Известный советский терапевт профессор Роман Лурия еще в 1935 году ввел в клиническую медицину понятие «внутренней картины болезни» (ВКБ), под которой он понимал все то, что переживает, испытывает пациент, его общее самочувствие, самонаблюдение, представления о заболевании и его причинах. Данная концепция и по сей день широко используется в медицинской психологии.
На Западе одну из наиболее известных классификаций «субъективных типов отношения к болезни» — определения, во многом тождественного ВКБ — предложили психологи Роберт Конечный и Милан Боухал в 1982 году. Эта классификация включает следующие типы реакции:
1. нормальный (реальная оценка объективного состояния);
2. пренебрежительный (недооценка тяжести заболевания);
3. отрицающий (игнорирование самого факта болезни);
4. нозофобный (понимает, что утрирует ситуацию, но преодолеть панику не может);
5. ипохондрический (погружение в болезнь);
6. нозофильный (своеобразная форма удовлетворения от того, что болезнь освобождает от ряда неприятных обязанностей);
7. утилитарный (стремление нажиться на заболевании — материально или морально).
С 1980 года в отечественной медицинской психологии успешно используется классификация типов отношения к болезни, разработанная коллективом врачей Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под руководством доктора медицинских наук Андрея Личко. Она включает 12 психотипов потенциальных больных и охватывает практически весь спектр возможных реакций на возникшее заболевание.
1. Гармоничный психотип (реалистичный, взвешенный).
2. Эргопатический (стенический). «Уход от болезни в работу».
3. Анозогнозический (эйфорический). «Отрицание болезни».
Нужно отметить, что первые три типа реакции считаются «рациональными», поскольку социальная адаптация у таких пациентов не нарушена и они могут самостоятельно справиться со своими психологическими проблемами.
4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Мнительный больной, «фантазер».
5. Ипохондрический. «Ой! Как болит!».
6. Неврастенический. «Оставьте меня! Мне плохо!».
7. Меланхолический (витально-тоскливый). «Жизнь кончена».
8. Апатический. «Мне все равно!».
9. Сенситивный. Мелочно-озабоченный.
10.Эгоцентрический (истероидный). «Мне все должны! Я — страдалец!».
11. Паранойяльный. «Кругом — враги!».
12. Дисфорический (агрессивный). Гневливо-мрачный молчун.
В 2001 году на основе этой классификации профессор Людвиг Вассерман и его коллеги из Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. Бехтерева разработали оригинальный психодиагностический тест, позволяющий лечащему врачу определить тип реагирования пациента на болезнь (с ним можно ознакомиться, например, на интернет-сайте журнала «Клиническая и медицинская психология» — www.medpsy.ru). Исследования личностных реакций пациентов, основанные на вышеприведенной классификации, после этого не раз предпринимались в отечественной медицинской психологии.
Например, в 2010 году в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Александрова был проведен скрининг, согласно данным которого рациональное отношение к болезни отмечалось лишь у 7 % пациентов и проявлялось в эргопатическом (уходе в работу) и анозогнозическом (отрицающем) типе. Патологическое же отношение выявлено у 93 % больных. Оно проявлялось в неврастенических, тревожных, ипохондрических, апатических реакциях, а также в мелочной озабоченности пациентов второстепенными обстоятельствами (сенситивный тип).
Такое соотношение характерно именно для тяжелых, чреватых летальным исходом заболеваний. В качестве противоположного примера можно упомянуть исследование психотипов больных геморроем, проведенное в 2012 году Валентиной Савчук, сотрудником Северо-Западного медицинского университета им. Мечникова. Выявлено, что наряду с тревожным (5 %), неврастеническим (4 %), апатическим (5 %) типами отношения к болезни распространены сенситивный (8 %), эгоцентрический (11 %), паранойяльный (10 %) и дисфорический типы (6 %), а позитивно на свое состояние и перспективы излечения смотрела почти половина больных.
Всё это лишь подтверждает интуитивно очевидную каждому врачу истину, что любое заболевание вовлекает пациента в зону психологического бедствия. Вполне закономерно, что чем тяжелее патология, тем чаще встречаются самые сложные типы реагирования: неврастенический и апатический. Патологии, не представляющие непосредственной опасности для жизни, нередко вызывают эгоцентрическую и паранойяльную реакцию.
В отечественной практике здравоохранения выделяются и другие типы «особых пациентов»: ветераны войны, бизнесмены, дети-инвалиды… Психологами проводятся тренинги, посвященные «особым пациентам», выпускаются специздания о работе с ними, например, журнал «Трудный пациент». Некоторые психологи и социологи предлагают внести в разряд «особых» и пациентов-врачей.
Типажи онкопациентов
Работая врачом-анестезиологом в онкологическом диспансере, я сталкиваюсь практически со всеми типажами пациентов. Разумеется, каждый из них требует индивидуального подхода. Ведь онкологические больные — особая категория пациентов, которые часто находятся под двойным грузом психологического прессинга: кроме факта болезни как таковой, над ними еще и довлеет «проклятие рака» — социального стереотипа неизлечимости и особой опасности онкологического заболевания.
Гармоничный психотип
Гармоничное отношение к заболеванию — факт едва ли не исключительной редкости. Один из наиболее ярких эпизодов: женщина, слегка за 50, замужем, взрослые дети и двое внуков; поставлен диагноз «рак молочной железы», проведена мастэктомия, химио- и лучевая терапии. Весь период лечения пациентка находилась в бодром настроении, верила в благополучный исход заболевания, аккуратно выполняла врачебные назначения. Она стала активным членом городской организации «Грация», объединяющей женщин, перенесших рак груди, и даже вывела ее деятельность на областной уровень. Сегодня она продолжает общественную жизнь, воспитывает внуков и радуется каждому дню.
Эргопатический психотип
Нечасто, быть может, в 1 случае из 10, отмечается эргопатический («уход в работу») тип отношения — ведь у большинства онкобольных, особенно получивших инвалидность, просто не остается места для работы. Мне запомнился пациент с раком желудка, пенсионер, более 30 лет проработавший преподавателем в музыкальной школе. В течение последних двух лет жизни, уже зная о тяжести своего заболевания, он возобновил репетиторскую деятельность и издал руководство по игре на гитаре. Этот пример наглядно подтверждает необходимость создания адаптационных программ, дающих возможность пациентам, склонным к эргопатическому типу реагирования, найти свою нишу: работа, общественная деятельность, хобби. В немалой степени социальной реабилитации может способствовать лечащий врач, направляя интересы пациента и возрождая в нем тягу к жизни.
В повести Владимира Солоухина «Приговор» описан эргопатический тип реакции пациента: «Работа всегда спасала меня… Главное, чтобы отыскалась в тебе зацепка за жизнь, чтобы чего‑нибудь тебе хотелось. Главное, чтобы было в тебе живое местечко, через которое ты бы ощутил себя живым человеком».