методическое пособие. — СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014.– 24 с.

 

Рецензент (ы): зав кафедрой внутренних болезней и нефрологии, профессор, д.м.н. Радченко В.Г.

 

В учебно-методическом пособии рассматриваются ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолы, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

 

 

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов 4 курса лечебного факультета и факультета иностранных учащихся.

 

Утверждено

в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России

протокол № ____ от «» 2014 г.

© И. В. Ярмош., 2014 г

Тема: ЭКГ при желудочковых нарушениях ритма.

 

Контингент учащихся: студенты 4 курса.

Продолжительность занятия: 4 академических часа.

 

Структура:

1. Признаки желудочковой экстрасистолы на ЭКГ.

2. Признаки желудочковой тахикардии на ЭКГ.

3. Признаки фибрилляции желудочков на ЭКГ.

4. Задания для самоподготовки.

Мотивация:

 

Нарушения ритма сердца характеризуются довольно высокой распространённостью в популяции.

Желудочковые экстрасистолы удаётся зарегистрировать у 2\3 людей со здоровым сердцем, при этом у 80% людей их меньше 30 в сутки.

При заболеваниях сердца количество экстрасистол обычно выше и значение обычно более серьёзное, так как они могут отрицательно влиять на гемодинамику и провоцировать более тяжёлые нарушения ритма: желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Установлено, что нестойкая желудочковая тахикардия является независимым фактором риска потенциально фатальных желудочковых аритмий у больных гипертрофической кардиомиопатией и острым инфарктом миокарда. В первом случае риск внезапной смерти возрастает в 8-10 раз, а во втором - более чем в 2 раза. Фибрилляция желудочков основная причина внезапной кардиальной смерти (ВКС). В структуре общей смертности доля ВКС составляет около 10 %. Согласно данным ВОЗ внезапная смерть является одной из наиболее частых причин смерти, значительно превышая смерть от инсульта и злокачественных заболеваний легких.

 

 

Актуальность темы: Данная тема вносит вклад в формирование следующих компетенций:

ОК-5: способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, к дискуссии.

ПК-1: способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами.

ПК-5: способность и готовность про­водить и интер­претировать ре­зультаты совре­менных инстру­ментальных ис­следований, напи­сать медицин­скую карту боль­ного.

ПК-9: способность и готовность получать информацию из различных источников для решения профессиональных задач.

 

 

1. Цели занятия:

 

1.1. Учебная цель: сформировать у студентов способность и готовность про­водить и интер­претировать ре­зультаты совре­менных инстру­ментальных ис­следований (ЭКГ с признаками желудочковой экстрасистолы, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков), напи­сать медицин­скую карту боль­ного (заключение по ЭКГ) (реализация ПК-5).

Студент должен знать:

1. Современные классификации аритмий.
2. Современные представления об этиопатогенезе желудочковой экстрасистолы.
3. Признаки на ЭКГ желудочковой экстрасистолы.
4. Современные представления об этиопатогенезе желудочковой тахикардии.
5. Признаки на ЭКГ желудочковой тахикардии.
6. Современные представления об этиопатогенезе фибрилляции желудочков.
7. Признаки на ЭКГ фибрилляции желудочков.
8. Определение прогноза больного с желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями.

Студент должен уметь:

1. Диагностировать желудочковую экстрасистолу на ЭКГ.
2. Диагностировать желудочковую тахикардию на ЭКГ.
3. Диагностировать фибрилляцию желудочков на ЭКГ.
4. Определять прогноз больного с желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями на ЭКГ.

Студент должен владеть:

1. Анализировать и интерпретировать электрокардиографическое исследование.
2. Оформ­лять заключение по ЭКГ для медицинской карты больного.

 

1.2. Развивающая цель: сформировать у студентов способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, получать информацию из различных источников для решения профессиональных задач (реализация ОК-5, ПК-9).

Студент должен знать:

1. Правила работы с информацией из разных источников.

Студент должен уметь:

1. Доступно излагать в устной и предъявлять в графической форме информацию, полученную из разных источников.
2. Участвовать в дискуссии.

Воспитательная цель: сформировать у студентов способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами (реализация ПК-1).

Студент должен знать:

1. Этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности.

 

 

2. Задания для самоподготовки

Повторить пройденные темы

 

Систематизировать знания, полученные на кафедрах нормальной анатомии и физиологии, гистологии, биохимии, а именно:

· изучить (повторить) и схематически представить круги кровообращения;

· изучить (повторить) и схематически представить строение сердца (камеры, проводящая система);

· изучить (повторить) и схематически представить электрофизиологические свойства клеток проводящей системы и клеток рабочего миокарда;

· изучить (повторить) характеристики ЭКГ в норме.

 

Литература, рекомендуемая для самоподготовки

Основная: МурашкоВ.В., Струтынский А.В. Электрокардиография // МЕДпресс. – Москва.- 2008. – 314с.

Дополнительная: 1) Методические указания для студентов 4 курса ФИУ по теме «ЭКГ при аритмиях»;2) Конспекты лекций для студентов 4 курса ФИУ по теме «ЭКГ при аритмиях»; 3) Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ и боли в сердце// Медицина. – Ростов-на-Дону. – 2012. – 235с.; 4) Дощицин В.Л. Руководство по практической электрокардиографии// МЕДпресс. – Москва. – 2013. – 408с.; Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии //МИА. – Москва. – 2012. – 526с.

 

Вопросы для самоподготовки

 

1. Признаки нормальной ЭКГ.
2. Определение понятия «аритмия».
3. Классификация аритмий.
4. Механизмы желудочковой экстрасистолы.
5. Признаки желудочковой экстрасистолы на ЭКГ.
6. Механизмы желудочковой тахикардии.
7. Признаки желудочковой тахикардии на ЭКГ.
8. Механизмы фибрилляции желудочков.
9. Признаки фибрилляции желудочков на ЭКГ.

Доклады к занятию

Студенты должны заранее подготовить доклады к занятию: 1 доклад на 1-2 студентов. Студенты должны сопровождать свой доклад иллюстрациями (схемы, графики, таблицы). Время доклада 3-5 минут. Список тем докладов:

 

1. Механизмы желудочковой экстрасистолы. Принципы лечения.

2. Механизмы желудочковой тахикардии. Принципы лечения.

3. Механизмы фибрилляции желудочков. Принципы лечения.

 

«Признаки желудочковой экстрасистолы на ЭКГ»

Желудочковая экстрасистола возникает на фоне синусового или патологического ритма (например, фибрилляции предсердий). Признаки на ЭКГ: 1) преждевременные (внеочередные) желудочковые комплексы QRS без предшествующих зубцов Р; 2) уширение комплекса QRS экстрасистолы (>0,12с), вследствие не одновременной, а

последовательной деполяризации желудочков; 3) деформация QRS, т.е. изменение формы экстрасистолического комплекса QRS по сравнению с таковой при синусовом ритме вследствие из­менения направления вектора деполяризации желудочков. При этом полярность зубца Т противоположна полярности комплек­са QRS; 4) компенсаторная пауза после экстрасистолы полная, т. е. интервал между двумя последовательными желудочковыми комплексами синусового ритма, между которыми находится экстрасистола, равен удвоенному интервалу R — R синусового ритма. Это обусловлено замедлением или полной блокадой ретроградного проведения преждевременного желудочкового импульса к предсердиям через предсердно-желудочковый узел, который в это время обычно находится в состоянии рефрактерности. В результате внеочередная волна возбуждения не достигает синусового узла и не разряжает его, и предсердия возбуждаются под влиянием очередного импульса синусово­го ритма, что находит отражение на ЭКГ в виде положитель­ного зубца Р. В зависимости от интервала сцепления этот зубец Р располагается перед комплексом QRS экстрасистолы (при так называемых поздних экстрасистолах), накладывает­ся на него или регистрируется после желудочкового комплекса экстрасистолы (при ранних экстрасистолах).

Рис. 1. Желудочковая экстрасистола.

 

 

Рис. 2. Желудочковая экстрасистола (б) в сравнении с наджелудочковой экстрасистолой (а).

 

Подобно суправентрикулярным, желудочковые экстраси­столы могут носить характер аллоритмии, т. е. возникать упорядоченно, чередуясь с синусовыми импульсами в опре­деленной последовательности. Чередование 1 синусового и 1 экстрасистолического комплекса носит название бигеминии, 2 синусовых и 1 экстрасистолического — тригеминии, 3 си­нусовых и 1 экстрасистолического — квадригеминии. Вели­чина интервала сцепления таких экстрасистол остается по­стоянной.

 

 

 

Рис. 3. Желудочковая экстрасистолия по типу бигемении.

Причины: физиологические и патологические (при заболеваниях ССС и других систем органов). Прогноз: Благоприятный при физиологических причинах. Неблагоприятный при патологических причинах, и в этом случае требуется специальное лечение как аритмии, так и причин, её вызвавших.

 

«Признаки желудочковой тахикардии на ЭКГ»

Желудочковая тахикардия.

Признаки на ЭКГ.

ЖТ представляет собой 3 и более эктопических желудочковых импульсов, следующих подряд с частотой 100 и более в 1 мин. Подобно ЖЭ вызывающие ее импульсы образуются в клетках ножек пучка Гиса и их разветвлений или в рабочем миокарде желудочков. ЖТ начинается и оканчивается внезапно. В большинстве случаев частота ритма желудочков находится в пределах 150-200 в 1 мин.

ЖТ выглядит как частые уширенные (более 0,1"), деформированные желудочковые комплексы QRS. Зубцы Т и сегмент ST направлены дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS. Предсердия возбуждаются из синусового узла независимо от желудочков в более медленном темпе, поэтому зубцы Р положительные, но распознаются на ЭКГ редко вследствие резко учащенного ритма и наслоения зубца Р на другие элементы ЭКГ. Почти постоянны ишемические изменения миокарда в виде деформации зубца Т, смещения сегмента ST от изолинии.

Патологически ускоренный желудочковый ритм, не отвечающий определению «тахикардия», с частотой от 40-50 до 100 в 1 мин называют ускоренным идиовентрикулярным ритмом. Если частота желудочкового ритма превышает 220 в 1 мин, иногда говорят о трепетании желудочков.

Причины: патологические