Гипотоническое маточное кровотечение необходимо дифференцировать с травматическими повреждениями родовых путей. При травме родовых путей:
- Сократительная способность матки не нарушена, матка плотная, сократившаяся
- Осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, ручное обследование стенок матки указывают на имеющиеся или отсутствующие разрывы мягких тканей родовых путей.
- Кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.
Но в данном случае матка сократилась недостаточно, при пальпации была мягкая, при осмотре шейки матки и стенок влагалища разрывы мягких тканей родовых путей отсутствовали, из половых путей выходила кровь со сгустками, эти данные подтверждают диагноз гипотонического маточного кровотечения.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Состояние после экстирпации матки. 7-е сутки послеродового периода
Осложнение: Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
После отделения плаценты открывается обширная, обильно васкуляризированная (150-200 спиральных артерий) субплацентарная площадка, что создает риск быстрой потери большого объема крови. Послеродовой гемостаз в матке обеспечивается как за счет сокращения гладкомышечных элементов миометрия, так и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки. Поэтому при нарушениях в системе гемокоагуляции и/или снижении сократительной способности миометрия высока вероятность гипотонического кровотечения. Факторы риска гипотонических кровотечений:
- Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия в связи с опухолями матки, предыдущими родами и абортами, особенно осложненными операциями на матке, хроническим и острым воспалительным процессом (метрит, хориоамнионит).
- Нарушение функции сосудистого тонуса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия), эндокринного баланса в связи с соматическими заболеваниями, эндокринопатиями и поздними гестозами.
- Растяжение миометрия в связи с наличием крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.
- Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки, обусловленная генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, сниженной стимуляцией миометрия продуктами фетоплацентарной системы.
- Нарушения функциональной способности миометрия в процессе родового акта, истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (стремительные роды) и длительным родовым актом (слабая родовая деятельность), внутривенным введением окситоцина и его аналогов, грубым, форсированным ведением последового и раннего послеродового периодов.
- Нарушения функции нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с поступлением в сосудистую систему тромбопластических субстанций, элементов околоплодных вод и продуктов аутолиза погибшего плода.
- Развитие общей и маточной гипоксии из-за неправильного проведения анестезии при оперативном родоразрешении, кровопотери.
- Травматические и болевые воздействия на организм роженицы.
- При нерациональном применении в процессе родов лекарственных средств, снижающих тонус миометрия (обезболивающих, спазмолитических, седативных, гипотензивных, токолитических).
- Снижение сократительной функции миометрия в связи с нарушением процессов отделения плаценты.
У больной Черных Т.Н. кровотечение вероятнее всего возникло по причине множественных дистрофических и рубцовых изменений миометрия в связи с предыдущими множественными абортами и родами.
ЛЕЧЕНИЕ
В лечении гипотонических маточных кровотечений выделают три этапа:
Первый этап – при кровопотере 400-600 мл:
- Опорожнение мочевого пузыря катетером,
- Дозированный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляций,
ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери)
- Прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин (местная гипотермия).
- внутривенное введение по 0,5 мл метилэргометрина с окситоцином (синтометрина), каждого в 10 мл 40 % раствора глюкозы, с последующим внутривенным капельным введением этих препаратов в разведении 1 мл каждого на 300 мл физиологического раствора.
- На первом этапе борьбы с продолжающимся кровотечением проводится ручное обследование послеродовой матки, при котором определяется ее целостность с этим нужно осмотреть родовые пути, зашить обнаруженные разрывы
- Для повышения сократительной способности матки внутривенно вводится витамино-энергетический комплекс, состоящий из 100-150 мл 40 % раствора глюкозы (одновременно подкожно ввести 10-15 ЕД инсулина), 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 2-4 мл АТФ, 100-150 мг кокарбоксилазы.
- Если продолжается кровотечение, кровопотеря больше 500 мл и более, следует приступать к гемотрансфузии. Если перечисленные мероприятия эффекта не принесли,
Второй этап: если кровопотеря превысила 600 мл:
- Непосредственно в миометрий во время ручного вхождения в матку ввести 1 мг простенона (простагландина Е2) 2 мл физиологического раствора.Также возможно: введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, наложение гемостатического шва на шейку матки по способу Лосицкой, клеммирование боковых параметров по Генкелю - Тиканадзе или зажимов по Бакшееву.
- Продолжается начатая ранее гемотрансфузия в темпе, соответствующем кровотечению.
- Использование плазмозамещающих (плазма, альбумин, протеин), синтетических коллоидных растворов (полиглюкин, полифер, желатиноль), солевых растворов (гемодез, раствор Рингера - Локка).
- По показаниям применяют кардинальные средства (коргликон, панангин), витамины С, B1, кокарбоксилазу, АТФ, антигистаминные препараты.
На этом этапе при остановившемся кровотечении кровопотеря возмещается на 50 % кровью и на 50 % кровезаменителями, а при неостановившемся кровотечении - на 80-100 % кровью и на 20-30 % кровезаменителями.
При кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную и быть готовым к экстренному чревосечению. На всех этапах борьбы с кровотечением обязательно проводятся оценка и контроль свертывающих свойств крови. Если кровотечение не остановилось, ухудшилось общее состояние родильницы, (стойкая тахикардия, гипотония) то необходимо приступать к хирургическому лечению.
Третий этап: если кровопотеря достигла 1000 мл
- Оперативное лечение Родильнице дается интубационный наркоз, осуществляется чревосечение с целью перевязки сосудов матки или надвлагалищной ампутации, или экстирпации матки.
- Наряду с оперативным вмешательством проводится активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия. Предпочтение отдается теплой донорской крови и отмытым быстрозамороженным эритроцитам. Если кровотечение продолжается, то на третьем этапе объем гемотрансфузии должен превышать кровопотерю на 20-30 %. Кроме переливания крови, в качестве инфузионных препаратов также используются белковые, синтетические коллоидные и солевые растворы, при этом не рекомендуется использовать физиологический раствор. В случае массивных кровотечений (до 2,5-3 л) допустимы надтрансфузии до 150-200%.
У данной больной 11.03.16. – роды II срочные, плод женского пола массой 3600, ростом 52 см, по шкале Апгар 7-8 баллов, переведен в ОПНД. Течение родов: раннее излитие околоплодных вод. Проведена эпизиотомия-ррафия. В раннем послеродовом периоде возникло обильное кровотечение из половых путей, попытки консервативной остановки его оказались неэффективны. Проведен ручной контроль полости матки. Объем кровопотери превысил1000 мл — показание для оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение. Была проведена нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки без придатков. Санация малого таза. Дренирование брюшной полости.
УДАЛЕННЫЙ ПРЕПАРАТ
Матка увеличена до 20 недель беременности. При гистологическом исследовании препарата матки обнаруживаются очаги дистрофии и некроза мышечной ткани, значительную хориальную инвазию миометрия, обширную лейкоцитарную инфильтрацию, кровоизлияния в толщу матки, набухание мышечных волокон. Эти изменения являются результатом акушерских и гинекологических заболеваний в анамнезе.
Проводимые консервативные мероприятия: гемотрансфузия: общая кровопотеря была 2750 мл (32 мл/кг, более 2000 мл, >40% ОЦК, необходимо жидкости V=4600-5800 мл, перелито:
Эритроцитарная масса – 600 мл;
Тромбоциты 5 дозы (200-250 мл);
Высокомолекулярные синтетические коллоиды: 6% ГЭК - 1000 мл;
Свежезамороженная плазма -1500 мл;
Реополиглюкин - 350 мл.
Послеоперационный период без осложнений. Применяется:
- Профилакически антибиотикотерапия: Амоксиклав 250 мг 3 раза в день 5 дней per os.
- Инфузионная терапия: реополиглюкин 400 мл в/в капельно 2 суток.
- Антикоагулянты: Надропарин кальция (2850 ME антиХа активности) п/к в течение 5 дней
- Анальгетики: кетонал 2,0 мл 2 раза в день в/м 5 дней
- Противоанемическая терапия: Феррум лек 100 мг – 2 раза в сутки per os.
Швы с эпизиотомной раны сняты на 6 сутки. Ранняя активизация больной: на 2е сутки после операции (с использованием компрессионного белья). Шов на животе ежедневно обрабатывался раствором бриллиантовой зелени. На 7 сутки – снятие швов после лапаротомии, больная переведена в гинекологическое отделение БСМП для продолжения лечения.
- Анальгетики: кетонал 2,0 мл 2 раза в день – по требованию.Противоанемическая терапия: препарат железа+ацетилсалициловая кислота
- Сорбифер Дурулес - по 1таблетке 2 раза в день. Продолжать приемпрепаратов железа в течении 3 мес.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
19.03.16, 9:00. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на головную боль, слабость, головокружение, боли внизу живота. ЧСС 16 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Температура 36,7. Кожные покровы бледные. Молочные железы мягкие, соски здоровы, живот болезненный в нижних отделах, выделения сукровичные умеренные. Признаков воспаления в области послеоперационной раны не выявлено. Стул, диурез в норме. Назначена антибактериальная, противоанемическая терапия, антикоагулянты, анальгетики.
21. 03.16, 9:00. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на головную боль, слабость, умеренные боли в нижней части живота. Кожные покровы бледные. ЧСС 70 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Температура 36,6. живот умеренно болезненный в нижних отделах, выделения сукровичные умеренные. Послеоперационная рана заживает без воспаления. Стул, диурез в норме. Продолжается противоанемическая терапия, антикоагулянты, анальгетики. Лечение больная переносит хорошо.
24.03.16, 9:00. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на головную боль, слабость. Кожные покровы физиологической окраски.
ЧСС 74 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Температура 36,7. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации болезненный в нижних отделах. Выделения слизистые, умеренные. Признаков воспаления в области послеоперационной раны не выявлено. Стул, диурез в норме. Продолжается противоанемическая терапия. Лечение больная переносит хорошо.
ЭПИКРИЗ
Больная Черных Татьяна Николаевна, 39 лет поступила в родильный дом БСМП 06. 03. 16, где находилась на сохранении. 11. 03. 16 - Роды II, срочные. Плод женского пола массой 3600, ростом 52 см. Раннее излитие околоплодных вод. В раннем послеродовом периоде возникло обильное кровотечение из половых путей. Проведена эпизиотомия – рафия. Ручной контроль полости матки. Лапаротомия. Экстирпация матки без придатков. Дренирование брюшной полости. Проводилась гемотрансфузия, инфузионная терапия. Была выявлена также постгеморрагическая анемия 1 ст. Переведена в гинекологическое отделение БСМП для дальнейшего лечения. Проведена антибактериальная, противоанимическая терапия; применялись антикоагулянты, анальгетики. В результате проводимого лечения состояние больной улучшилось. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Рекомендуется:
1. Охранительный режим: 2 мес.
2. Диета: ограничить сладкое, мучное, черный хлеб, капусту, бобовые. больше употреблять свежие фрукты и овощи, цельнозерновой хлеб. Пить 1,5-2 л жидкости. Исключаются раздражающие продукты: крепкий чай и кофе, алкоголь, жареные, маринованные, копченые, жирные блюда.
3. Гимнастика Кегеля. Через 3 месяца можно заниматься спортом (умеренные нагрузки).
4. Наблюдение у терапевта, гинеколога по месту жительства.
5. Половой покой в течение 2 мес.
6. Обследование и лечение полового партнера.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гинекология, национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина, 2009 г.
2. «Гинекология» Учебник для медицинских ВУЗов, под редакцией Г.М. Савельевой, проф. В.Г. Бреусенко, Э.К. Айламазян, Издательство «ГЭОТАР - Медиа», 2012 год.
3. «Акушерство» Учебник для медицинских ВУЗов, Э.К. Айламазян, Издательство «СпецЛит», 2000 год.
4. Справочник практического врача, том 2. Под редакцией академика АМН СССР А.И. Воробьева. Издание третье переработанное и дополненное. Москва «Медицина» 1991 год.
Число____________ Подспись__________