Клятва врача, которую в торжественной обстановке дают все будущие врачи, окончив медицинский ВУЗ, содержит такие слова: «я торжественно клянусь быть всегда готовым оказать медицинскую помощь». Стоит отметить, что клятву врача (именно клятву врача, а не «клятву Гиппократа», как ее называют многие обыватели далекие от медицины) нельзя считать устаревшей и пустой формальностью. Точный текст клятвы закреплен в законодательном акте, принятом Федеральным Собранием Российской Федерации и подписанном Президентом России – в статье 71 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) и формально является законом. Логично было бы ожидать, что другие законодательные нормы, регулирующие права и обязанности медицинских работников, выдержаны в том же духе и направлены на создание условий, поощряющих врачей соблюдать данную ими клятву, или хотя бы не препятствуют этому.
К сожалению, в реальности все обстоит с точностью до наоборот. Любой медицинский работник, столкнувшийся вне своей работы с заболевшим человеком, рискует быть привлеченным к юридической ответственности (в лучшем случае – к гражданско-правовой, в худшем – к уголовной). При этом риски такой ответственности сохраняются в обоих случаях – и если он окажет медицинскую помощь пациенту, и если он решит воздержаться от оказания такой помощи.
Законодательные ограничения оказания медицинской помощи вне медицинских организаций
В случаях, когда человеку внезапно становится плохо в общественном месте, естественной реакцией окружающих является узнать, есть ли среди присутствующих кто-то с медицинским образованием и обратиться к нему за помощью. Тем не менее, ФЗ № 323 (тот самый, который содержит клятву врача) парадоксальным образом в большинстве случаев запрещает медицинским работникам оказывать медицинскую помощь вне медицинских организаций. Объясняется это тем, что часть 1 статьи 32 упомянутого закона («медицинская помощь») императивно утверждает – медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. Таким образом, законодательством не предусмотрено оказание медицинской помощи медицинскими работниками – даже если пациент обращается в больницу или поликлинику, с формально-юридической точки зрения медицинскую помощь пациенту оказывает не лечащий врач, а медицинская организация (юридическое лицо).
Часть 3 статьи 32 ФЗ №323 конкретизирует условия оказания медицинской помощи. В соответствии с ней медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; - таким образом, медицинская помощь на дому с формально-юридической точки зрения не считается медицинской помощью, оказанной вне медицинской организации;
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Обращаем внимание на то, что перечень случаев, когда медицинская помощь оказывается вне медицинской организации, является исчерпывающим и содержит лишь два варианта: а) по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; б) в транспортном средстве при медицинской эвакуации.
Согласно пункту 6 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи. То есть, для оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, медицинский работник должен входить в состав выездной бригады скорой медицинской помощи.
В соответствии с частью 4 статьи 35 ФЗ №323 медицинская эвакуация, представляет собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий). Часть 7 этой же статьи уточняет, что медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования. То есть, например, если больного после потери сознания в общественном месте неравнодушные прохожие доставили на попутном транспорте в медицинскую организацию, это не будет считаться медицинской эвакуацией, а случайно оказавшийся на месте врач не имеет права оказывать медицинскую помощь во время такой транспортировки.
Таким образом, согласно закону ФЗ № 323 медицинскую помощь вне медицинской организации могут оказывать исключительно работники бригад скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
Особенности оказания первой помощи
Особый порядок предусмотрен законодательством в отношении оказания первой помощи. Анализируя особенности оказания первой помощи необходимо отметить, что первая помощь не относится к медицинской. Согласно части 1 статьи 31 ФЗ №323 первая помощь осуществляется до оказания медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью. Первая помощь оказывается лицами, обязанными оказывать такую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб, а также, при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков, – водителями транспортных средств и другими лица, имеющими указанными навыками.
Учитывая то, что перечень лиц, обязанных оказывать первую помощь, не является исчерпывающим и то, что медицинские работники, без сомнения, обладают необходимыми навыками, можно прийти к выводу, что оказание первой помощи является не только их правом, но и обязанностью.
На первый взгляд законодательная норма о возможности оказания первой помощи легализует участие врача в оказании помощи больному до его доставки в медицинскую организацию или до прибытия работников скорой помощи. Однако сегодняшнее законодательство предусматривает оказание первой помощи только в случае определенных состояний больного, перечень которых совсем невелик. Согласно Приложению №1 к приказу Минздравсоцравития РФ от 4 мая 2012 г. № 477н, к таким состояниям относятся отсутствие сознания, остановка дыхания и кровообращения, наружные кровотечения, инородные тела верхних дыхательных путей, травмы различных областей тела, ожоги, эффекты воздействия высоких температур, теплового излучения.отморожение и другие эффекты воздействия низких температур, отравления. В случаях наличия у больного иных состояний (пусть даже и угрожающих его жизни), оказание первой помощи не предусмотрено.
На наш взгляд, сегодняшний перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, является неполным и не включает многие состояние, представляющие опасность для жизни. К сожалению, он един для всех категорий работников, имеющих право на оказание первой медицинской помощи, и не содержит никаких исключений для медицинских работников.
Так, например, медицинский работник вне медицинской организации не имеет права оказывать первую помощь больному с тяжелым анафилактическим шоком, если он находится в сознании. А при тяжелой электротравме, если не произошло немедленной остановки дыхания/кровообращения, вся первая помощь должна ограничиться внешними проявлениями электротравмы (а точнее местным охлаждением ожогов, которые при электротравме, как правило, не являются основным симптомом, угрожающим жизни).
Но даже в случаях, подпадающих под критерии состояний, при которых оказывается первая помощь, медицинские работники не имеют права использовать весь имеющийся в их распоряжении арсенал специальных медицинских знаний и умений. Приложение №2 к приказу Минздравсоцравития РФ от 4 мая 2012 г. № 477н содержит Перечень мероприятий по оказанию первой помощи. Использование методов лечения и манипуляций, не входящих в указанный перечень, будет трактоваться как выход за пределы первой помощи.
Так, например, пунктом 6 упомянутого Приложения установлены следующие мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей:
придание устойчивого бокового положения;
запрокидывание головы с подъемом подбородка;
выдвижение нижней челюсти.
Совершенно очевидно, что эти мероприятия пригодны для очистки верхних дыхательных путей от жидкостей (например, при утоплении), но бесполезны в большинстве случаев закупорки верхних дыхательных путей крупными инородными телами. Тем не менее выходом за рамки первой помощи будет считаться не только проведение экстренной коникотомии подручными средствами (которая при проведении имеющим соответствующие знания медицинским работником, хотя и несет некоторый риски, нередко является единственным способом спасти жизнь), но и применение приема Геймлиха (который может с легкостью использоваться людьми, не имеющими медицинского образования).
Таким образом, действующее законодательство о первой помощи не дает возможности медицинскому работнику оказать сколько-нибудь эффективную помощь больному. Любое вмешательство, даже с минимальным использованием медицинских знаний, будет рассматриваться как выход за пределы первой помощи и оказание медицинской помощи, исключительное право на оказание которой вне медицинских организаций имеют только сотрудники скорой помощи.
Юридические последствия оказания медицинской помощи вне медицинских организаций
Итак, проведенный выше анализ законодательства, свидетельствует об отсутствии правовых норм, разрешающих медицинским работникам (либо иным лицам с медицинским образованием) оказывать медицинскую помощь вне медицинской организации. Однако какие последствия могут произойти, если врач все же решится на свой страх и риск оказать помощь больному?
Потенциально может идти речь даже о привлечении такого врача к уголовной ответственности по части 1 статьи 235 Уголовного кодекса РФ (далее – УК РФ) за осуществление медицинской деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека. Совершение данного преступления предполагает штраф в размере до ста двадцати тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода, осужденного за период до одного года, либо ограничение свободы на срок до трех лет, либо принудительные работы на срок до трех лет, либо лишение свободы на тот же срок.
А часть 2 указанной статьи (применяется в случае осуществление медицинской деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло смерть человека) предусматривает еще более тяжкое наказание – принудительные работы на срок до пяти лет либо лишение свободы на тот же срок. Однако привлечение к ответственности по части 2 статьи 235 УК РФ требует доказательства причинно-следственной связи между действиями лица, пытавшегося оказать медицинскую помощь и смертью человека. Для наличия подобного состава преступления необходимо, чтобы смерть наступила не от первоначального заболевания, а от попытки оказать медицинскую помощь. Поэтому данный состав преступления (в отличии от части 1 статьи 235 УК РФ) вменяется врачам сравнительно редко и характерен скорее для лиц без медицинского образования, пытающихся заменить собой медицинского работника.
Отметим, что согласно пункту 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Исходя из данного определения, любое медицинские вмешательство (т.к. инвазивные процедуры сопровождаются нарушением анатомической целостности тканей, а консервативные методы лечения направлены на изменение физиологической функции органов человека) могут в некоторых случаях (если они соответствуют медицинским Критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н – в частности, если они, как минимум, повлекли кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности) трактоваться как наносящие вред человеку. Что касается лицензии на медицинскую деятельность – то, как мы же упоминали ранее, такая лицензия имеется у медицинской организации как юридического лица, а не у ее сотрудников, поэтому в нерабочее время ее работник не может самостоятельно выполнять медицине666666669067хз-4щждюбнские услуги, в том числе оказывать медицинскую помощь вне медицинской организации. Следует сказать, что в нерабочее время вне медицинской организации оказывать медицинскую помощь не имеют права даже врачи со специальностью «скорая медицинская помощь», поскольку они в этот момент, с юридической стороны, не являются работниками выездной бригады скорой помощи.
Кроме того, существует печально известная статья 238 УК РФ, предусматривающая уголовную ответственность за оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности. Необходимо отметить, что понятие «услуги» совсем не подразумевает ее платности – то есть услуга может оказываться и бесплатно. В соответствии с пунктом 3 статьи 2 ФЗ №323, медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Таким образом, оказание медицинской помощи в непредусмотренном законодательстве месте (вне медицинской организации) может трактоваться как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.
Не меньшие, а возможно даже и большие риски несет оказание медицинской помощи вне медицинской организации в отношении гражданско-правовой ответственности. К сожалению, нередко встречаются неблагодарные пациенты, которые подают иски о возмещении вреда к врачам, спасшим их жизнь – тем более Гражданский кодекс РФ (далее – ГК РФ) не препятствует этому. В частности, 1085 ГК РФ предусматривает возмещение вреда, причиненного повреждением здоровья, статья 1095 ГК РФ предусматривает возмещение вреда жизни или здоровью гражданина причиненного вследствие недостатков услуги (в том числе медицинской), статья 151 ГК РФ предусматривает компенсацию морального вреда (в соответствии с пунктом 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается, а установлению подлежит лишь размер компенсации морального вреда).
Таким образом, гипотетически возможна ситуация, когда врач, оказавшись в нерабочее время рядом с человеком у которого развился тяжелейший анафилактическим шок и отек трахеи, проводит экстренную коникотомию, спасает его жизнь, но в дальнейшем получает иск с обвинением в причинении вреда здоровью, выразившегося в исчезновении голоса из-за повреждения возвратного нерва (которое действительно имело место вследствие проведения коникотомии в экстренных условиях вне медицинской организации, в частности отсутствия анестезии и седации больного).
В вопросах привлечения медицинских работников к юридической ответственности за оказание экстренной медицинской помощи вне медицинской организации не в пользу медицинских работников играют и законодательные нормы об информированном добровольном согласии.
Согласно части 1 статьи 20 ФЗ №323 необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Конечно, предусмотрены и исключения. В частности, согласно пункту 1 части 9 статьи 20 ФЗ №323, медицинское согласие без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители.
Таким образом, вне медицинской организации сразу же отпадает возможность:
оказания помощи больным находящимся в критическом состоянии, но в сознании (так как больной способен выразить свою волю, медицинский работник, прежде чем приступать к оказанию медицинской помощи, должен дать ему подписать информированное добровольное согласие – вряд ли это возможно вне медицинской организации, например, если больному стало плохо на улице, в транспорте или другом общественном месте, а врач просто проходил рядом);
оказания помощи ребенку в критическом состоянии, если рядом с ними есть хотя бы один из его родителей (опять же, по закону врач вначале должен взять у родителя письменное информированное добровольное).
Однако, возможно упомянутая норма (пункт 1 части 9 статьи 20 ФЗ №323) все же разрешает оказывать экстренную медицинскую помощь больному, находящемуся вне медицинской организации без сознания, без информированного добровольного согласия? К сожалению, это не так. Пункт 1 части 10 статьи 20 ФЗ №323 предусматривает, что решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина в связи с его неспособностью выразить свою волю принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации).
Естественно, вне медицинской организации собрать консилиум невозможно. А медицинский работник, отважившийся оказать помощь в таких условиях – не будет являться лечащим врачом (согласно пункту 15 статьи 2 ФЗ №323 лечащий врач –это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения) или дежурным врачом, и, соответственно, не имеет права проводить медицинское вмешательство.
Таким образом на сегодня создается парадоксальная ситуация, когда врач по счастливой случайности оказавшийся рядом с человеком, нуждающимся в его помощи по жизненноважным показаниям, должен беспокоиться не о спасении человеческой жизни, а о получении информированного добровольного согласия и способах избегания юридической ответственности за свою «доброту».
Крайняя необходимость и обоснованный риск в контексте правовой оценки оказания медицинской помощи вне медицинских организаций
Несмотря на то, что ряд законодательных норм создает предпосылки для рассмотрения действий медицинских работников, оказавших медицинскую помощь вне медицинских организаций как противозаконных, Факультет Медицинского Права считает недопустимым привлечение медицинских работников к юридической ответственности.
В случае если мы говорим об уголовной ответственности, то уже существуют нормы уголовного законодательства, позволяющие исключить квалификацию действий таких медицинских работников в качестве преступления – в частности, часть 1 статьи 39 УК РФ, согласно которой не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости. Безусловно, критическое состояние человека должно рассматриваться как непосредственно угрожающее его личности и как основание для освобождения медицинского работника от ответственности за любой вред, причиненный во время оказания медицинской помощи такому больному.
Однако, как быть, если пациент все равно погиб, причем причинно-следственная связь показывает, что он смерть произошла вследствие действий медицинского работника? Приведем такой пример. Врач в составе тургруппы оказавшейся в тайге без средств связи и вдалеке от ближайшего человеческого жилья диагностировал у своего травмированного товарища нарастающий напряженный клапанный пневмоторакс. Данная патология без медицинского вмешательства приводит к смерти от дыхательной недостаточности и сдавления средостения в ближайшие часы. Попытавшись провести торакацентез в полевых условиях, врач повредил сосуды в результате чего наступила смерть из-за кровотечения. Хотя без торакоцентеза травмированный все равно был обречен, данная ситуация может быть квалифицирована как превышение крайней необходимости. Согласно части 2 статьи 39 УК РФ превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно несоответствующего характеру и степени угрожавшей опасности, и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный.
Вместе с тем в уголовном кодексе, существует еще одно основание, исключающее преступность деяния – обоснованный риск. Согласно части 1 статьи 41 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.
Сохранение жизни больного, конечно же является общественно полезной целью. Кроме того, в отличии от крайней необходимости, понятие допустимого риска включает и случаи причинения вреда равного или даже большего чем предотвращенный (поэтому в примере с проведенным в условиях отрыва от цивилизации торакоцентезом можно сослаться на обоснованный риск). Однако в большинстве случаев оказания медицинской помощи вне медицинской организации, затруднительно использовать норму о допустимом риске для освобождения медицинского работника от уголовной ответственности, поскольку она требует того, чтобы лицо, оказывающее медицинскую помощь предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Данная норма достаточно неоднозначна и нередко оказание медицинской помощи вне медицинской организации (то есть в ненадлежащих санитарных условиях), без использования специального медицинского оборудования и без получения информированного добровольного согласия пациента как раз и трактуется правоохранительными органами как недостаточные меры для предотвращения вреда больному.
Необходимо отметить и то, что нормы о крайней необходимости и обоснованном риске малоприменимы в городских условиях. Определение крайней необходимости требует, чтобы «опасность не могла быть устранена иными средствами», а обоснованного риска – чтобы «указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями». Во время следственных действий медицинскому работнику могут заявить, что имелся альтернативный способ действий – вызвать бригаду скорой помощи и ждать ее прибытия (при этом явно игнорируется аморальность подобного поступка и его несовместимость с клятвой врача).
К сожалению, достаточно часты и случаи, когда после эффективно оказанной медицинской помощи и выздоровления пациента, правоохранительные органы отказываются признавать факт наличия опасности для жизни пациента в момент оказания медицинской помощи. Действительно, наличия/отсутствие непосредственной опасности для жизни до момента прибытия скорой помощи – вопрос разрешение которого требует филигранного владения как юридическими знаниями, так и знаниями в области судебной медицины. При этом возможно множество субъективных факторов – например, при острой недостаточности мозгового кровообращение известно понятие «золотого часа» - когда промедление в оказании медицинской помощи на час (а ведь иногда именно столько или даже больше времени может занять доставка больного в медицинскую организацию) даже при отсутствии непосредственной угрозы жизни, в дальнейшем ведет к глубокой инвалидизации больного. Другим аспектом неоднозначности затрагиваемого вопроса может быть психологическая составляющая – даже если непосредственной угрозы жизни больного не было, медицинский работник, оказавшийся на месте происшествия случайно, без диагностического оборудования, может ошибиться в диагностике, расценить состояние как ургентное и, исходя из этого, пойти на рискованное медицинское вмешательство вне медицинской организации. Особенно велики риски неправильной оценки состояния больного (и, соответственно) выбора неверной тактики оказания медицинской помощи во время инцидентов на транспорте длительного следования – поездах, речных судах, самолетах, где невозможно до прибытия в ближайший населенный пункт передать пациента сотрудникам скорой медицинской помощи.
Еще более неблагоприятно для медицинских работников обстоят дела в сфере гражданско-правовой ответственности. Гражданское право, в отличие от уголовного, не имеет института «обоснованного риска» и, соответственно, не рассматривает его в качестве причины для освобождения от гражданской ответственности. Что же касается крайней необходимости, то такое понятие присутствует в гражданском праве. Согласно абзацу 1 статьи 1067 ГК РФ вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, угрожающей самому причинителю вреда или другим лицам, если эта опасность при данных обстоятельствах не могла быть устранена иными средствами, должен быть возмещен лицом, причинившим вред. Вместе с тем в случае с медицинским работником, оказавшим помощь вне медицинской организации, в некоторых случаях существует возможность освобождения от обязанности возместить вред потерпевшему. Согласно абзацу 2 статьи 1067 ГК РФ, учитывая обстоятельства, при которых был причинен такой вред, суд может возложить обязанность его возмещения на третье лицо, в интересах которого действовал причинивший вред, либо освободить от возмещения вреда полностью или частично как это третье лицо, так и причинившего вред. Учитывая то, что медицинский работник, причинивший вред больному при попытке оказать ему медицинскую помощь вне медицинской организации действовал не в своих интересах, а в интересах больного, суд может освободить его от обязанности возмещения вреда. Поэтому, например, в случае с коникотомией, вызвавшей потерю голоса, рассмотренном в предыдущем разделе, суд может указать на то, что процедура коникотомиии была проведена не в интересах врача, а в интересах больного и освободить врача от возмещения вреда. С другой стороны, обращаем внимание на то, что полное или частичное освобождение от возмещения вреда за действия в интересах третьего лица – это право, а не обязанность суда. Поэтому суд на законных основаниях может и проигнорировать обстоятельства, побудившие медицинского работника на оказание медицинской помощи вне медицинской организации и заставить его возместить причиненный вред в полном объеме.
Риски уголовной ответственности за неоказание помощи больному и/или оставление в опасности
Осознание высоких рисков юридической ответственности медицинских работников в случае оказания ими медицинской помощи вне медицинских организаций может подтолкнуть некоторых из них к мысли о том, что в нерабочее время более безопасной тактикой будет не афишировать свое медицинское образование и не оказывать медицинской помощи. Факультет Медицинского Права решительно предупреждает о недопустимости такого поведения. Устранение от оказания медицинской помощи в нерабочее время, если впоследствии будет установлен факт присутствия медицинского работника на месте происшествия, делает риски юридической ответственности еще выше.
Так, если больной впоследствии получил хотя бы вред здоровью средней тяжести (а согласно Правилам определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522, это – длительное расстройство здоровья либо значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть, то есть любое более-менее серьезное заболевание), медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в соответствии с частью 1 статьи 124 УК РФ за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом. Данное преступление наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода, осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.
В случае же причинения тяжкого вреда здоровью или последующей смерти больного используется квалифицированный (более тяжелый) состав преступления, предусмотренный частью 2 статьи 124 УК РФ. Он предусматривает гораздо более существенное наказание – принудительные работы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишение свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
Конечно, существует точка зрения в соответствии с которой данная статья неприменима к медицинским работникам вне их рабочего времени поскольку (как мы убедительно доказали выше) вне медицинской организации законодательная обязанность оказывать медицинскую помощь имеется исключительно у сотрудников выездных бригад скорой медицинской помощи, при исполнении или их служебных обязанностей. Однако такая «самоуспокоительная» позиция не верна. Следует обратить внимание на то, что Уголовный кодекс РФ в описании состава данного преступления оперирует словосочетанием «в соответствии с законом или со специальным правилом». Таким образом при рассмотрении вопроса о наличии обязанности оказать помощь больному во внимание должны приниматься не только законы, но и некие «специальные правила». В настоящее время ни Конституционным Судом РФ, ни Пленумом Верховного Суда РФ не разъяснено, что именно может считается «специальным правилом». Правоприменительная практика правоохранительных органов и российская научно-правовая доктрина склоняются к тому, что таким «специальным правилом» является клятва врача – а следовательно статья 124 УК РФ распространяется на всех лиц, получивших медицинское образование – включая лиц с высшим медицинским образованием, находящихся на пенсии (см. например, Полный курс уголовного права в 5 томах /под редакцией А.И. Коробеева – Т. 2. Преступления против личности – СПб.: Юридцентр Пресс, 2008 –680 с. – С. 396).
Интересен вопрос с ответственностью медицинских работников, не дающих клятвы врача (для среднего медицинского персонала не существует законодательно закрепленных аналогов «клятв врачей», «клятва медицинской сестры России» хотя и практикуется, тем не менее не имеет официального статуса). В случае уклонения от оказания медицинской помощи больному не исключена квалификация их действий по статье 125 УК РФ, предполагающей уголовную ответственность за заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу. «Обязанность иметь заботу о потерпевшем» в данном случае трактуется еще более широко по сравнению со статьей 124 УК РФ. В судебной практике встречаются такие основания для заботы о потерявшем как «характер профессии», «род деятельности» и даже «предшествующее поведение».
Стоит опасаться статьи 125 УК РФ и врачам. Как мы отмечали выше, необходимым условием для квалификации деяния по статье 124 УК РФ (неоказание помощи больному) является наличие вреда здоровью средней тяжести или более тяжкого. Однако квалификация по статье 125 УК РФ возможна в случае вреда легкой степени тяжести, и даже при полном отсутствии вреда. Например, если больной все же был доставлен в медицинское заведение и вылечен, это все равно будет рассматриваться как оставление в опасности – считается, что преступное бездействие субъекта окончено уже в момент оставления в опасности, а для объективной стороны состава преступления достаточно факта наличия угрозы жизни и здоровью. Таким образом, врач, не оказавший помощь больному вне медицинской организации (даже если больной не понес вреда/понес легкий вред – например вскоре приехала скорая помощь и оказала всю необходимую медицинскую помощь), все равно может быть привлечен к уголовной ответственности по статье 125 УК РФ – оставление в опасности.
Судебная практика по статье 125 УК РФ более обширна чем по 124 УК РФ. Отметим, что выше мы упоминали возможность добросовестного заблуждения врача по поводу тяжести заболевания больного (например, после беглого осмотра оставил поскользнувшегося и упавшего прохожего, посоветовав ему обратиться в ближайший травмпункт, посчитав «светлый промежуток» после тяжелой черепно-мозговой травмы легким сотрясением мозга, не требующим немедленной медицинской помощи). На данный момент сформировалась устойчивая судебная практика, в соответствии с которой, если лицо добросовестно заблуждается о наличии опасности для жизни или здоровья потерпевшего, ответственность по ст. 125 УК РФ исключается. Примером может служить Определение Судебной коллегии Верховного Суда РФ от 3 апреля 2002 года по делу № 74-Д02-3. Вместе с тем, обращаем внимание на то, что согласно части 2 статьи 3 УК РФ применение уголовного закона по аналогии не допускается, поэтому при рассмотрении дел по статье 124 УК РФ суд может и не освободить добросовестно заблуждавшегося врача от уголовной ответственности.
Пути усовершенствования законодательства об оказании медицинской помощи вне медицинских организаций
Рассмотрев действующие особенности законодательного регулирования оказания медицинской помощи вне медицинских организаций, мы вынуждены констатировать тот факт, что медицинский работник, случайно оказ