| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Жавлонов Исломбек Рахимжонович | |||||||
| (фамилия, имя, отчество | ||||||||
| JAVLONOV ISLOMBEK | ||||||||
| пишутся буквами русского (кириллического)и латинского алфавитов | ||||||||
| урожденный Жавлонов Исломбек Рахимжоновичпо свидетельству о рождении | ||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае | ||||||||
| фамилию, имя, отчество-не менял | ||||||||
| изменения фамилии, имени, отчества, указать прежние фамилии, имена,отчества, причину и дату изменений)3 | ||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 02.09.1990 года, город Маргилан, Ферганская область, | |||||||
| Узбекская ССР | ||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели | ||||||||
| прежде) | Узбекистан- по проживанию, до 1991 года состоял в гражданстве СССР, | |||||||
| (где, когда и на каком основании | ||||||||
| прекращено в связи с распадом СССР | ||||||||
| приобретено, утрачено) | ||||||||
| 4. Пол | мужской | |||||||
| (мужской, женский) | ||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт,выдан ОВД города Маргилана | |||||||
| Ферганской области/ государственны | м центром персонализации | |||||||
| дата выдачи 03.11.2015, действителен до 02.11.2025 | ||||||||
| кем и когда выдан) | ||||||||
| 6. Национальность | узбек | |||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||
| 7. Вероисповедание | не желаю указывать | |||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | 115583, Россия, город Москва, Елецкая улица, дом | |||||||
| 9. | ||||||||
| не родился, не состоял | ||||||||
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | ||||||||
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации | ||||
| не имею | ||||
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), | ||||
| дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность) | ||||
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия | ||||
| добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих | ||||
| за рубежом (членом семьи участникаГосударственной программы) | ||||
| не являюсь | ||||
| (если да, то указывается номер | ||||
| свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | ||||
| 12. Информация о документе, о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии | ||||
| направление подготовки | среднее специальное, окончил Ферганский транспортный колледж | |||
| в 2009 году, диплом К № 1339896 выдан 19 июня 2009 года, | ||||
| .(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную | ||||
| по специальности «ремонт и обслуживание автотранспорта» | ||||
| деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | ||||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | не имею | |||
| (номер диплома, дата и место выдачи) | ||||
| 14. Семейное положение | холост | |||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | ||||
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | ||||
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| сын | Жавлонов Амир Исломбекович | 09.10.2016 года Россия, город Москва | Россия | Россия, город Москва, улица Елецкая | Не организован |
| См. | Приложение 1. |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющихобразовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 07.2012 | 08.2016 | полировщик, ООО «Лидер Кар» по трудовому договору | Россия, город Москва, Каширское шоссе, дом 61 корпус 3 |
| 09.2016 | по настоящее время | Не учусь, не работаю. патент 77№16021932 выдан14.07.2016 года отделом внешней трудовой миграции УФМС по городу Москве | Постоянно: Узбекистан, Ферган ская область, город Маргилан, улица Чолкувар, дом 5 Миграционный учет:Россия, Москва, улица Елецкая, дом |
| 17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | ИНН 7751088589, |
| свидетельство не получал | |
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,его выдавшего) |
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | |||
| по специальности автомеханик, полировщик | |||
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | |||
| Федерации | заработная плата по месту работы | ||
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или | |||
| особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | не имею | ||
| (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания,дату отбытия наказания) | |||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | 115583, Россия, город Москва, улица Елецкая, | ||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: |
| Нотариально заверенный перевод паспорта; копия миграционной карты, копия уведомления |
| о постановке на миграционный учет; заключение врача психиатра-нарколога; сертификат об |
| отсутствии ВИЧ-инфекции; медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний; |
| нотариально заверенная копия сертификата о владении русским языком, знании истории России |
| и основ законодательства Российской Федерации; квитанция об оплате госпошлины; копия |
трудового патента и квитанций об оплате; копия свидетельства о рождении ребенка с печатью о гражданстве.
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации». |
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | |
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |
| УВМ ГУ МВД России по городу Москве | |
| (наименование территориального органа ФМС России) | |
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительством Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 «О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу Российской Федерации». | |
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) |
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получение разрешения на временное проживание, согласен. |
«___» ____________ 20___ г. ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению «____» _____________ 20____г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_____________________________________________________ ______________________
(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
должностного лица, принявшего
документы)
-------------------------------
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа МВД России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.