Билет №7
Острый эндометрит при ВМК. ЖДА I ст. Угревая болезнь легкой степени.
Иванова Мария Васильевна
Доставлена бригадой СМП, возраст 35 лет. Рост 160 см. вес 60 кг. АД 110/70. Температура 38,2С. Аллергии нет
Диагноз направившего учреждения: о. эндометрит на фоне ВМК
Жалобы: на тянущие боли внизу живота, повышение температуры до 38,2 С, озноб, слабость, выделения с запахом
Анамнез заболевания: Со слов, 07.01.18 был выполнен хирургический аборт путем вакуум-аспирации содержимого полости матки. 08.01.18 пациентке была установлена ВМС “Мирена” с целью контрацепции. 16.01.18 отмечает повышение температуры до 37,5С. Самостоятельно ничего не принимала. Вечером 18.01.18 появились тянущие боли внизу живота, выделения с запахом из половых путей. Температура до 38С. Утром 19.01.18 пациентка обратилась в ж.к по месту жительства, откуда была направлена в стационар.
Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту
Перенесенные заболевания:отрицаеи
Аллерго.анамнез-не отягощен
Наследственность: не отягощена
Гемотрансфузии: отрицает
Перенес. операции: отрицает
Гинекологический анамнез:
менструация с 13 лет,установились сразу, по 5-6 через 28-30 дней., безболезненные, обильные, регулярные. Последняя менструация: ____________(07.01.18-хирургический аборт путем вакуум-аспирации содержимого полости матки)
Половая жизнь с 18 лет. Контрацепция: ППА. Разведена, 6 мес назад сменила полового партнера.
Родов 2 б/о (1995, 1997), абортов 4 – 1999г – о эндометрит, стац лечение, 2001г,2016 – б/о., 2018-январь.
Гинекологические заболевания – о эндометрит после аборта в 1999г (стац, лечение, выписку не предоставила),
Объективный осмотр: Общее состояниесредней степени тяжести.
Сознание ясное. Температура тела 38,o С. Телосложение правильное, умеренного питания.Нормостенический тип конституции. Кожные покровы бледной окраски, чистые, тургор нормальный. Молочные железы мягкие, безболезненныепри пальпации, ареолы и соски не изменены, выделения отсутствуют.Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин.
АД 110\70, PS 76 уд\мин. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено
Пищеварительная система: язык влажный, чистый.Живот обычной формы, мягкий при пальпации, умеренно болезненный в нижних отделах живота. Перитониальных симптомов нет. Стул регулярный, оформленный.
Гинекологический осмотр:
Наружные половые органы развиты и сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Большие половые губы прикрывают малые половые губы. Рубцов и деформаций не наблюдается. Слизистая входа во влагалище розовой окраски.
Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски, без видимых изменений, складчатость умеренная. Шейка матки цилиндрической формы, не гипертрофирована, не эрозированна. В наружном отверстии цквизуализиурются «усики» ВМС Мирена. Выделения из цервикального канала гноевидно-сукровичные.
Двуручно влагалищно абдоминальное исследвоание: влагалище рожавшей, средней емкости. шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластической консистенции.Тело матки в положение anteflexio, несколько крупнее нормы, мягковатой(тестоватой)консистенции, умерено болезненное при пальпации. Тракции за шейку матки чуствительные. Придатки с 2х сторонне увеличены, область пальпации безболезненная. Своды влагалища глубокие, свободные, безболезненные. Параметрии: свободные. Выделения: гноевично-сукровичные, умеренные.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Матка:положение антефлексио, размеры: длина тела матки _75__ мм, ширина _65_ мм, переднезадний размер _50__ мм контуры не ровные, эхоструктура миометрия: однородная, образования миометрия: нет. Эндометрий:толщина _6__ мм,в полости матки: ВМС
Правый яичник: размеры N. Левый яичник:N
Свободная жидкость в позадиматочном пространстве: нет
DS: Острый эндометрит на фоне ВМК
План лечения: учитывая данные анамнеза, пациентке на фоне острого эндометрита, показано удаление ВМС, антибактериальная, инфузионная терапия, клинико-лабораторное обследование(мазок на флору, бак посев из цервикального канала взяты).
Общий анализ крови
| Наименование | Результат | Норма |
| Лейкоциты | 4-9 тыс/мм3 | |
| Эритроциты | 3,5 | 3,7-4,7 х 10в12 |
| Гемоглобин | 120-160 г/л | |
| Гематокрит | 30-35 | |
| Тромбоциты | 180-320 тыс/мм3 | |
| СОЭ | 2-10 | |
| Лимфоциты | 19-37 | |
| Палочки | 1-6% | |
| Сегменты | 47-72 | |
| Базоф | 0-1 | |
| Моноц | 2-9 |
Группа крови – 2А, резус фактор+
Согласие на операцию получено
Протокол операции удаление ВМС:
Шейка матки выведена в зеркалах. В наружном зеве визуализируются усики ВМС. Путем потягивания за «усики» произведено удаление ВМС.
ОАМ, биохимия, кровь на ВИЧ, гепатиты, Сиф, коагулограмма, мазок на флору, бак посев – взяты, в работе
Назначения:
Sol. NatriciChloridi 0,9 % 400 в/вкап
SolMetrogili 100 в/вкап
Sol. Ceftriaxoni 1.0 в/в х 2р/д
Rp.:Tab."Sorbifer-durules"№ 50
D.S. по 1 т. 2р. утр. и веч. за 30 мин. до еды
Противопоказания ВМС:
Абсолютные: острые и подострые воспалительные заболевания
злокачественные заболевания
кровотечения
беременность
Относительные: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В АНАМНЕЗЕ
миомы, деформирующие полость, эндометриоз
Угри- хр.воспалительные заболевания сальных желез, возникающее в результате их закупорки и повышении выработки кожного сала.
Выделение сального секрета может усиливаться при повышении ур мужских половых гормонов(андрогенов). Андрогены синтезируются в коре надпочечников и в яичниках: Тестостерон и дигидротестостерон+ прогормоны: ДГЭпиАндростерон, ДГЭ сульфат, андростендион.
Необходимо: после удаления ВМС назначить КОК с антиандрогенным компонентом(Дроспиренон 3 мг): Низкомолекулярные, режим 21+7: Ярина, Мидиана(в их составе 30 мкг ЭЭ). Так же, как вариант, Модель Пьюр- сожержит 35 мкг ЭЭ+ ципротерон 2мг.
| Гестаген | Антиандрогенная активность | Название, схема |
| ципротерона ацетат Диеногест Дроспиренон Хлормадинона ацетат | + + + + + + + + + + | Диане-35 (35 ЭЭ+ 2мг ЦА) – сейчас не ПРИМЕНЯЮТ (много побочек) Жанин, Силует (30 мкг ЭЭ+ 2 мгДГ) схема– 21+7 Ярина, Медиана, Модель ПРО (30мкг ЭЭ+3мг ДРСП)- 21+7 Джес, Димиа (20 ЭЭ+3 ДРСП)- 24+4 Белара (30 мкг ЭЭ+ 2мг ХМА)- 21+7 |
Хамошиной всегда говорим КЛАЙРА – супер уникальный препарат J (содержит меняющ.дозу ЭВ- эстрадиола валерат+ меняющ.дозу ДГ)- схема 26+2
N2.
Менопаузальная гормональная терапия. Введение пациенток в постменопаузе(взято из клинического протокола)
N3.
АМК на фоне гиперплазии
– кровотечение из полости матки, не соответствующее параметрам нормальной регулярной менструации (более 7 дней, более 80 мл с интервалом менее 21 дня или более 45 дней.,.
Причины:стандартизированы в FIGO - классификации (PALM-COEIN).
Согласно данной классификации, основанной на этиологическом факторе, выделяют АМК:
– обусловленные патологией матки:
• дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения);
• связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки);
– не связанные с патологией матки:
• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное половое созревание);
• на фоне гормональной терапии (комбинированные оральные контрацептивы – КОК, прогестины, заместительная гормональная терапия); на фоне гемофилический заболеваний
- ановуляторные кровотечения: нарушение цирхорального ритма
– вследствие системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы;
– связанные с ятрогенными факторами: после резекции, электро-, термо- или крио- деструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов;
– невыясненной этиологии.
Гиперплазия эндометрия -неспецифическая пролиферация эндометриальных желез с различными изменениями фенотипических свойств клеток и увеличением железисто-стромального соотношения.
неактивная: простая и косплексная
атипическая: простая и комплексная
Факторы риска: раннее менархе, поздняя менопауза, ожипение, СПКЯ, бесплодие, СД 2 типа
приводит к избыточному влиянию эстрогенов(повышении активности фермента сульфатрансфкразы, снижение фермента сульфатазы и ароматазы=>повышение частоты мутаций гена подавления роста опухоли PTENБ, дефицит прогестерона.
В постменопаузе-4 мм, репродуктивный возраст на 5-7 сутки до 7-8 мм.
Гистероскопия