Функциональных расстройств и нарушений не наблюдается. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Зрение в норме (1.0). Слух, обоняние, осязание и вкус не нарушены.
STATUS LOCALIS
Левая нога: Кожные покровы обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофии мышц нет. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены. При пальпации вены эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.
Проба Троянова-Тренделенбурга: после опоржнения варикозно расширенных подкожных вен и пальцевого сдавления большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену больному предложено встать. После устранения сдавления происходит быстрое заполнение подкожной вены сверху вниз, что свидетельствует о недостаточности клапанов устья и ствола большой подкожной вены.
Проба Дельбе-Пертеса: в вертикальном положении больного в верхней трети бедра наложен жгут. Больной марширует 5 мин, подкожные вены опорожняются, что свидетельствует о проходимости глубоких вен.
Проба Штейниса: после опорожнения БПВ и наложения трех жгутов на верхнюю треть бедра, под и над коленным суставом и принятии больным вертикального положения происходит заполнение БПВ в области верхней трети голени, что свидетельствует о недостаточности клапанов коммуникантных вен в этой области.
Правая нога: Кожа нормального цвета, гиперпигментация в нижней трети голени. Волосяной покров развит нормально, отеков нет, атрофии мышц нет. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.
На медиальной поверхности бедра и голени имеется послеоперационная рана без признаков воспаления. Швы на ране состоятельны. Повязки сухие. Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. 1.11.2000 Операция Троянова Тренделенбурга справа.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. ЭКГ.
4. Биохимический анализ крови
5. Обзорная R-графия грудной клетки.
6. УЗ доплерография вен ниж. конечностей.
7. Реовазография сосудов ниж. конечностей.
8. Флеботонометрия.
9. Проба Вальсальвы.
10. Флебография.
11. Кровь на группу, Rh
12. Кровь на RW.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
1. Общий анализ крови от 17.10.2000.
Hb - 146 г/л
Эр.- 4,1*1012 /л
ЦП - 0,9
Л - 5*109 /л
СОЭ - 7 мм/ч
П-3, С-56, Лф-25, Мон-13.
2. Общий анализ мочи от 17.10.2000.
Цвет-солом.-желтый;
Реакция кислая
Уд. вес- 1026
Диастоза- 64 ед;
белок- отсутствует
Эпителиальные клетки плоские- 1-2 в п.з.
Лейкоциты -1-2 в п.з.
3. Биохимия крови
Общий белок- 75,9 г/л
Мочевина- 3,74 ммоль/л
Креатинин- 0,068 ммоль/л
Билирубин-14,4 ммоль/л
общий
Глюкоза -4,7 ммоль/л
Na- 140 мэкв/л
K -9,4 мэкв/л
4.RW - реакция отрицательна.
5.Группа крови - II(А), Rh+/
6.ЭКГ.
Ритм правильный, синусовый, ЧСС- 75 уд. в минуту. Патологий сердечной мышцы не выявлено.
7. УЗДГ н/ конечностей от 19.10.
Заключение: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. 1.11.2000. Операция Троянова-Тренделенбурга справа.
Диагноз варикозной болезни нижних конечностей поставлен на основании:
1) Жалоб на наличие расширенных поверхностных вен на нижних конечностях;
2) Анамнеза болезни: больным считает себя около 10 лет, когда появилось расширение вен нижних конечностей. Через полгода стал отмечать быструю утомляемость и чувство тяжести в ногах осле длительной ходьбы, стали появляться отеки стоп и голеней к вечеру.
В 1991 году больной обратился в больницу по месту жительства, где был обследован и предложена операция. От операции отказался. В амбулаторных условиях применял эластическое бинтование нижних конечностей, что облегчало состояние. Постепенно чувство тяжести в ногах и утомляемость усилилось, появилось чувство распирания в ногах;
3) Анамнеза жизни: работает транспортировщиком. Работа связана с длительным стоянием и ходьбой, подъемом и переносом тяжестей. Мать больного страдала варикозной болезнью нижних конечностей;
4) Объективного исследования: кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена. Положительны пробы Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейниса. Маршевая проба Дельбе-Петерса отрицательна.
На медиальной поверхности бедра и голени имеется послеоперационная рана без признаков воспаления.
5) На основании данных УЗДГ вен н/конечностей: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.
2. Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами поставлена на основании:
1) Жалоб на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, т.е. в покое, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру, на наличие варикозно расширенных вен левой ноги;
2) На основании данных объективного исследования (status localis): кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует.
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
1. Режим - общий;
2. Диета №15;
3. Эластическое бинтование;
4. УВЧ - на область правой голени;
5. ЛФК;
6. Лекарственная терапия:
Rp.: “Venorutonum” №20
D.S.: по 2 капсулы в сутки.
Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml
D.t.d. №10 in ampull.
S.: 3 раза в день, в/м
Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40
D.S.: по 1 таб. 3раза/день.