Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица – 1. Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН
Показатель | ХНН | |
первичная | вторичная | |
гипотония | + | + |
Снижение массы тела | + | + |
Гипогликемия | + | + |
Гиперпигментация кожи и слизистых | + | нет |
Уровень кортикотропинав крови | ↑ | ↓ |
Сопутствующий гипотиреоз | редко | часто |
Сопутствующий гипогонадизм | редко | часто |
Отставание в росте | нет | часто |
Уровень кортизола в крови | ↓ | ↓ |
Экскрекция кортизола с мочой | ↓ | ↓ |
Уровень ТТГ в крови | ↓ норма (синдром Шмидта) | ↓ |
Уровни Т3 и Т4 | норма | ↓ |
Дефицит СТГ | Нет | часто |
Уровни ЛГ ФСГ в крови | норма | ↓ |
Проба с КРГ | положительная | отрицательная |
Проба с кортикотропином | Отрицательная | положительная |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
Дексаметазон (Dexamethasone) |
Калия хлорид (Potassium chloride) |
Кортизон (Cortisone) |
Натрия хлорид (Sodium chloride) |
Прастерон (Prasterone) |
Преднизолон (Prednisolone) |
Флудрокортизон (Fludrocortisone) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение первичной надпочечниковой недостаточности проводят глюкокортикоидными и минералокортикоидными препаратами. При легких проявлениях гипокортицизма назначаются кортизон или гидрокортизон, при более выраженных - комбинация преднизолона, кортизона ацетата или гидрокортизон с минералокортикоидами (дезоксикортикостерона триметилацетат, ДОКСА - дезоксикортикостерона ацетат).Гормональная терапия у пациентов с вторичной надпочечниковой недостаточностью проводится только глюкокортикоидами, т. к. секреция альдостерона сохранена.
· подобрать режим и дозы препаратов глюкокортикоидов так, чтобы они максимально соответствовали физиологическому и циркадному ритму кортизола.
· избежать развития адреналового криза.
· избежать хронической передозировки и ее отдаленных нежелательных эффектов (остеопороз, повышение кардиоваскулярных рисков, метаболический синдром).
· улучшить качество жизни пациента, обеспечив его психо-социальную адаптацию.
Немедикаментозное лечение:
Режим: III (щадящий режим, избегать острых стрессовых ситуаций, переохлаждений).
Диета: стол № 15 (питание, обогащенное поваренной солью и аскорбиновой кислотой).
Медикаментозное лечение:
На амбулаторном этапе медикаментозная терапия заключается в постоянной заместительной терапии стероидными препаратами, как глюкокортикостероидами, так и минералокортикоидами.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
ГКС | гидрокортизон H02AB09 | 15-25 мг/стукив двух или трех разделенных дозах в день, наибольшая доза должна быть принята утром, при пробуждении, на следующий либо в начале дня (2 часа после обеда; две дозы лечебного препарата) или в обед, а после обеда (три дозы препаратов) | А |
кортизона ацетат H02AB10 | 20-35 мг/сутки в двух или трех разделенных дозах в день, наибольшая доза должна быть принята утром, при пробуждении, на следующий либо в начале дня (2 часа после обеда; две дозы лечебного препарата) или в обед, а после обеда (три дозы препаратов) | А | |
преднизолон Н02АВ06. | 3-5 мг/сут, вводят перорально один или два раза в день | В | |
Минералортикоиды | H02AA02 флудрокортизон | начальная доза 50-100 мкг у взрослых. В летние месяцы дозу может быть увеличена до 0.2 мг в день для компенсации потери электролитов с потоотделением. В случае повышения АД на фоне терапии рекомендуется добавить антигипертензивную терапию и продолжить флудкортизон | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
ГКС | H02AB02. дексаметазон | 0.5 мг 1 раз в день В неотложных ситуациях и при невозможности перорального приёма вводить внутримышечно. У пациентов высокий риск развития побочных Кушингоидных эффектов | В |
Андрогены | A14AA07 *прастерон | 25 - 50 мг 1 раз в день Назначение ДГЭАс заместительной целью у женщин с низким либидо, депрессивными симптомами, и/или низкие выраженной астенизацией несмотря на то, что оптимизирована глюкокортикоидная и минералокортикоиднаятерапия. Заместительная терапия в течение 6 мес, при отсутствии положительной динамики ДГЭА должен быть прекращен. | В |
* применение после регистрации на территории РК.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· обучение больного, страдающего любой формой хронической надпочечниковой недостаточности, регулярному приему адекватных доз глюко- и минералокотрикоидных препаратов, а также самостоятельному увеличению их дозировок вдвое при любых стрессах (интеркуррентные заболевания, операции, эмоциональные напряжения и другие).
Контроль адекватности заместительной терапии 1 раз в 6 месяцев включает:
· исследование калия, натрия крови;
· АРП;
· осмотр эндокринолога 1 раз в 6 месяцев с оценкой динамики массы тела, АД, жалоб, анализом причин острых состояний (если таковые были за прошедший период с момента предыдущего осмотра) (УД-B).Обследование с учетом причины ХПНН для выявления новых компонентов синдрома или коррекции уже назначенной терапии дополнительных компонентов совместно с другими специалистами.
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Состояние | Тактика ведения |
Заболевания с лихорадкой | увеличение доз гидрокортизона в два раза (>38°C) или втрое (>39°С) до полного выздоровления (обычно от 2 до 3 г); увеличить введение водно-электролитных растворов в зависимости от переносимости |
Непереносимость пероральных препаратов (невозможность приема) из-за гастроэнтерита или травмы | в/м или подкожно гидрокортизон 100 мг; |
хирургические вмешательства | гидрокортизон, 25-75 мг/24 ч (обычно от 1 до 2 г) |
Операция с общим наркозом, травма, роды или заболевание, требующее интенсивной терапии | Гидрокортизон 100 мг в/в струйно с последующей непрерывной внутривенной инфузии 200 мг гидрокортизона/24ч (или 50 мг каждые 6 ч в/в стр или в/м) |
Весу соответственно – непрерывная капельница с 5% раствором декстрозы и 0.2 и 0.45% раствором NaCl | |
Быстрое снижение и переключение в режим перорального приема в зависимости от клинического состояния | |
Острый надпочечниковый криз | Быстрая инфузия 1000 мл изотонического физиологического раствора в течение первого часа или 5% раствор глюкозы в изотоническом растворе, с последующим непрерывным в/в введением изотонического раствора, руководствуясь индивидуальными потребностями пациента |
Гидрокортизон 100 мг внутривенно с последующим введением гидрокортизон 200 мг/сут в виде непрерывнойинфузии в течение 24 ч, с уменьшением гидрокортизон 100 мг/сут на следующий день | |
Для гипогликемии: декстроза 0,5-1 г / кг или 2-4 мл / кг р-р дектрозы 10% (максимальная разовая доза 25 г) медленно вливается со скоростью 2-3 мл / мин. | |
Кардиомониторинг: быстрое реагирование и перейти на режим перорального приема в зависимости от клинического состояния | |
Беременные | В первой половине беременности назначают преднизолон по 10-15 мг/сут или дексаметазон 1-2 мг/сут и ДОКСА по 5 мг внутримышечно через 2 дня. Во второй половине беременности дозу преднизолона уменьшают до 5 мг/сут или дексаметазона до 0,5 мг/сут и подключают ДОКСА для улучшения электролитного обмена (задерживает в организме ионы натрия и повышает выделение калия). Доза гормональных препаратов подбирается под контролем уровня 17-КС. Дополнительно рекомендуют полноценное питание, поваренную соль до 10 г, аскорбиновую кислоту 1 г сутки, ограничивают прием солей калия. Роды:Роды целесообразно вести через естественные родовые пути. Оперативноеродоразрешение выполняется только по строгим показаниям. В родах обязательно проводят адекватное поэтапное обезболивание. Путем своевременного устранения слабости родовой деятельности предупреждают затяжное течение родов. В первом периоде родов вводят внутривенно капельно 500 мл 5 % раствора глюкозы, 0,9 % раствора хлорида натрия, 1 мл 0,06 % корглюкона, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Вводят также гидрокортизон 50 мг внутримышечно, затем 5 мг ДОКСА. Это лечениеповторяют каждые 3-4 ч. Лечение проводят под контролем артериальногодавления. Припадении артериального давления повторяют введение ДОКСА. На 3-4-й день после родов гидрокортизон назначают по 50 мг через 8 ч и ДОКСА 5 мг 1 раз в сутки. На 5-е сутки назначают гидрокортизон 50 мг 2 раза в день и преднизолон 10-15 мг. На 7-8-е сутки - гидрокортизон 50 мг утром и преднизолон - 10-15 мг. В дальнейшем больных переводят на фиксированные дозы, применявшиеся ранее. При передозировке стероидных гормонов возникают гипертензия, отечный синдром, диспепсические явления. В случае необходимости выполнения планового абдоминального родоразрешения за сутки до операции назначают гидрокортизон по 50 мг внутримышечно 3 раза в течение дня. В день операции - 75 мг гидрокортизона внутримышечно, по ходу операции внутривенно капельно 75- 100 мг гидрокортизона в изотоническом растворе хлорида натрия. Обязательным является адекватное восполнение кровопотери. |
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
Таблица 2. Схема поэтапного введения пациента
Немедикаментозное лечение
Режим:
· II (щадящий режим);
· I при развитии острой надпочечниковой недостаточности.
Диета: стол № 15(должна содержать увеличенное количество калорий, белков, углеводов, витаминов, с достаточным количеством поваренной соли до 3-10 г/сут).
Медикаментозное лечение:
Проводится заместительной гормональной терапией, как глюкокортикостероидами так и минералокортикоидами. Дозы варьируются в зависимости от состояния пациента и коморбидного фона.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Показания | Уровень доказательности |
ГКС | гидрокортизон H02AB09 | 15 - 25 мг/стуки в двух или трех разделенных дозах в день, наибольшая доза должна быть принята утром, при пробуждении, на следующий либо в начале дня (2 часа после обеда; две дозы лечебного препарата) или в обед, а после обеда (три дозы препаратов) | А |
кортизона ацетат H02AB10 | 20 - 35 мг/сутки в двух или трех разделенных дозах в день, наибольшая доза должна быть принята утром, при пробуждении, на следующий либо в начале дня (2 часа после обеда; две дозы лечебного препарата) или в обед, а после обеда (три дозы препаратов) | А | |
преднизолон Н02АВ06. | 3-5 мг/сут, вводят перорально один или два раза в день | В | |
Минералортикоиды | H02AA02 флудрокортизон | начальная доза 50-100 мкг у взрослых В летние месяцы дозу может быть увеличена до 0.2 мг в день для компенсации потери электролитов с потоотделением. В случае повышения АД на фоне терапии рекомендуется добавить антигипертензивную терапию и продолжить флудкортизон | А |
Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Показания | Уровень доказательности |
Средство углеводного питания. | Раствор декстрозы 5% BO5BA03 | В комплексной терапии ОНН | В |
Средство углеводного питания. | Раствор декстрозы 10% BO5BA03 | В комплексной терапии ОНН | В |
Регулятор водно - электролитного баланса и КЩС, плазмозаменитель | Раствор натрия хлорид 0,9 % | В комплексной терапии ОНН | С |
ГКС | Раствор гидрокортизон 100 мг для внутривенного введения | В комплексной терапии ОНН | А |
Препарат калия | Раствор калия хлорид 4% | В комплексной терапии ОНН | В |
Ведение пациентов со вторичными бактериальными инфекциями и сопутствующими заболеваниями, отягощающие ХНН, ведется согласно утвержденным клиническим протоколам МЗ РК.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· обучение больного, страдающего любой формой хронической надпочечниковой недостаточности, регулярному приему адекватных доз глюко - и минералокотрикоидных препаратов, а также самостоятельному увеличению их дозировок вдвое при любых стрессах (интеркуррентные заболевания, операции, эмоциональные напряжения и др).
Контроль адекватности заместительной терапии 1 раз в 6 мес включает:
· исследование калия, натрия;
· АРП;
· осмотр эндокринолога 1 раз в 6 месяцев с оценкой динамики роста (для детей, подростков) и массы тела, АД, жалоб, анализом причин острых состояний (если таковые были за прошедший период с момента предыдущего осмотра) (BII).
· обследование с учетом причины ХПНН для выявления новых компонентов синдрома или коррекции уже назначенной терапии дополнительных компонентов совместно с другими специалистами
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· первичная верификация диагноза (проведение тестов);
· развитие сопутствующей патологии (вирусные, бактериальные инфекции, стрессы и тд).