Обоснование общего обезболивания
Александрова Лариса Витальевна
Заведующий кафедрой:
доцент, к. м.н.
А. В.Матвеев
Преподаватель:
Куратор:
студент 508 группы
лечебного факультета
Сафиуллин Д.В.
Ижевск 2014
Паспортные данные
Александрова Лариса Витальевна
г. Ижевск, ул. Сабурова 27-38
менеджер
Возраст – 34 года
Вес – 60 кг.;
Рост – 180 см.;
Профессиональные вредности: гиподинамия, длительное пребывание в стоячем положении
Предоперационный диагноз:
Основное заболевание: САК кома I степени. Судорожный синдром.
Осложнения: –
Предполагаемое оперативное вмешательство:
Декомпрессивная двухсторонняя трепанация черепа
Жалобы больного
Не высказывает, доставлена бригадой скорой медицинской помощи, потеряла сознание, при транспортировке были судороги, в контакт не вступала, со слов родственников были жалобы на головную боль.
Развитие заболевания
Со слов мужа длительно жаловалась на головные боли.
Аллергологический анамнез без особенностей (со слов родственников)
Объективные данные
Общее состояние тяжелое. Сознание отсутствует, положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык сухой, налетом не покрыт. Во рту съемных протезов нет. При открытой ротовой полости видны мягкое небо, зев и язычок. Кровоточивости десен нет.
Конституция астеническая. Развитие подкожно-жировой клетчатки недостаточно. Опорно-двигательный аппарат без патологических изменений, подвижность в шейном отделе позвоночника удовлетворительная. Отеков на нижних конечностях нет.
Дыхательные движения обеих половин грудной клетки средние по величине, равномерные и симметричные. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Ритм дыхания правильный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижние границы легких в пределах нормы. Тоны сердца ясные, щумов нет, пульс 96 в минуту, удовлетворительного напряжения, наполнения, одинаковый на обеих руках. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. АД 120/80 мм. рт. ст.
Форма живота плоская, брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Живот мягкий, безболезненный, особенно в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются.
Данные лабораторных и функциональных методов исследования
Общий анализ крови от 14.09.2014:
Эритроциты – 4,4 * 1012/л;
Гемоглобин – 116 г/л;
Гематокрит – 0.40;
Лейкоциты – 9,8 * 109/л;
Тромбоциты – 189 *109/л;
СОЭ – 18 мин.;
Время свёртывания – 5 мин.
Биохимический анализ крови от: 30.09.2014
Билирубин прямой – 3,1мкмоль/л;
Билирубин непрямой – 9,3мкмоль/л;
АЛТ – 32 ед/л;
АСТ – 30,7 ед/л;
ПТИ – 92%;
Фибриноген – 4мг/л;
К – 3,8 ммоль/л;
Nа – 150,8 ммоль/л.
Анализ крови на сахар от: 29.09.2014
7.5 ммоль/л.
Общий анализ мочи от 30.10.2014:
Светло-желтая;
Белок – 0,06г/л;
Относительная плотность – 1015м/м.
Эпителий – 0-1-3 в поле зрения;
Лейкоциты – 2-3-2 в поле зрения;
Эритроциты (неизменённые) – единичные;
Рентгенологическое исследование грудной клетки
Заключение: Обнаружены признаки гипостаза в верхних отделах обоих легких. Признаки бронхита.
Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи
Заключение: кровоток магистральный. Снижение ЛСК по экстра- и интракраниальным сосудамс ассиметрией по СМА S<D
Спиральная компьютерная томография
Заключение: динамика отрицательная. САК с прорывом в цистерны и желудочки мозга. Внутренняя гидроцефалия. Отек головного мозга. Зоны ишемии в обоих полушариях большого мозга.
Степень операционного риска по МНОАР:
Оценка общего состояния больного: больной с умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием. Общее состояние средней степени тяжести (1 балл)
Оценка объема и характера операции: более сложные и длительные операции на внутренних органах (1 балл)
Оценка характера анестезии: стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных и намедикаментозных средств анестезии (1,5 балла)
Таким образом степень операционного риска – III значительная.
Предполагаемый вид общего обезболивания
Больному предполагается внутривенная анестезия с применением ИВЛ, с применением мышечных релаксантов.
Премедикация
Больная находится в бессознательном состоянии, не требует психоэмоциональной подготовки.Ад 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 92 в мин.
Премедикацию предполагается проводить по следующей схеме:
· Промедол 2% - 1 мл;
· Атропина сульфат 0,1% - 1мл;
· Димедрол 1% - 1 мл в 20 мл физиологического раствора.
Вводный наркоз
Цели и задачи вводного наркоза:
· выключение сознания;
· создание условий для интубации;
· потенцирование действия основного наркоза.
В качестве вводного наркоза предполагается использовать тиопентал-натрия, поскольку:
· действие более управляемое;
· оказывает эффективное успокаивающее действие при лабильном эмоционально-психическом состоянии, бреде;
· снижает АД и ЧСС;
· имеет противосудорожное действие.
Тиопентал-натрия 1% 8 мг/кг (60 Х 8 = 480мг) внутривенно.
Начало действия на игле, продолжительность 15-20 мин.
В качестве анестетика предполагается использовать фентанил. Фентанил является синтетическим анальгетиком, чистым агонистом опиатных мю-рецепторов. Действие его сильное, быстрое, но кратковременное. При в/в введении максимальный эффект наступает через 1-2 мин и продолжается 15-30 мин. Он обладает ваготропным действием (вызывая брадикардию), хорошим анальгетическим действием и имеет важное свойство – управляемость. Вводим фентанил в дозе 0,005 мг/кг (0,03 мг) в/в
Вводим деполяризующие миорелаксанты, в частности Дитиллин 2 мг/кг
(60 × 2 = 120 мг), внутривенно.
Действие проявляется через 40-50 секунд. У больной наблюдаются фибриллярные подергивания пальцев рук, затем ног. После этого предполагается расслабление мышцы диафрагмы, поэтому сразу же после появления фибрилляций пальцев ног производим интубацию трахеи трубкой разового использования. Переводим на ИВЛ кислородом, далее смесь закиси азота и кислорода в соотношении 2: 1; теперь подбираем параметры ИВЛ.
По Дарбиняну
МОВ = вес больного/10 + 1л (на гипервентиляцию)
МОВ = 60/10 + 1 = 7 л/мин
ДО = МОВ/частота дыхания = 7/18 = 0,38 л
По номограмме Герцога-Энгстрема
1. масса = 60 кг, рост = 180 см, по пересечению линий поверхность тела больного составляет 1,95 кв.м.
2. альвеолярная вентиляция (АВ) по пересечению линий составляет 4 л/мин;
3. подставляем найденые значения в формулу:
МОД необходимый = 1,10 × АВ + ф × (0,05 × у + 0,10), где: ф – частота дыхания в мин, у – площадь поверхности тела.
МОД необходимый = 1,10 × 4 + 18 × (0,05 × 1,95 + 0,10) = 7,955 л ≈ 8 л/мин
Следовательно необходимо 5 л/мин – N2O, 3 л/мин – О2
Основной наркоз
Препаратом выбора является кетамин. Внутривенное введение препарата позволяет избежать побочных эффектов при выведении из наркоза, таких как возбудимость и галлюцинации. Вводим кетамин в\в из расчета 2,7 мг\кг (т.е. 60*2,7=162 мг) в 1% растворе со скоростью 4-5 мг в секунду в течение 30-40 секунд. При необходимости продлить анестезию (при появлении признаков пробуждения), дополнительно внутривенно вводим кетамин из расчета 0.4 мг\кг (30 мг). Постоянно следим за артериальным давлением. При повышении а\д выше 150\90 вводим внутривенно магния сульфат 25% 10 мл.
Инфузионная терапия во время операции.
Во время операции внутривенно введено 1000 мл раствора Рингера.
500 мл физ раствора