История болезни
Клинический диагноз:
Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, без осложнений.
Начало курации: 10.03.08 г.
Окончание курации: 18.03.08 г.
Барнаул 2008г.
Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст (дата рождения): 27 лет (03.02.81.)
Пол: мужской
Семейное положение: холост
Домашний адрес:
Место работы: АГАУ
Специальность: скотник
Дата настоящего заболевания:07.03.08г.
Дата обращения к врачу: 10.03.08 г.
Дата госпитализации: 10.03.08 г.
Дата выписки: 18.03.08 г.
Дата начала курации: 10.03.08 г.
Дата окончания курации: 18.03.08 г.
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести.
Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, без осложнений.
Жалобы
На общую слабость, разбитость, на плохой аппетит, урчание в животе, тошноту, рвоту (более 5 раз в сутки), жидкий стул (5 раза в сутки 1раз ночью), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (38.5гр.).
Anamnesis morbi
Заболел остро. 07.03.08. утром на работе на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась головная боль. Обратился в медпункт, где измерили температуру (37,7°С) и давление (110/70мм.рт.ст.). Врач дала парацетамол и отпустила домой. Дома, состояние ухудшилось, появились боли в животе (постоянные, ноющие, преимущественно в обл. эпигастрии), тошнота, рвота (6 раза), жидкий стул (около 5 раз), кашицеобразный, коричневого цвета, без примеси слизи и крови. Температура тела поднялась до 38,9°С. Давление оставалось таким же. Позвонил в скорую помощь. К 11 часам привезен в городскую больницу №5, инфекционное отделение, где в настоящее время и находится.
|
|
Цель госпитализации: уточнить диагноз, добиться клинического выздоровления.
Эпидемический анализ
ФИО. проживает в благоустроенной квартире. Питается полноценно. Воду пьет некипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с инфекционными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.
Накануне вечером ел жаренный картофель с мясом, запивал минеральной водой, утром сосиски. День назад покупали торт со сгущенным молоком, так же ел сало домашнее.
Anamnesis vitae
ФИО. родился 03.02.81. в обычной семье. Рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее и в столовой АГАУ, 3 раза в день. Санитарные условия рабочего помещения соответствуют норме, профессиональные вредности отрицает. Во время работы отмечает умеренную физическую нагрузку.
Перенесенные заболевания: хр. гастрит, гайморит. Была операция на связках левого колена после травмы в 2005г. Сотрясение головного мозга 2000г.
Наличие у больного или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена.
Аллергия на цитрусовые, на атропин.
Гемотрансфузий не было.
Курит с 16 лет в день 5 шт. Алкоголь употребляет но редко.
Status praesens communis
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной бодрый, выражение лица живое. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 168 см, масса тела – 78 кг. Температура тела – 37,6 °С.
|
|
Кожные покровы чистые, нормального цвета. Тургор и эластичность в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет. На левом колене шрам от операции. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы, фиброзита нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.
Система органов дыхания
Число дыханий = 15 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений. Голос нормальный.
Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам:
|
|
I – среднеключичная линия, II межреберье.
II – над ключицами.
III – под ключицами.
IV – среднеподмышечная линия, III межреберье.
V – среднеподмышечная линия, V межреберье.
VI – над лопатками.
VII – межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки.
VIII – межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки.
IX – под нижними углами лопаток.
Перкуторный звук ясный, легочный.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 3 см. Ширина полей Кренига 5 см. Нижняя граница правого легкого:
Окологрудинная линия – V межреберье;
Среднеключичная линия – VI межреберье;
Переднеподмышечная линия – VII межреберье;
Среднеподмышечная линия – VIII межреберье;
Заднеподмышечная линия – IX межреберье;
Лопаточная линия – X межреберье;
Околопозвоночная линия – XI межреберье.
Нижняя граница левого легкого:
Переднеподмышечная линия – VII межреберье;
Среднеподмышечная линия – VIII межреберье;
Заднеподмышечная линия – IX межреберье;
Лопаточная линия – X межреберье;
Околопозвоночная линия – XI межреберье.
Подвижность нижнего края правого легкого:
Среднеключичная линия – 4см;
Среднеподмышечная линия – 6см;
Лопаточная линия – 4см.
Левого:
Среднеподмышечная линия – 6см;
Лопаточная линия – 4см.
Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет. Бронхиальное дыхание в норме.
Система органов кровообращения
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью около 2 см2. Сердечный толчок не определяется, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:
Верхняя: III межреберье;
Правая: IV межреберье по середине грудины;
Левая: V межреберье на 1,5см кнутри от среднеключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Верхняя: IV межреберье;
Правая: IV межреберье по правому краю грудины;
Левая: V межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины.
Тоны сердца:
Верхушка сердца – I тон, не изменен, митральный клапан;
II межреберье справа у края грудины – II тон, не изменен, клапан аорты;
II межреберье слева у края грудины – II тон, не изменен, клапан легочного ствола;
IV межреберье справа у края грудины – I тон, не изменен, трехстворчатый клапан;
Точка Боткина (III межреберье слева у края грудины) – II тон, не изменен, клапан аорты;
Точка Наунина (IV межреберье слева у края грудины) – I тон, не изменен, митральный клапан;
Точка Левиной (под мечевидным отростком) – I тон, не изменен, трехстворчатый клапан.
Систолических, диастолических, перикардиальных шумов – нет.
ЧСС – 88 уд/мин. Ритм правильный.
Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Сосудистая стенка эластична. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс – 88 уд/мин, полный, твердый, большой, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. АД на обеих руках = 100/80мм.рт.ст. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.